Fisiología de la inflamación. La rehabilitación durante el proceso inflamatorio

El objetivo de este trabajo es proporcionar información sobre el proceso inflamatorio en pequeños animales y cómo la rehabilitación ayuda a conseguir que el tejido cicatricial sea lo más funcional posible tras la lesión.

A través de estas líneas se hablará acerca de los agentes que producen la inflamación, las fases por las que se somete un proceso inflamatorio, sus principales signos y beneficios del tratamiento de la inflamación en un plan de rehabilitación.

Se puede definir la inflamación como un proceso complejo e inespecífico en el que ocurren modificaciones locales y coordinadas de los vasos sanguíneos y del tejido conectivo. Esta se relaciona con la reparación y cicatrización de los tejidos dañados.

Sabiendo esto, se puede afirmar que la inflamación es un mecanismo de defensa que se produce de manera natural en el cuerpo del animal después de traumatismos, estrés, infecciones, daños de carácter químico o sobreesfuerzo. Sin embargo, si esta inflamación se mantiene en el tiempo o se produce de forma inapropiada, puede generar un problema crónico.

El tratamiento del dolor y la inflamación pretende facilitar el movimiento y mejorar la coordinación de los músculos y las articulaciones. Los antiinflamatorios no solo actúan contra la causa, sino también contra los síntomas, disminuyendo los principales de la inflamación. Por eso, solo se indica su uso prolongado cuando la causa del proceso inflamatorio ya no se puede corregir, sea incontrolable o sus síntomas (sobre todo el dolor) causan problemas al animal y haya pasado a una fase crónica donde ya no se puede tratar la causa.

El tratamiento no farmacológico (rehabilitación) incluye el ejercicio terapéutico, el calor, la estimulación eléctrica, el masaje y como técnica novedosa en pequeños animales, la acupuntura.

Estos tratamientos se utilizan para muchos trastornos de los músculos, los tendones y los ligamentos. El principal objetivo de la rehabilitación ante un problema inflamatorio es conseguir que el tejido cicatricial sea lo más funcional posible y prevenir las adherencias.

La inflamación tiene diversas causas, pudiendo ser causado por agentes de distinta naturaleza.

Se podría decir que los principales agentes que producen la inflamación en pequeños animales son:

• Seres vivos: parásitos, hongos, bacterias.
• Factores físicos: traumatismos, temperaturas extremas.
• Factores químicos: ácidos, álcalis, toxinas.
• Tejidos necróticos: el animal no reconoce ese tejido como propio.
• Alérgenos.
• Fatiga o sobreesfuerzo, estrés, etc.

Cuando se presenta una agresión, el sistema inmune del animal pone en marcha una serie de procesos necesarios para detectar, aislar y eliminar ese agente dañino. Posteriormente, se inician mecanismos de recuperación del tejido dañado.

Estos procesos dan lugar a la característica tétrada de Celso: calor, rubor, tumor y dolor.

• Calor: se produce un aumento de la temperatura en la zona inflamada, consecuencia de la base de dilatación y el aumento en el consumo de oxígeno en dicha zona.
• Rubor: es el enrojecimiento de la zona debido al aumento de presión gracias a la vasodilatación.
• Tumefacción o tumor: por el aumento del líquido intersticial que da lugar al edema.
• Dolor: sustancias liberadas durante el proceso de la inflamación, como las prostaglandinas, irritan las terminaciones nerviosas, estimulando los nociceptores. Además, el dolor puede deberse a la presión en la región inflamada.
• Pérdida de función: es lógico pensar que, el dolor y la tumefacción llevan a una pérdida de función.

Cuando se está ante un proceso inflamatorio éste se puede dividir en cinco grandes fases las cuales se van a explicar a continuación:

Liberación de mediadores. Sustancias químicas liberadas o sintetizadas bajo la actuación de determinados estímulos.

En la primera fase de la inflamación, una vez producido el daño tisular, ocurre una vasoconstricción, seguida de vasodilatación pasados unos segundos, gracias a la liberación de histamina y ácido nítrico. Dicha base de dilatación provoca mayor flujo de sangre a la zona o hiperemia durante 24 - 72 horas.

Efecto de los mediadores. Producen alteraciones vasculares y efectos quimiotácticos que favorecen la llegada de moléculas y células inmunes al foco inflamatorio.

Al aumentar la permeabilidad de los vasos, favorecida por la liberación de otros mediadores químicos, además de la histamina, como son prostaglandinas, serotonina y bradiquinina, se genera exudado inflamatorio al tejido extravascular, dando lugar al edema. También sale al espacio intercelular junto con otros componentes del plasma, una proteína en el fibrinógeno, aumentando el edema. Dicho fibrinógeno formará un coágulo de fibrina.

Llegada de moléculas, procedentes de las zonas circundantes al foco.

Al foco inflamatorio acudirán leucocitos, macrófagos, neutrófilos y monocitos.

Los leucocitos son los encargados de fagocitar y eliminar los patógenos y restos celulares, pero también atraen más sangre a la zona, favoreciendo así la curación al evitar la necrosis.

Regulación del proceso inflamatorio. Integra mecanismos inhibidores que tienden a finalizar o equilibrar el proceso.

Después de esas 72 horas, comienza la proliferación, durante la cual se formarán coágulos de fibrina que luego serán sustituidos por colágeno, formándose así la cicatriz. Una semana después de la lesión, se formarán vasos nuevos.

Reparación. Fenómenos que determinan la reparación total o parcial de los tejidos dañados.

Por último, se produce la remodelación, que en el caso de los tejidos blandos dura un mínimo de 2 meses y un máximo de 6 meses, pero que en tejidos duros puede llevar hasta 2 años. Es importante en esta fase evitar la formación de adherencias, ya que pueden dar lugar a un nuevo proceso inflamatorio, al formarse un tejido más frágil.

Se pueden definir los mediadores químicos de la inflamación como sustancias químicas que el sistema inmune del animal libera tras la lesión. Estos mediadores son los responsables de coordinar y provocar todos los cambios a nivel vascular y celular. Una vez realizan su función se inactivan en el foco o se eliminan a través de la sangre.

La inflamación según su aparición se podría clasifican en dos tipos:

• Inflamación aguda: se está ante un proceso inflamatorio agudo cuando su duración es corta y la inflamación aparece inmediatamente después de la agresión. Este tipo de inflamación suele ser exudativa.
• Inflamación crónica: proceso inflamatorio crónico con una duración mayor a 72 horas. En este proceso aparecen elementos inflamatorios y suele ser proliferativa.

En un proceso inflamatorio agudo predominan los neutrófilos polimorfonucleares. Cuenta con vasodilatación arterial lo que produce la disminución de la velocidad de la sangre (estasis circulatoria) con acumulación leucocitaria en la periferia de los vasos que se conoce como marginación leucocitaria. También se producen cambios en la permeabilidad vascular (que afecta a la microcirculación).

Evolución de la inflamación aguda

Dentro de la inflamación aguda hay dos tipos de evolución:

• Cuando su duración es corta, da lugar a la resolución y recuperación de la función normal.
• Cuando ésta es severa y presenta daños tisulares, se produce la reparación y remodelación del tejido lesionado.

Reparación o proliferación: esta puede ser severa o con daños tisulares.

La reparación o proliferación dura de 4 a 7 días, aunque se pueden dar casos en los que incluso puede llegar a superar los 15 días.

Durante este proceso se produce la formación de coágulos de fibrina, la eliminación de restos celulares por macrófagos y la formación del tejido cicatricial (sustitución de fibrina por colágeno), lo que da lugar a la neovascularización.

Remodelación: esta fase podría definirse como la fase de la curación o cicatrización, en la cual el colágeno repara la herida.

Los tiempos de reparación varían según el tipo de tejido. Cuando se produce la reparación de un tejido blando, ésta puede durar entre 2 y 6 meses, en cambio, cuando la reparación es de un tejido duro esta fase puede alcanzar hasta dos años.

Si la fase de remodelación tiene una duración prolongada puede ser un proceso inflamatorio crónico.

Un proceso inflamatorio crónico se caracteriza por tener una duración larga con un infiltrado celular rico en linfocitos y macrófagos, lo que da lugar a la destrucción tisular con intentos de reparación. En este proceso se produce la migración de los monocitos a los tejidos afectados dando lugar a la activación celular de los macrófagos.

El objetivo principal de aplicar las distintas técnicas de rehabilitación cuando se da un proceso inflamatorio es conseguir que el tejido cicatricial sea lo más funcional posible. Para ello se debe considerar que, a menor cantidad de tejido cicatricial, habrá un mejor pronóstico.

Lo primero a realizar es una valoración funcional, y una vez marcados los objetivos se elabora un plan de rehabilitación. La pauta a seguir en rehabilitación dependerá del tiempo transcurrido desde la aparición del proceso inflamatorio.

En las primeras 72 horas aparecen los signos de inflamación (hiperemia y edema). Dentro de este periodo se pueden iniciar terapias físicas con el paciente como pueden ser la aplicación de frio, compresión, realización de masajes de drenaje o en algunos casos la inmovilización de la zona lesionada.

Es importante al inicio del tratamiento, establecer unos objetivos realistas y explicarlos de forma clara al tutor.

A continuación, se realizará una breve explicación acerca de las técnicas de rehabilitación que podrían usarse en una sesión de rehabilitación transcurridas 72 horas tras la aparición de la inflamación, las cuales ayudarán a aliviar los síntomas de la inflamación reduciendo el dolor, hinchazón y posibles complicaciones secundarias.

Crioterapia: se usa durante la fase aguda de la inflamación y ayuda a mitigar los efectos y secuelas de una lesión tisular.

Durante la fase aguda de la inflamación, debido a la liberación histamina y bradiquinina, se produce un aumento de la permeabilidad vascular. Además, estos mediadores químicos cursan con vasodilatación e incremento del riego sanguíneo en la zona.

Los primeros efectos fisiológicos que se producen con la aplicación del frío son, una vasoconstricción, lo que da lugar a un menor riego sanguíneo a la zona ya comentado antes, reducción del metabolismo celular y de la permeabilidad, disminución de la velocidad de conducción de los nervios sensores y motores, produciendo analgesia; y también reducción del edema postraumático, los espasmos musculares y la espasticidad muscular antes del ejercicio.

La combinación de frío y ejercicio es eficaz en el tratamiento de la disfunción musculoesquelética aguda, a no ser que existan restricciones en la flexibilidad. Al combinarlos, permite realizar un ejercicio relativamente libre de dolor.

Existen diversos métodos de crioterapia: geles fríos, baños, criomasaje, espray, etc. Una vez que se apliquen estos métodos, se ha de tener especial cuidado de que no produzcan daños.

Para ello, se ha de observar la piel del animal después de la crioterapia, la piel ha de estar roja, pero si se observa que la piel de nuestra paciente esta pálida, puede ser que se haya causado un daño tisular.

Durante la crioterapia, las sensaciones normales incluyen, inicialmente una sensación de frío, seguido de calor, picor y dolor. Dado que el animal no puede contarnos estas sensaciones, se ha de observar el comportamiento del animal cada pocos minutos. La duración del tratamiento ha de ser de 15 a 25 minutos, y se ha de observar la piel a partir de los primeros 5-10 minutos.

Aunque la aplicación del frío es inocua, hay que tener en cuenta que pueden existir pacientes para los que el uso de esta terapia esté contraindicado. Se desaconseja el empleo de crioterapia en animales con compromiso vascular local o generalizado, en aquellos que tengan disminuida la capacidad de termoregulación, sobre heridas abiertas, en zonas con poca sensibilidad, así como en pacientes demasiado jóvenes o demasiado mayores.

Masoterapia: el masaje es la manipulación de los tejidos blandos del cuerpo. Esta técnica debe estar dirigida a conseguir un propósito especifico y debe estar orientado a conseguir cambios físicos y psicológicos.

Cuando se realiza un masaje, se debe trabajar con el paciente completo o con un área completa. Si el paciente está diagnosticado de alguna lesión, el masaje local ha de ser parte de tratamiento base, pero lo ideal es un masaje general, ya que cuando existe una lesión en un área concreta del cuerpo, surgen cambios compensatorios en otras áreas.

El masaje debe ser complementado con otras terapias físicas y tratamientos farmacológicos, ya que de esta forma la recuperación será más efectiva.

A la hora de realizar el masaje, se colocará al animal tumbado en decúbito lateral. Es importante que tanto el paciente como la persona que va a realizar el masaje se encuentren confortables. Lo ideal es realizar el masaje de forma ordenada, seguir una rutina, comenzando por la cabeza, extremidades anteriores, tronco, y miembro pelviano. Si se realiza el masaje de forma ordenada es más difícil que se pase una zona del cuerpo sin tratar.

Stroking: es la mejor técnica a la hora de comenzar el masaje. Se ha de utilizar toda la mano, nunca ha de perderse el contacto entre las manos y el paciente. Los movimientos han de realizarse de forma lenta y superficial. Con esta técnica se consigue un efecto relajante sobre el paciente, lo que produce el calentamiento de la zona dando lugar a una vasodilatación y mejora de la circulación linfática.

Effleurange: normalmente este tipo de masaje ha de realizarse al principio y al final de cada sesión de masoterapia, aunque a veces también puede utilizarse entre dos técnicas. Para la realización de este masaje se ha de comenzar desde la región distal de las extremidades y continuar hacia la zona proximal, ha de ejercerse presión media. Esta técnica de masaje ayuda a movilizar las toxinas hacia los nódulos linfáticos y ayuda al drenaje.

Amasamiento: consiste en una técnica de masaje profundo. Se conoce como amasamiento debido a que el movimiento que ha de realizar con las manos es similar al de estar amasando pan. Se ha de aplicar en la misma dirección de las fibras musculares y de manera perpendicular a estas. Para ello se ha de presionar y soltar gradualmente. Esta técnica ayuda a eliminar productos de desecho, estimula la presión sanguínea, restaura la movilidad de los tejidos, incrementa la flexibilidad del tejido conectivo y relaja la musculatura.

Percusión o clapping: consiste en dar golpes suaves con el canto de la mano o con la mano hueca. Esta técnica se puede usar para relajar el tono muscular. Se emplea también para ayudar a eliminar secreciones si se utiliza sobre el tórax.

Fricción transversa: se trata de una técnica dolorosa, por lo que se ha de alternar con masajes más suaves. Para la realización de esta técnica se han de colocar los dedos en sentido perpendicular a las fibras frotando enérgicamente. Esta técnica se usa para eliminar y reducir adherencias que se forman como consecuencia de una cicatriz.

Fricción longitudinal: para la realización de este masaje se han de colocar los dedos en el sentido de las fibras musculares. Esta técnica ayuda a elongar y estirar las fibras musculares y además permite localizar los llamados puntos trigger, los cuales podrían definirse como un punto doloroso localizado en el musculo.

Presión circular: esta técnica se ha de utilizar para deshacer las pequeñas áreas de tensión muscular o puntos tiggeer. Consiste en aplicar presión firme que ha de ir aumentando de forma gradual con las puntas de los dedos; presionando durante 20 segundos y soltando durante 10 segundos, antes de volver a presionar. También es considerada una técnica bastante dolorosa (Figura 1).

Inmovilización: existen muchos tipos de vendajes multifuncionales. Los más usados en la práctica son:

Vendaje Robert Jones: es sin duda el vendaje más usado. Este tipo de vendaje es muy útil para conseguir una inmovilización distal del codo o la rodilla. Suele emplearse en casos de inmovilización a corto plazo.

• Colocar una compresa antiadherente sobre la herida o incisión en caso de existir y se mantiene en su lugar con un apósito acolchado.
• Aplicar a continuación una capa de algodón espesa y se fija y comprime con una venda elástica.
• Este último paso se repite tres veces, aunque se puede repetir cuantas veces sea necesario en función del grado de solidez y compresión que se busque. Las capas se colocan de manera elegante pero firme, extendiéndose 15 centímetros por encima y debajo de la articulación y debe tener aproximadamente 5 centímetros de espesor.
• Aplicar una venda autoadherente para reforzar el vendaje y acabarlo.

Los vendajes de Robert Jones, y sus modificaciones, son el mejor vendaje temporal para las fracturas que cursan con edema y/o riesgo de síndrome compartimental de extremidades, ya que proporciona una presión uniforme que disminuye el edema.

Aunque es un vendaje voluminoso es efectivo para reducir y evitar el edema producido por un traumatismo o un procedimiento quirúrgico. Por otra parte, tiende a evitar traumatismos causados por el desplazamiento de fragmentos óseos contra los tejidos blandos.

Un inconveniente a este vendaje es que, debido, a su gran cantidad de algodón con el que se forma tiende a absorber mucha agua; si esté se llega a mojar permanecerá húmedo pudiendo causar piodermas o infecciones de las heridas quirúrgicas que este cubriendo.

Vendaje o férula de espica: este vendaje está indicado para el miembro anterior, principalmente en la zona dorsal (hombro, húmero y codo).

Cabestrillo de Velpeau: sirve para inmovilizar la región del hombro.

Cabestrillo de Ehmen: este tipo de vendaje está indicado para inmovilizar y estabilizar la articulación de la cadera, o para evitar el apoyo de la extremidad posterior.

Férula corta para extremidad posterior: se usa cuando se precisa inmovilizar el tarso o metatarso.

Vendaje de tórax y abdomen.

En este periodo se realiza la movilización en tejidos estables, pero nunca sobre tendones ni fracturas. Se debe poner especial cuidado, ya que la inmovilización puede producir adherencias por lo que ha de ser una movilización controlada. A estos ejercicios de movilidad pasiva se añadirán las técnicas mencionadas anteriormente como son la masoterapia y la crioterapia.

Para la realización de la movilización de la zona lesionada se utilizará la cinesiterapia, que consiste en el tratamiento mediante el movimiento, empleando distintos ejercicios terapéuticos.

Dentro de esta disciplina en una sesión de rehabilitación transcurridos de 3 a 15 días desde la aparición de la inflamación se utilizarán ejercicios pasivos, los cuales consisten en la movilización pasiva de cada una de las articulaciones, movimientos en bicicleta, estimulación del movimiento flexor y estiramientos.

Los principales beneficios de la movilización de la zona lesionada son: recuperación de la función, prevenir las adherencias, eliminar exudados y reducir el dolor.

En esta fase se produce la remodelación del tejido por lo que se recomienda comenzar con otra técnica de cinesiterapia que consiste en la movilización con cargas. Otro de los objetivos en esta etapa será el de romper las adherencias. Para ello podrían utilizar prácticamente todas las técnicas de rehabilitación.

Continuando con la cinesiterapia a los ejercicios de movilidad pasiva vistos anteriormente en este artículo, se añadirán las siguientes técnicas de cinesiterapia:

Ejercicios activos asistidos: cuadrupestación asistida, cargas de peso y balanceos, empleo de balones y cacahuetes terapéuticos, uso de tablas de equilibrio.

Ejercicios activos: paseos lentos controlados con correa, caminar por cinta rodante, subir y bajar escaleras o rampas, sentadillas, carretilla, postura de rezo, trote, cavalleti, serpentinas.

Una vez llegados a este punto y teniendo en cuenta que en esta etapa de recuperación del paciente se podrán utilizar prácticamente todas las técnicas de rehabilitación, se procederá a explicar brevemente el resto de las técnicas que se podrían incluir en el plan de tratamiento.

Electroterapia: consiste en la aplicación de energía electromagnética al organismo, con el fin de producir sobre él reacciones biológicas y fisiológicas. Dichas reacciones serán aprovechadas para mejorar los tejidos cuando se encuentran sometidos a enfermedad o alteraciones metabólicas de las células que los componen.

Tens: estas siglas denominan a la técnica de estimulación nerviosa transcutánea (sensitiva y motora) para el dolor. Es un pequeño aparato generador de pulsos eléctricos destinado a conseguir analgesia y relajación muscular.

Ems: estas siglas denominan a la técnica de estimulación eléctrica muscular. Este aparato aumenta el tono muscular y fortalece la musculatura del paciente.

Ultrasonidos: para restablecer la función normal, se usan diversas modalidades terapéuticas, entre las que se encuentran las técnicas que emplean el calor. Las técnicas de calor superficial tienen una capacidad de penetración de aproximadamente 1 cm. Las técnicas de calor profundo, como es el caso del ultrasonido, pueden penetrar hasta 3 cm o más.

Los ultrasonidos se utilizan como tratamiento efectivo para la rehabilitación de lesiones musculoesqueléticas, como disminución del dolor, contracturas o espasmos musculares. Consiste en el uso de ondas sonoras a frecuencias superiores al rango de la audición humana.

El ultrasonido tiene efectos tanto térmicos como no térmicos. Entre los efectos térmicos se obtendrá un aumento en la temperatura de los tejidos, aumento del metabolismo local y aumento de la circulación de la zona.

En cuanto a los efectos no térmicos, se obtendrá un aumento de la permeabilidad de la membrana, favoreciendo la cicatrización y la síntesis de proteínas.

Laserterapia: el láser es una luz amplificada por emisión estimulada de radiación. La técnica de laserterapia consiste en aplicar determinada energía laser sobre los tejidos, con dicha energía se conseguirá la estimulación de los tejidos, lo que producirá cambios en los mismos.

Con la utilización de esta técnica se pueden conseguir los siguientes efectos biológicos:

• Aumento de la actividad vascular.
• Favorece el metabolismo.
• Acelera los mecanismos de reparación tisular y el crecimiento celular.
• Reduce la inflamación y el edema.
• Produce analgesia: debido a una menor inflamación, disminuye el edema y por tanto hay menos dolor.
• Ayuda a la regeneración nerviosa lo que ayuda a recuperar la función.
• Puntos tigger y acupuntor: alivio del dolor musculoesquelético (Figura 2).

Magnetoterapia: podría definirse la magnetoterapia como el uso de los campos magnéticos para el tratamiento de patologías que requieran una alta estimulación del metabolismo.

La magnetoterapia es un método físico seguro en el tratamiento de múltiples enfermedades, orgánicas y sistémicas.

Como efectos terapéuticos cabe destacar: efecto antinflamatorio, efecto regenerador de tejidos, efecto analgésico y efecto vasodilatador.

Hidroterapia: la terapia acuática es un método de tratamiento utilizado en rehabilitación veterinaria el cual se basa en las propiedades del agua: densidad, relativa, flotabilidad, viscosidad, resistencia, presión hidrostática y tensión superficial, como principal herramienta terapéutica (Figura 3).

Existen muchos beneficios de la hidroterapia. El ejercicio dentro del agua sirve para:

• Fortalecer la musculatura.
• Mejorar la resistencia muscular.
• Mejorar la resistencia cardiovascular.
• Aumenta el rango de movimiento (ROM).
• Proporciona mayor agilidad.
• Disminuye el dolor.
• Proporciona sensación de bienestar al paciente.

A la hora de realizar un plan de tratamiento se debe realizar de manera individual concentrándose principalmente en las necesidades de cada paciente, así como, en su lesión. Nunca se ha de evaluar de manera global al paciente.

Para evaluar al paciente no solo hay que tener en cuenta el estado de su lesión, si no también hay que centrarse en su carácter. Por ello el plan de rehabilitación debe adaptarse y personalizarse. Escogiendo las técnicas que mejor se adapten al carácter y a la mejoría de la lesión.

Como se ha visto a lo largo del artículo, el proceso la inflamación es un proceso complejo e inespecífico. Tras la inflamación, un plan de rehabilitación bien diseñado acelerará la recuperación, y podrá prevenir una discapacidad permanente, lo que ayudará a prevenir la aparición de una nueva lesión.

Los objetivos principales de un plan de rehabilitación tras un proceso inflamatorio son los siguientes:

• Controlar el dolor y reducir la inflamación.
• Mejorar los signos clínicos relacionados con la funcionalidad.
• Prevenir o minimizar la atrofia muscular, alteración en cartílagos, huesos, tendones y ligamentos.
• Mejorar el estado físico general.

La rehabilitación orientada a la inflamación incluye modalidades térmicas o eléctricas, ejercicios específicos, estiramientos y una reintroducción gradual a actividades físicas (Figura 4).

Está indicada para todos aquellos pacientes con una limitación funcional y/o una discapacidad, ya sea temporal o permanente e independientemente de la raza edad o especie del animal.

1. Gemma del Pueyo Montesinos. (2011). Fisioterapia y rehabilitación veterinaria.
2. Steidl, Rócket (Ed.) (2011) Guía práctica de la asistencia en la clínica de pequeños animales.
3. Cunningham, J. G., Klein, B. G. (2013). Fisiología Veterinaria Quinta edición.
4. Piermattei, D. L., FLO, G. L., Brinker, W. O. (1999). Manual de ortopedia y reparación de fracturas en pequeños animales.
5. Rodríguez Martín, J.M. Electroterapia en Fisioterapia. Ed. Médica Panamericana.
6. Minguell Martín, F. 2014. Manual de Fisioterapia en Pequeños animales, Multimédica Ediciones Veterinarias, Barcelona.