El triage: un proceso vital

Las tareas a las que se enfrenta el ATV de urgencias y cuidados intensivos son muy variadas, sin embargo, una de sus labores principales es la atención y recepción de pacientes en estado crítico. Este procedimiento requiere de destreza en la evaluación primaria del animal, además de la habilidad para tomar decisiones en el momento preciso.

La primera toma de contacto con el paciente se denomina triage, el cual se desarrolla desde que el cliente contacta con el servicio (bien de manera presencial o bien de manera telefónica), hasta la valoración por el veterinario.

El objetivo del artículo es acercar al lector a este primer paso del trabajo de un servicio de urgencias. Todo el personal debería de estar cualificado para reconocer una situación de urgencia, ayudar, saber actuar de manera correcta, con determinación y fluidez. Para que ello sea posible, se utilizará el triage.

El término “triage” está recogido en el DLE (2021) como, acción y efecto de triar, significando a su vez el verbo triar escoger, separar, entresacar. Así pues, aplicándolo a la medicina se refiere a; la clasificación delospacientessegúneltipoygravedaddesudolenciaolesión,paraestablecerelordenyellugar enquedebenseratendidos.

Este término fue tomado del francés, del verbo trier (más el sufijo de acción - age) que significa "ordenar" o "clasificar algo.

Se considera que el médico de la guardia real napoleónica, Baron Dominique- Jean Larrey, fue el primero en utilizar este término en torno al año 1792, pues durante las guerras napoleónicas fue muy necesaria la clasificación de los heridos según su gravedad, sobre todo, debido a la gran demanda de atención hospitalaria o de auxilio médico, la cual era superior a los recursos de los que se disponían.

La práctica del triage en veterinaria no está tan estandarizada como en medicina humana, por lo que es de vital importancia dar luz a este tipo de praxis y proporcionar al personal de urgencias una base sólida sobre la que fundamentar sus criterios de selección.

Muchas veces el primer contacto que se tiene con el propietario/a que requiere ayuda veterinaria para su mascota es por vía telefónica.

En estos casos el triage puede dificultarse, ya que no se tiene delante al paciente para poder determinar la gravedad del mismo. Sin embargo, existen una serie de herramientas que permiten enfrentarse a este primer contacto no visual con el animal y poder así determinar si precisa de una atención urgente e inmediata. También sería necesario determinar si el paciente puede requerir algún tipo de tratamiento especial, p. ej., cirugía, para organizar al personal clínico especializado y el material adecuado para ello.

Los propietarios, a veces, pueden parecer muy angustiados al teléfono cuando se enfrentan al problema de su animal de compañía. El personal auxiliar responsable, deberá dar seguridad, apoyo y las recomendaciones oportunas para que el proceso sea lo menos dificultoso para el propietario y pueda seguir así las recomendaciones con la mayor calma posible. Se habla pues, de ofrecer una buena orientación, para disminuir así el grado de estrés y procurar su seguridad y la de su propia mascota.

Por tanto, se podría decir que, en primera instancia, habría que tener en cuenta lo siguiente:

En todo caso es muy importante no dar un diagnóstico telefónico, a pesar de que en ocasiones el cuadro clínico descrito parezca evidente. El objetivo debe ser determinar el nivel de urgencia y proporcionar la información debida previa al traslado al centro veterinario (Tabla 1).

Tras obtener una idea global del problema, las preguntas deberán ir encaminadas a obtener información un poco más precisa:

• Nivel de consciencia y capacidad ambulatoria.
• Cómo está respirando el animal.
• Naturaleza de la lesión o enfermedad.
• Presencia y gravedad del sangrado.
• Color de las mucosas
• Presencia de pulso tarsal.
• Presencia y gravedad de heridas externas, deformidades y fracturas obvias.
• Grado de distensión abdominal.
• Datos anormales relacionados con la orina, heces o/y vómitos.
• Presencia de tos.
• Anormalidades neurológicas.
• Ingestión de toxinas y cuerpos extraños.
• Presencia de dolor severo.

Como se ve, en este primer triage telefónico deben de ser evaluados los cuatro principales sistemas orgánicos (respiratorio, cardiovascular, sistema nervioso central y sistema urogenital).

Una vez que se obtiene la información correspondiente, la labor del ATV será dar una serie de indicaciones y consejos al propietario, para que el animal se mantenga lo más estable posible mientras se produce el desplazamiento al centro veterinario.

Dependiendo del caso, muchas veces habrá que dar consejo sobre la seguridad del entorno y las precauciones en cuanto al manejo del animal.

Un elemento esencial es el buen manejo del paciente. En muchos casos será conveniente la inmovilización durante el traslado hasta conocer el nivel de gravedad del animal, por ejemplo, en caso de traumatismo o si existe riesgo de lesión medular.

En estas situaciones los animales pueden experimentar miedo y dolor, por lo que puede ser aconsejable, si la situación lo requiere el uso de bozal, para así asegurar la integridad del propietario.

Dificultad respiratoria

En caso de dificultad respiratoria es muy importante mantener al animal calmado y evitar que haga esfuerzos físicos. Será conveniente evitar ambientes demasiados calurosos, así como el uso de ciertos collares. La posición en la que se aconseja mantener al animal la mayor parte de estos casos es en decúbito esternal, aunque evidentemente dependerá siempre de las circunstancias particulares de cada individuo.

Cuerpos extraños

En el caso de presentar cuerpos extraños en la cavidad oral, como objetos, vómitos, sangre, etc., habrá que indicar al propietario que intente retirarlos, para facilitar así la respiración de su mascota.

Shock

Si se describe una situación de shock habrá que indicar que el tratamiento de primeros auxilios en estos casos consiste en tumbar al perro de costado y estirar un poco su cabeza lejos para favorecer la respiración. De la misma manera, sería conveniente mantener levantados sus cuartos traseros, de modo que la sangre corra hacia la cabeza.

En ocasiones es probable que haya que dar indicaciones al propietario sobre como practicarle a su mascota un masaje cardíaco o resucitación. Si es posible habrá que cubrir al animal con una manta para aumentar su temperatura, pues los animales en shoch tienden a la hipotermia.

Hemorragia

En caso de hemorragia, el primer paso sería presionar de manera directa la zona del sangrado con algún apósito, como paños de tela, ropa limpia o pañuelos. Es importante mantener al propietario calmado y darle indicaciones concisas y precisas, pues muchas veces la presencia de sangre puede conmocionar bastante al cliente.

Si el sangrado se produce en una extremidad o en el rabo, el dueño podrá rodear esta parte con la mano para estrangularla. También se aconseja mantener la extremidad levantada. En ningún caso se debe aconsejar la realización de torniquetes, pues podría agravar el problema.

Intoxicación

Si se produce una intoxicación es conveniente indicarle al propietario que traiga el producto que ha actuado como tóxico. A su vez es importante saber cuál ha sido el tiempo de exposición al tóxico, ya que en este tipo de urgencia la rapidez con la que el propietario se desplace al centro es determinante de cara al tratamiento. Así mismo, hay que saber si el animal ha vomitado de manera natural, de esta manera se sabrá si es necesario o no inducirle el vómito. En cualquier caso, no se debe aconsejar al propietario provocar el vómito desde casa. Si la intoxicación ha sido por vía tópica, se aconsejará lavar bien la zona con agua tibia y evitar que el animal la lama.

En este tipo de urgencia se debe ser especialmente cauteloso en cuanto a las indicaciones, pues hay un amplio abanico en cuanto a tóxicos y efectos de los mismos. Por ejemplo, si la sustancia ingerida es caustica se desaconseja totalmente provocarle el vómito al animal, pues el paso de nuevo de un producto tan agresivo por la boca, faringe y esófago podría agravar o provocar nueves lesiones.

Estado convulsivo

En cuanto a un caso convulsivo, normalmente el propietario suele mostrarse muy nervioso y angustiado, por lo que el primer paso será calmarlo e indicarle que probablemente la crisis pasará en unos minutos.

Tras esto, deberá alejar al animal de muebles y objetos contra los que pueda golpearse y posicionarlo en un lugar seguro. Si es posible, sería recomendable mantenerlo en un ambiente frío, rodeado de toallas húmedas. En ningún caso es aconsejable que el propietario manipule la boca del animal, pues existe el riesgo de mordedura. En un perro diabético o un cachorro se le puede poner un poco de miel en la boca para evitar hipoglucemias.

De cualquier manera, si es una primera convulsión, el animal es joven y la duración del ataque es inferior a un minuto, no sería necesario una atención de urgencia. Sin embargo, si se producen varios ataques seguidos y la duración de estos son mayores a 3-4 minutos, el animal deberá ser atendido a la mayor brevedad posible.

Fractura

Si se habla de una fractura, lo ideal será inmovilizar la zona lo máximo posible, para evitar dolor y el desplazamiento de la misma.

Heridas

En cuanto a las heridas se pueden encontrar de múltiples naturalezas.

Si ésta es por un cuerpo extraño es totalmente desaconsejable extraerlo y evitar que este se introduzca más.

En el caso de que la herida sea en el tórax, el animal deberá ser colocado en decúbito lateral con la zona afectada abajo. Se aconseja cubrir las heridas con ropa húmeda y limpia.

Si las heridas son por quemaduras se deberá aplicar compresas o apósitos húmedos o fríos.

Golpe de calor

En caso de golpe de calor el propietario podrá rociar o bañar al animal con agua tibia y ofrecerle agua para beber. Se desaconseja aplicar baños de agua fría. Si por el contrario hay un caso de hipotermia, lo que deberá hacer el propietario, será mantener al animal lo más seco posible (en el caso de que esté mojado) y mantenerlo en un ambiento cálido y bien arropado. Se desaconseja usar fuentes de calor demasiado directas, ya que podría producirles quemaduras o agravar su estado debido a una vasodilatación periférica.

Urgencias oculares

En cuanto a las urgencias oculares también puede haver una gran variedad de problemas. En caso de prolapso del globo ocular, lo ideal es mantener hidratada la córnea con la aplicación de apósitos empapados en agua o vaselina.

En caso de irritación por algún agente corrosivo, lo ideal sería limpiarlo un poco con alguna solución salina o agua. En cualquiera de los casos es aconsejable el uso de collar isabelino (si el propietario no cuenta con uno, puede improvisar uno casero) para que el animal no pueda acceder con sus patas a la zona dañada.

En general estas suelen ser las urgencias más comunes, sin embargo, el personal encargado de atender el teléfono debe de tener los suficientes conocimientos y soltura para poder improvisar y actuar de la mejor manera posible hacia cualquier situación de riesgo que se presente.

De la misma manera es muy importe cerciorarse de que el propietario tiene conocimiento de la ubicación exacta del centro, proporcionándole las indicaciones requeridas para que el traslado sea lo más rápido y fluido posible.
Una vez finalizado el triage telefónico, se deberá informar al resto del equipo médico y preparar el material adecuado para la llegada del paciente.

Una vez que el animal llega al centro, comienza el triage presencial, teniendo que valorar el nivel de gravedad de la urgencia. Se estima que esta primera valoración no debe pasar los 90 segundos, centrándose en la valoración de los sistemas orgánicos principales (Tabla 2).

En los casos más graves, la obtención de la anamnesis tendrá que esperar hasta tener al animal estabilizado, siendo en esta fase necesaria sólo la información esencial.

Una vez evaluado al paciente, habrá que organizar, atendiendo de manera inmediata al animal que viene o está hospitalizado en estado crítico, demorando si fuera necesaria la atención de un animal que está estable.

En el caso de que el/la ATV dude sobre la gravedad de un caso, tendrá que consultarlo con otro miembro del equipo lo antes posible.

En todo caso, hay que estar muy atento y no bajar la guardia con respecto a aquellos animales que en el triage principal han sido categorizados de nivel menos urgente, pues su estado clínico, puede deteriorarse en cualquier momento, pudiendo requerir de una atención más inmediata.

El trato con el propietario/a puede ser en muchas ocasiones una tarea ardua, pues en estos casos los niveles de angustia y preocupación suelen ser muy altos por su parte. Por ello, es muy importante que la persona encargada de la anamnesis se muestre calmada, atenta y le transmita seguridad.

De la misma manera, una vez que el animal pasa a ser atendido y el cliente se queda en la sala de espera, es conveniente mantenerle informado en todo momento del estado y los avances clínicos de su mascota.

Una vez que el plan de actuación está en marcha y que el animal está en buenas manos para ser estabilizado y tratado, debemos adquirir los permisos necesarios para ciertos tipos de procedimientos invasivos, es decir cirugías, hospitalización, sedación, etc., así como proporcionar al propietario el presupuesto que conllevarían los gastos de la atención a su animal.

El nivel de urgencia se evaluará según las siguientes premisas (Tabla 3).

1. Animales con riesgo mortal

Abarcarían aquellos pacientes que deben ser atendidos inmediatamente, en cuestión de segundos. Se trataría por ejemplo de animales que presenten un cuadro de fallo respiratorio por traumatismo torácico, parada cardiorrespiratoria, etc.

2. Animales muy graves

Aquí estarían encuadrados aquellos animales, con múltiples lesiones, en shock, pero que presentan las vías aéreas permeables y una función pulmonar estable.

3. Animales graves

Estos pacientes, a priori, podrían esperar algo más. Se habla de pacientes con heridas profundas, quemaduras, fracturas, siempre que se mantengan alerta y reactivos a estímulos.

4. Animales menos graves

Aquí se hace referencia a pacientes, con cojeras, otitis, anorexia, etc.

Aquellos pacientes que requieren de una atención urgente y ser llevados al área de tratamiento de manera inmediata, podrían ser entre otros:

• Estado mental semicomatoso.
• Fracturas abiertas.
• Compromiso respiratorio.
• Convulsiones.
• Dilatación-torsión de estómago.
• Ingesta de venenos.
• Hemorragias.
• Distocia.

Tras el triage, el animal que requiere de atención inmediata, pasa al área de tratamiento, por lo que comienza lo que se llama el estudio y el tratamiento primario.

En esta fase se ampliairá la información con respecto a la obtenida en el triage y se pasará a tratar al animal según sus necesidades.

Esta primera evaluación también debe ¡ ser rápida, no sobrepasando los 5 minutos. Estaría basada en lo que se llama el ABCD ¿A qué hace referencia esto?:

A: “AIRWAYS”. Evaluación de las vías aéreas.

Que las vías aéreas estén permeables debe ser una de las prioridades. Se debe auscultar al animal para asegurarse que los sonidos respiratorios y la expansión del tórax son normales y en el caso de no serlo, actuar lo más rápido posible. De la misma manera, habría que explorar tanto la cavidad oral como la tráquea y la laringe.

Las obstrucciones de estas vías se pueden producir por traumatismos, cuerpos extraños o alteraciones fisiológicas. En el caso de haber obstrucción se aconseja la intubación orotraqueal y la preoxigenación. A veces, habrá que recurrir a la maniobra de Heimlich y en casos más extremos la traqueotomía.

B. “BREATHING, BLEEDING”. Evaluación de la respiración.

Es muy importante asegurarse de que el animal respira. En el caso de que no lo haga se procederá a la intubación y a la ventilación del animal, bien de manera automática o bien de manera manual.

Si está respirando habrá que cerciorarse de que la frecuencia y la profundidad de dicha respiración sea la adecuada.
También habrá que tener en cuenta los sonidos respiratorios, si hay refuerzo abdominal y si presenta algún patrón respiratorio anormal.

C. “CIRCULATORY, CONSCIOUSNESS”. Evaluación del sistema cardiovascular.

En esta fase se comprobará la frecuencia cardíaca y ritmo del animal.

En caso de no encontrar latido, se deberá proceder al protocolo de parada cardiorrespiratoria e intentar la reanimación del mismo.

De igual manera, es importante tomar el pulso al animal, tanto tarsal como femoral. El pulso debe ser fuerte y regular.

La toma de la temperatura ayudará a determinar si el animal presenta hipotermia o hipertermia.

Si es posible también se debe controlar la presión arterial mediante uso Doppler, monitor multiparamétrico o cateterismo arterial.

D. “DISABILITY”. Evaluación del sistema nervioso central.

Finalmente, se deberá evaluar el estado mental del paciente, así como los reflejos pupilares, oculocefálicos y el resto de pares craneales, lo cual puede indicar la existencia de algún problema neurológico.

Tras este primer estudio primario es conveniente instaurar un acceso venoso al paciente y pautarle la fluidoterapia y medicación correspondiente.

La evaluación secundaria, es llevada a cabo, una vez que se le ha suministrado al paciente el tratamiento básico y se ha logrado estabilizarlo.

Ésta comprende, un examen físico más completo y conocer su historia clínica de una forma más detallada. A todo esto, se le sumaría la realización de analíticas completas, radiografías, ecografía, etc.

Se trata de recopilar toda aquella información que se pueda, como por ejemplo, si el paciente sufre de algún tipo de alergia, si toma alguna medicación, si sufre de alguna patología previa, así como cuando orinó o defecó por última vez, etc.

Para prevenir que diferentes áreas del paciente sean olvidadas y darle prioridad a una evaluación sistemática de una forma protocolizada, se ha defendido, la realización de una serie de reglas nemotécnicas. Se habla del acrónimo inglés “A CRASH PLAN”

A: AIRWAY

Incluye: fosas nasales, cavidad oral, laringe y región del cuello.

C: CARDIOVASCULAR

Incluye: corazón, mucosa, tiempo de relleno capilar, temperatura y tarsal.

R: RESPIRATORIO

Incluye: tórax y pulmones.

A: ABDOMEN

Incluye: diafragma, flancos y región inguinal.

H: HEAD

Incluye: ojos, oídos, dentadura, boca y lengua.

P: PELVIS

Incluye: recto, perineo, escroto y vulva.

L: LIMBS

Incluye: huesos y articulaciones de las cuatro extremidades.

A: ARTERIAS

Incluye: arterias y venas abarcando los vasos superficiales

N: NERVIOS

Incluye: nervios craneales y periféricos.

Durante la evaluación secundaria, debe de haber un seguimiento en la hospitalización del paciente, para así poder controlar los signos vitales y los tratamientos que se están aplicando (Tabla 4).

Después de esta valoración, el veterinario debe ser capaz de llevar una línea de actuación en lo concerniente al plan terapéutico que llevará a cabo y su respectivo diagnóstico y diferenciales.

Uno de los principales problemas que hay en un servicio de urgencias, es en ocasiones, la congestión de pacientes que acuden al centro, con patologías leves que en cualquier caso, serían susceptibles de poder esperar.

Esto conlleva a la saturación del servicio, repercutiendo negativamente de forma significativa, en los tiempos de espera de aquellos otros animales, que necesitan ser atendidos a la mayor brevedad posible.

A veces, se produce un choque de perspectivas entre la angustia desde una vista subjetiva de estos propietarios y lo que sería un diagnóstico objetivo de una urgencia verdadera por parte del profesional. En esta delgada línea, frecuentemente hay que moverse y utilizar todas las herramientas y recursos para dar información y confort a los clientes y aunar, la responsabilidad de los propietarios y los conocimientos y empatía en el manejo de estas situaciones.
Un ATV bien entrenado, debe ser capaz de reconocer rápidamente la urgencia de la situación y decidir si el animal debe ser conducido inmediatamente al área de tratamiento o puede esperar para ser atendido.

Con una rápida evaluación del ABCD y una breve historia clínica, pueden emprenderse las primeras decisiones terapéuticas y así poder estabilizarlo lo antes posible.

Un sistema estructurado de triage, también puede ayudar para valorar otra serie de parámetros, como pueden ser el tiempo de espera medio de los pacientes en el centro, o el porcentaje de aquellos animales que finalmente por su patología, se quedan ingresados.

El triage, debería ser considerado una herramienta objetiva que permita medir, evaluar y mejorar, el buen funcionamiento y rendimiento en el entorno laboral. Sin duda esto, recaería en última instancia de forma positiva, en mejorar la calidad de vida y bienestar de los pacientes.

El desarrollo, que el servicio de urgencias y cuidados intensivos ha alcanzado es ya un hecho en nuestro país y por lo tanto todos los trabajadores vinculados a la profesión en el ámbito veterinario, deben estar a la altura.

El incremento de la demanda de este tipo de servicio y el mayor acceso a la información por parte de las personas, son los responsables del crecimiento exponencial de esta especialidad, lo que supone un reto tanto para el personal veterinario como para el auxiliar.

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