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Triage

Resumen breve

El ATV en urgencias es parte fundamental ya que es el primer miembro del equipo que atenderá al paciente, ya sea de forma telefónica o de forma presencial. En este artículo se pretende abordar cómo debemos atender al propietario, qué preguntas son las que debemos realizar, identificar los términos de urgencia y emergencia, así como saber realizar una rápida visualización del paciente para identificar la urgencia. La importancia de protocolizar los métodos de actuación en urgencias para…

Resumen

El ATV en urgencias es parte fundamental ya que es el primer miembro del equipo que atenderá al paciente, ya sea de forma telefónica o de forma presencial. En este artículo se pretende abordar cómo debemos atender al propietario, qué preguntas son las que debemos realizar, identificar los términos de urgencia y emergencia, así como saber realizar una rápida visualización del paciente para identificar la urgencia. La importancia de protocolizar los métodos de actuación en urgencias para que predomine el orden dentro del caos ya que, de esa manera, ganaremos rapidez de actuación y nuestras probabilidades de éxito serán mayores.

Introducción

El término triage significa “escoger” y describe el proceso por el cual se prioriza la atención a un determinado paciente cuando es necesario atender más de uno a la vez. En medicina humana y veterinaria, este término se ha aplicado para clasificar a los pacientes en función de la severidad de su cuadro clínico y la necesidad de atención urgente.

El triage permite diferenciar entre los pacientes que requieren una atención o tratamiento inmediatos de aquellos que pueden esperar.

En consecuencia, un ATV bien entrenado o un recepcionista puede ser el primer e importante paso en la atención urgente de muchos pacientes. El/Ella debe ser capaz de reconocer rápidamente la urgencia de la situación, y decidir si el animal debe ser conducido inmediatamente al área de tratamiento.

Triage telefónico

El primer contacto entre el propietario de una mascota que precisa ayuda urgente y la clínica veterinaria suele ser telefónico. La información obtenida telefónicamente suele ayudar a decidir si el paciente precisa una atención urgente e inmediata o no.

La información básica que recojamos debe centrarse en: qué es lo que ha ocurrido, cuándo ha pasado, qué se ha realizado hasta el momento y qué problemas concurrentes presenta el paciente. Por todo ello es muy importante que el auxiliar que atiende dicha llamada esté formado adecuadamente.

Cualquier duda respecto a la estabilidad del paciente debe ser considerada de atención prioritaria por el personal veterinario y deberá ser conducido al centro inmediatamente.

En la evaluación inicial telefónica deberán ser evaluados los cuatro principales sistemas orgánicos (respiratorio, cardiovascular, sistema nervioso central y sistema urogenital) para poder determinar la estabilidad del paciente.

Los objetivos que debemos tener en cuenta son:

  • Recoger información lo más rápido y concisa posible para saber si es una urgencia.
  • Mantener en calma al propietario mientras se dan explicaciones pertinentes.
  • Conocer las rutas más rápidas a nuestro centro desde el punto del que nos llaman.
  • No indicar administrar ninguna medicación a no ser que sea una enfermedad previamente diagnosticada.

Los propietarios pueden parecer muy angustiados y confundidos al teléfono. Cualquier propietario preocupado por la situación de su mascota debe de ser atendido en consideración y se le debe recomendar una visita en el veterinario lo antes posible. La información respecto a un transporte adecuado debe de proporcionarse en el momento de la atención telefónica (Tabla 1).

Tabla 1. Los posibles problemas y las causas que se nos pueden presentar en la clínica.
Signo
Posibles causas
Diarreas Derrame pleural, edema pulmonar
Distensión abdominal rígida y progresiva Dilatación/torsión gástrica, hemorragia interna, rotura esplénica
Anomalías neurológicas Convulsión, paraparesia/paraplejia aguda, ataxia, falta de respuestas a estímulos
Vomitas o diarreas intensas Cuerpo extraño, intoxicación, insuficiencia renal, enfermedades víricas y/o parasitarias, crisis adisoniana
Alteraciones cardiacas Insuficiencia cardiaca, taponamiento cardiaco
Incapacidad para orinar FLUTD, insuficiencia renal aguda con oliguria
Toses severas Bronquitis, cuerpo extraño en tráquea, edema de pulmón
Hipotermia Marcada SHOCK
Sangrado Atropello, heridas, mordeduras, coagulopatías
Dolor extremo Atropello, fractura, pancreatitis

Recomendaciones para el traslado

Antes de su llegada a la clínica se pueden dar una serie de consejos a los propietarios:

  • Retirar la ingesta oral al paciente con vómitos, y acudir al centro veterinario cuanto antes.
  • En caso de que se sospeche de un traumatismo vertebral, hay que transportar al paciente sobre un soporte rígido que actúe como camilla e inmovilizarlo con cinta adhesiva.
  • Hay que inmovilizar cualquier miembro que presente movimientos anormales aplicando un vendaje estabilizador.
  • En caso de un perro, es conveniente recomendar la colocación inmediata de un bozal para manipularlo, pues debido al dolor puede tener reacciones imprevistas, aunque no sea un animal agresivo. En el caso del gato, puede envolverse en una manta.
  • En caso de hemorragia, es conveniente colocar un vendaje compresivo y no realizar un torniquete, que puede dar lugar a daños vasculares o nerviosos permanentes.
  • En las quemaduras se aplicarán apósitos húmedos y fríos.
  • Si presenta dificultad respiratoria se puede aconsejar que le coloquen la cabeza en extensión y extraigan cualquier cuerpo extraño.
  • En lesiones externas, exposición de órganos internos y proptosis ocular, limpiarla con agua o suero, y protegerlas con gasas, un paño limpio humedecido con agua o suero, hasta llegar al centro veterinario.
  • En caso de dehiscencia de la sutura quirúrgica, especialmente si se acompaña de exteriorización de estructuras internas, es aconsejable efectuar un vendaje alrededor del abdomen (o zona afectada), y acudir a la clínica cuanto antes.
  • Ante la sospecha de ingestión de algún toxico es conveniente llevar una muestra del tóxico al veterinario porque puede tener antídoto específico. Si el paciente está consciente, el veneno no es cáustico, ha sido ingerido hace menos de una hora y no puede acudir inmediatamente, el propietario puede provocarle el vómito con remedios caseros.
  • Si el producto tóxico ha sido aplicado sobre el pelo del animal, es aconsejable lavar con agua abundante, aclarándolo bien y secándolo con secador.
  • El cliente puede tomar la temperatura rectal de su mascota, y en caso de hipotermia marcada, se le recomendará frotarlo energéticamente, cubrirlo con una manta y mantenerlo en un ambiente cálido de camino al centro.
  • Si por el contrario existe una hipertermia importante debe intentar enfriar al animal mojándolo, pero nunca de forma brusca, principalmente la zona del cuello, inglés, axilas y abdomen, y deteniendo el proceso de enfriamiento cuando la temperatura alcance los 39,5ºC.

Triage presencial

El triage en la sala de espera es una parte esencial a la hora de priorizar y de evaluar al paciente de urgencias, permitiendo determinar si el paciente requiere atención inmediata o puede esperar a ser atendido.

El primer punto a tener en cuenta sería saber distinguir entre urgencia y una situación de emergencia. Para ello es importante seguir protocolos de evaluación primaria y no dar pie a las improvisaciones. Una urgencia es aquel paciente que requiere una atención inmediata pero sin comprometer la vida del animal (p. ej., vómitos, diarreas, etc.) y una emergencia es aquel paciente que requiere una atención inmediata y está en riesgo su vida de forma inminente (p. ej., atropello comprometiendo la respiración, traumatismo craneoencefálico, etc.).

Tras la relación del triage, los animales cuya condición clínica es inestable son conducidos al área de tratamiento y sometidos a una evaluación primaria. Los objetos de esta evaluación es ampliar la información obtenida durante el triage y a su vez determinar si existe alguna condición de riesgo vital para el animal; y en caso de ser así, llevar a cabo inmediatamente el tratamiento apropiado.

La evaluación primaria no debe durar más de 3 o 5 minutos y su finalidad es evaluar el “ABCD” del paciente, es decir los sistemas que determinan si el paciente puede fallecer o no en pocos minutos.

El objetivo es evaluar y dar soporte a:

  • A (Airway): la vía aérea.
  • B (Breathing): la respiración.
  • C (Circulation): el sistema cardiovascular.
  • D (Disability): la presencia de déficit (principalmente del SNC).

Basándonos en esta evaluación primaria, el paciente es clasificado como inestable, potencialmente inestable o estable. El paciente inestable requiere una atención inmediata. El potencialmente inestable debe ser monitorizado tan estrechamente como el inestable, de modo que las posibles complicaciones que puedan aparecer sean reconocidas y tratadas con prontitud.

El equipo de urgencias debe estar bien preparado y organizado ya que en situaciones de estrés la organización y los protocolos de actuación son imprescindibles para aumentar las probabilidades de éxito en dicha urgencia.

Deberá contar con un mínimo de 3 personas, de las cuales dos de ellos deben de estar localizables en menos de 1 minuto desde la llegada del animal. Uno de los veterinarios asumirá el papel de líder del equipo y él es el quien va a coordinar el equipo y tomar las decisiones terapéuticas apropiadas. También será el encargado de hablar con el propietario del paciente. Otros de los veterinarios, será el encargado del “A” y el “B”, encargado de la intubación, ventilación, del aporte oxígeno y la monitorización.

Finalmente, un tercer miembro controla la “C”, instaura una vía intravenosa, toma las muestras de sangre y empieza la fluidoterapia, administra dosis de fármacos necesarias, lleva a cabo determinados procedimientos como sondaje urinario, radiografías, ecografías, etc. El papel de los ATV es el de ayudar a los miembros A, B y C en todos los procedimientos que realizan, así como en la monitorización del animal.

Ante todo, y si el animal no se encuentra en una situación crítica para su vida es importante observarlo sin manipularlo para evaluar su estado metal y su actitud que son indicativos de perfusión así como su patrón respiratorio. Es recomendable emplear bozales u otros métodos de contención para proteger al equipo veterinario. Si el animal esta muy estresado, a veces es más útil la sedación que forcejear con él. Idealmente, debería existir un área preparada para este tipo de pacientes ya que tanto en medicina human como en veterinaria se ha demostrado que cuanto menor es el tiempo de reacción del equipo médico. mayor es el índice de supervivencia.

A. “AIRWAYS”

Evaluación de las vías aéreas. Si un animal no tiene una vía aérea permeable difícilmente le llegará oxígeno a los alveolos y por tanto a la sangre, por lo que todas nuestras medidas de soporte serán inútiles. Las obstrucciones de las vías aéreas suelen ser debidas a traumatismos, cuerpos extraños o a alteraciones fisiológicas (tipo edema pulmonar, neumonía por aspiración y también puede presentar disneas por neoplasias intratorácicas).

Figura 1. Radiografía de tórax con pulmón atelectásico y masa craneal al corazón intratorácica.
Figura 1. Radiografía de tórax con pulmón atelectásico y masa craneal al corazón intratorácica.

B. “BREATHING, BLEEDING”

Evaluación de la respiración del animal y evaluación de la presencia de sangrados. Hay que plantearse si el animal respira y, si es así, si respira a una frecuencia adecuada. La frecuencia respiratoria normal en perros es de 12-40 rpm y en gatos 20-40 rpm (Figura 1).

Es importante evaluar el esfuerzo respiratorio y en que fase lo hay ya que puede permitirnos localizar el problema:

  • El esfuerzo es durante la inspiración, el problema suele ser intratorácico.
  • Esfuerzo respiratorio indica un problema extratorácico.
  • Una respiración restrictiva, en la que se acorta tanto la inspiración como la expiración indica un problema pleural.
Tabla 2.
Método Ventajas Desventajas
Máscara de oxígeno Aumenta el suministro de oxígeno La máscara puede estar demasiado apretada o suelta.
Puede causar re-inhalación de dióxido de carbono.
Mal tolerado en pacientes estresados.
Flujo de oxígeno, se consigue sujetando el tubo de aporte de oxígeno cerca de las fosas nasales o la boca Bien tolerado Es difícil monitorizar la cantidad de oxígeno aportado
Tanque/tienda de oxígeno El paciente puede descansar sin sujetarlo durante la oxigenación. Puede incrementar la temperatura del paciente y la hipertermia.
Dificulta la monitorización y la exploración.
Se abre la puerta de la caja, la concentración de oxígeno cae hasta equilibrarse con la del ambiente inmediatamente.
Campana Permite visibilidad Mal tolerada en pacientes estresados.
Incubadora pediátrica Buena Observación.
Útil para perros pequeños y gatos
Tubo de oxígeno nasales Bien tolerado en perros de raza grande relativamente inmóviles.
Útiles para pacientes que respiran por la boca debido a la disnea
Las razas braquicefálicas no son buenas candidatas para el aporte de oxígeno nasal

C. “CIRCULATORY, CONSCIOUSNESS”

Evaluación del sistema circulatorio y del estado de conciencia.

Mucosas

Examen de mucosas tanto oculares como oral como genital. Las mucosas deben ser rosas y húmedas y el tiempo de relleno capilar menor de 2 segundos. En cuanto a la evaluación de las mucosas es importante destacar que: unas mucosas secas indican deshidratación del animal, por lo tanto, un déficit de fluidos en el espacio intersticial o en el intracelular; unas mucosas pálidas indican anemia o un déficit de perfusión (en los animales hipotensos en TRC es mayor de 2 segundos); unas mucosas azuladas indican una hipoxia pero es importante saber que no todos los animales hipóxicos tienen mucosas azuladas; unas mucosas rosas suelen indicar problemas de vasodilatación periférica normalmente asociados a procesos sépticos o inflamatorios graves.

Pulso

El pulso puede tomarse tanto en la arteria metatarsiana como a nivel femoral. Debe ser fuerte y regular. La ausencia de pulso indica hipotensión o vasoconstricción periférica.

Figura 2. Gato con foco de calor hipotérmico.
Figura 2. Gato con foco de calor hipotérmico.

Temperatura corporal

La temperatura normal de los perros y gatos adultos es de 38-39ºC. En cachorros es más baja. Para aumentar la temperatura de un animal hipotérmico se puede emplear esterillas o bolsas de agua caliente o foco de calor (Figura 2). El calentamiento de un animal en shock debe ir siempre acompañado de fluidoterapia intravenosa, ya que la vasodilatación por calor puede empeorar la situación.

Presión arterial

En la práctica clínica se utiliza más frecuentemente las formas indirectas, pero en cuidados intensivos el Doppler es uno de los métodos más empleados ya que a pesar de ser un poco más lento da resultados exactos. La presión sistólica debería mantenerse por encima de 90 mmHg.

Analítica

En el momento de poner un catéter intravenoso se pueden obtener muestras sanguíneas:

Figura 3. Radiografía ventrodorsal.
Figura 3. Radiografía ventrodorsal.
  • Hematocrito proteínas plasmáticas
  • Urea creatinina
  • Glucosa
  • Gases arteriales
  • Electrolitos
  • Tiempo de coagulación

Imagen

  • Radiografías (Figura 3)
  • Ecografía fast -Ecocardiografía (también se puede hacer un electrocardiograma)
  • Empleo de radiografías con contraste

Sistema nervioso

  • Estado mental: depresión, estupor
  • Función de las cuatro extremidades
  • Sensibilidad superficial y profunda

ESTUDIO SECUNDARIO “A CRASH PLAN”

En este punto una vez el animal estabilizado, el veterinario tiene que examinar al animal y evaluar paso a paso todos los sistemas. En este momento el ATV puede acercarse al propietario y tranquilizarlo y aprovechar para hacer la historia clínica (Tabla 3).

Tabla 3. Preguntas más frecuentes.
S Signos observados al inicio del cuadro o justo después en el caso de traumatismos
¿Dificultades respiratorias?
¿Sangrados?
¿Ha habido pérdida de consciencia en algún momento?
¿Hay algún signo adicional como una cojera por ejemplo?
A ¿El animal tiene alguna alergia conocida?
M ¿El animal está tomando alguna medicación actualmente?
P Preguntas relacionadas con la historia clínica anterior
L ¿Cuándo ha comido, ha orinado por última vez?
¿Cuándo ha sido la última vez que el animal estaba normal?
E Describir elemento traumático

Conclusión

Es muy importante estar bien formado cuando atiendes una urgencia, ya que debes de identificarla inmediatamente y saber qué debes hacer ya sea telefónicamente o de manera presencial.

Cuando atendemos el teléfono en la clínica y una propietaria tiene una urgencia con su animal debemos saber dar las indicaciones oportunas ya que una mala indicación o no identificar los posibles problemas que conlleva una mala manipulación puede comprometer la vida del animal.

Estar bien organizados dentro del caos puede ser determinante y aumenta la supervivencia de nuestras urgencias. Los protocolos y saber qué función tiene cada componente del equipo dentro de una urgencia hace que todo el proceso de estabilización sea más rápido.

Bibliografía

Engel Manchado, J., García Guasch, L. Manual del ATV 2ª edición, 2019. Multimédica Ediciones Veterinarias

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