Intoxicaciones en urgencias y hospitalización

Una de las causas más frecuentes en consulta de urgencias y por lo tanto en hospitalización son las intoxicaciones. En este artículo se abordarán algunas de ellas desde que el paciente llega a la clínica y el cuidado en UCI.

La mayoría de ellas se producen por ingesta accidental, otras por absorción cutánea y en ciertas ocasiones por “automedicación” por parte de los propietarios a sus mascotas.

Aunque existen multitud de ellas en este artículo se hablarán sobre las más comunes:

• Intoxicación por marihuana o hachís (THC).
• Intoxicación por rodenticidas o raticidas.
• Intoxicación por ingesta de piretrinas y piretroides (collares y pipetas antiparasitarias)
• Intoxicación por ibuprofeno/aines.
• Intoxicación por chocolate y metilxantinas.

El tiempo estimado de hospitalización y el tratamiento dependerá mucho del tipo de sustancia ingerida, del tiempo transcurrido desde la ingesta a la llegada a la clínica, los signos clínicos del paciente y de si existen o no patologías previas crónicas.

En la mayoría de los casos se requiere una hospitalización mínima de 24/72 horas con fluidoterapia (FLDT), medicación y control de signos vitales, así como un hemograma, para recuento de plaquetas (PLT) y hematocrito (HTC).
También será necesaria una bioquímica completa para comprobar si existen daños renales (BUN, UREA Y CREA) y posibles daños hepáticos (GOT/AST, GPT/ALT, ALP y GGT), un análisis de orina y electrolitos para comprobar el sodio (NA), potasio (K) y cloro (CL), que nos será muy útil a la hora de elegir el tipo de fluidoterapia.
Todas estas analíticas se harán en el primer de hospitalización y dependiendo del estado del paciente se repetirán cada 24/48 horas.

En algunos casos será muy importante poner un volumen alto de fluidoterapia intravenosa (5ml/kg/h) siempre y cuando no se tenga ningún tipo de patología cardiovascular, pulmonar o cualquier otro tipo de patología incompatible con FLDT por encima de mantenimiento, también será necesario siempre colocar un catéter intravenoso para administrarla junto con la medicación necesaria.

Durante la hospitalización se deberá tener en cuenta principalmente la frecuencia cardíaca y respiratoria, las mucosas del paciente, temperatura, vómitos, heces y orina, siendo todo anotado en su ficha de hospitalización, con fecha, horas y tratamientos y dependiendo del tóxico, habrá que realizar electrocardiogramas (ECG) seriados debido a la cardiotoxicidad e incluso ECO Fast para observar si existen otro tipo de daños internos en el paciente (derrames torácicos o abdominales).

Habitualmente en estos casos, los propietarios suelen hacer una llamada telefónica antes de acudir a urgencias para saber si pueden hacer algo en casa. Se empezará aquí con la anamnesis, ya que será de gran ayuda poseer alguna información antes de la llegada del paciente.

• ¿Qué compuesto se ha comido?
• ¿Cuándo se lo ha comido?
• ¿Qué cantidad?
• ¿Tiene signos clínicos?
• En algunos casos, características del compuesto (¿granular, arenoso, riesgo de bezoares?)
• ¿No conocemos el compuesto tóxico? Llamada al instituto toxicológico par así recabar la mayor información posible.

Cuando el paciente llega a la clínica es de vital importancia evaluar qué estado presenta, nivel de consciencia, dolor, color de mucosas, exploración de la vía aérea, respiración y preguntar si tiene patologías previas o alergias conocidas, y después proceder a pesarlo.

Una vez hecha la anamnesis se pasa a consulta o si el estado es de una intoxicación avanzada (estuporoso, cianótico, con hipoxia, atáxico, etc.) directamente se llevará ante nuestro compañero veterinario para evaluar y actuar lo más rápido posible.

Intoxicación por ingestión de Marihuana o Hachís (THC)

En estos casos, lo habitual es que los dueños den información imprecisa, poco exacta o que incluso traten de ocultar la causa, por lo cual, hay que ganarse rápidamente la confianza de éstos para obtener una historia válida.

La causa suele ser la ingestión de hojas, flores secas, colillas de cigarrillos de marihuana o resto de productos cocinados con marihuana.
El cannabioide THC es muy lipofílico y se distribuye en la grasa, el hígado y el riñón, el metabolismo es principalmente hepático, con excreción renal y fecal e interacciona con los principales neurotransmisores, incluyendo serotonina, dopamina, acetilcolina y norepinefrina.

Los síntomas más evidentes suelen ser neurológicos y pueden aparecer desde los treinta minutos hasta la hora y media después de ser ingerida, pudiendo provocar:

• Excitación, agresividad y alteraciones del comportamiento (asociada a la hipoxemia).
• Sialorrea.
• Temblores musculares (Vídeo 1).
• Ataxia, hiperestesia.
• Depresión, desorientación, nistagmo.
• Vómitos y diarreas.
• Hipotermia, fiebre y taquipnea.
• Midriasis

Lo primero que se debe hacer en estos casos es comprobar que la vía aérea es permeable, administrar oxigenoterapia, fluidoterapia IV para asegurar una buena hidratación (sobre todo si hay vómitos persistentes), perfusión y diuresis adecuadas y reducir estímulos externos (luz y ruido).
Un lavado gástrico y la inducción al vómito están indicadas en estos casos, pero ésta segunda opción puede ser ineficaz, porque el THC tiene efectos antiheméticos, si el estado del paciente lo permite, se podrá administrar carbón activado (1-2 g/kg) cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas.
En pacientes con una ansiedad aguda y una estimulación del SNC (sistema nervioso central) marcada, pueden ser tratados con benzodiacepinas (diazepam, midazolam, etc.), por otro lado, en los casos en que se observe bradicardia, puede ser necesaria la administración de atropina.

Intoxicación por rodenticidas o raticidas

Ésta es otra de las intoxicaciones muy comunes, tanto por la ingesta del veneno para ratas o ratones en sí y como por la intoxicación secundaria por ingestión de roedores.

Será conveniente y de gran ayuda para el tratamiento, pedir al propietario que facilite, si es posible, el tipo de sustancia usada contra los roedores, su embalaje y la fuente de ingestión.

Los síntomas pueden aparecer entre los dos, cuatro o seis días del contacto, pudiendo ser letales para los pacientes ya que los componentes de los rodenticidas pueden provocar problemas de coagulación, insuficiencia renal y problemas en el Sistema Nervioso Central (SNC).

Los signos más comunes de envenenamiento por raticida y más fáciles de observar son:

• Mucosas pálidas o anémicas.
• Diarreas hemorrágicas, hematuria, sangrado de encías, epistaxis.
• Hipoventilación, hipoxia, disneas.
• Hipotensión, hipotermia.
• Petequias.
• Estado mental estuporoso, debilidad.
• Ataxia, paresia, parálisis, etc.

Si el tiempo transcurrido tras la ingesta ha sido menor a dos horas y el paciente se encuentra con un buen estado mental, y las mucosas tienen buen color rosáceo (Figura 1) y un tiempo de relleno capilar de < 2 segundos se procederá a aplicar un medicamento emético para provocar el vómito.
La administración de vitamina K subcutánea (SC), será den gran ayuda por sus efectos en la coagulación y prevención de hemorragias, proporcionando, vía oral, en cuanto sea posible, una dilución de carbón activo (0.5- 4 mg/kg) para evitar la absorción del raticida en el organismo.

Si el tiempo transcurrido después de la intoxicación es de más de 2 horas, las mucosas están cianóticas (Figura 2) o reactivas (Figura 3) y el paciente presenta distrés respiratorio y un estado mental deprimido, será necesaria en un principio la intubación y proporción de oxigenoterapia a la par que fluidoterapia.
El butorfanol es un fármaco en ocasiones necesario (siempre bajo supervisión y aprobación del veterinario) para la estabilización del paciente y una radiografía de tórax por riesgo de que exista derrame pleural.

Si el paciente llega a la clínica de urgencias tras varios días de exposición al raticida, mucosas pálidas o blanquecinas (Figura 4), con estado mental muy deprimido e hipotermia, habrá que proceder rápidamente a la oxigenoterapia, vitamina K. Se controlará la temperatura con mantas térmicas y aire caliente, se hará una radiografía de tórax y abdomen por si se apreciase líquido libre y se sacará sangre para analíticas. En este caso, el hemograma es de vital importancia porque hablará del HTC (hematocrito).
También será necesario un panel de coagulación y un frotis sanguíneo, así como una ECO FAST para identificar hemoabdomen o hemotorax e incluso una transfusión de sangre fresca entera (anemia severa) o plasma fresco o congelado.
Si existe un derrame pleural que necesita ser drenado, vacise vaciará solamente lo necesario, manteniendo la frecuencia respiratoria en torno a 40 rpm (respiraciones por minuto), debido a que, en estos casos, al proceder al drenaje (toracocentesis o abdominocentesis) podría empeorar la hemorragia.
En estos pacientes se deberán evitar fármacos que alteren la coagulación.
< 20 % de HTC es un valor justificado para realizar transfusión.

Intoxicación por piretrinas y piretroides

Este tipo de intoxicación puede ser por ingestión, inhalación y exposición dérmica ante elementos antiparasitarios.

Están presentes en productos frente a pulgas, garrapatas y en insecticidas domésticos, en forma de pulverizador, champús, baños, spot-on y collares antiparasitarios.
Hay que destacar que los gatos son más susceptibles que los perros ante este tipo de tóxicos.

Los síntomas son principalmente neurotóxicos, pueden aparecer después de una hora de la exposición y hasta 6 horas posteriores.
Todo depende de la vía de administración, el peso del animal y la dosis a la que se ha expuesto, (el tiempo de recuperación también dependerá de estos factores) siendo los más comunes:

• Ataxia, desorientación, vocalizaciones.
• Convulsiones, temblores, hiperexcitabilidad.
• Depresión, bradicardia, disnea.
• Vómitos, dolor abdominal, salivación.
• Hipertermia, agitación de las patas, movimientos rápidos de las orejas y contracción rápida de los músculos cutáneos superficiales (en gatos).

Ante la entrada de un paciente con este cuadro en la clínica habrá que estabilizarlo comprobando que la vía aérea está permeable, proporcionando oxigenoterapia, ventilación y fluidoterapia intravenosa (IV). Será necesario un monitoreo intensivo para tratar las posibles convulsiones y en caso de que ocurran se intentarán controlar administrando diazepam (IV ó vía rectal), fenobarbital o midazolam.
Otros valores necesarios de controlar son los correspondientes a la acidosis metabólica que se hará mediante las analíticas básicas (hemograma, bioquímica y electrolitos).

Si la intoxicación se ha producido por ingestión, se deberá provocar el vómito con un emético, siempre y cuando se haya producido en un tiempo inferior a dos horas. Después se procederá a un lavado gástricos y se administrará carbón activo cada 6 horas, seguido de un laxante, evitando aquellos que contengan magnesio.

Si el contacto se ha producido por vía cutánea, se procederá al lavado del paciente con abundante agua tibia (usando siempre guantes) para así quitar los restos del tóxico que puedan quedar y evitar que siga siendo absorbido.
Aunque el animal ingrese con hipertermia, se intentará no inducir a la hipotermia en ningún caso, pues ésta, aumenta la toxicidad de los piretroides y retrasa su metabolización.

El pronóstico es variable según la dosis, el tiempo transcurrido antes de empezar el tratamiento y los signos clínicos con
los que llegó nuestro paciente. La recuperación puede variar entre 24 /72 horas y durante el proceso de hospitalización se controlará siempre la temperatura, el volumen de orina, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la respiratoria y mucosas. Se administrará fluidoterapia en dosis elevadas para contribuir a una buena excreción renal del tóxico y se controlaran convulsiones con benzodiazepinas o barbitúricos (fenobarbital o pentobarbital).

Intoxicación por ibuprofeno

Hoy en día es muy común que los humanos se automediquen con ibuprofeno cuando hay alguna dolencia y a veces, se cree que, con esta medicación, se puede ayudar también a las mascotas.
Ésta es una de las razones principales por la que es habitual encontrarse con este tipo de intoxicaciones, aunque también es posible que ocurra por una ingesta accidental.
En este caso los gatos son mucho más sensibles a este fármaco debido a que presentan un defecto en la enzima que debe metabolizar este producto.
Este tipo de intoxicación suele producir patologías renales e intestinales e incluso alteraciones del sistema nervioso y éstas pueden aparecer desde una hora, hasta varios días después de la ingesta, dependiendo del peso del paciente y de la cantidad ingerida, siendo los síntomas más comunes:

• Vómitos, hematemesis (vómitos con sangre fresca), diarreas, dolor abdominal, anorexia.
• Palidez de mucosas, depresión.
• Ataxia, convulsiones.

Este tipo de AINE (antiinflamatorio no esteroideo) suele ser de absorción rápida por lo que se desaconseja la emesis.
A la llegada del paciente se procederá a colocar una vía permeable que permita la toma de muestra sanguínea, para principalmente, hacer analíticas renales y electrolitos.
Deberá administrarse fluidoterapia intravenosa para así corregir la deshidratación y desequilibrios electrolíticos y potenciar la diuresis y administraremos carbón activo vía oral cuanto antes sea posible para ¨neutralizar¨ el tóxico y después cada 8 horas.
Serán necesarios también en su cuidado en hospitalización protectores estomacales como el omeprazol, metoclopramida (si existen náuseas, regurgitaciones o vómitos) entre otras y cuando el paciente esté estabilizado, procederemos a realizar un examen ecográfico para evaluar los posibles daños renales y abdominales.

El tiempo de recuperación dependerá de la cantidad ingerida, el peso del paciente y el tiempo transcurrido tras la ingesta.

Intoxicación por chocolate y metilxantinas

Esta intoxicación está producida principalmente por teobromina (una metilxantina), que es uno de los componentes del cacao, así como del té y del café.
Cuanto más puro sea el chocolate, más cantidad de teobromina contendrá y mayor será la intoxicación.
Los síntomas aparte de digestivos pueden ser neurológicos o hepáticos (por su alto contenido en grasas), dependiendo de la cantidad ingerida, la pureza de éste y el tamaño/peso del animal.
Suelen aparecer dentro de las doce horas posteriores a la ingesta, pudiendo ocasionar la muerte si la dosis es muy elevada.
Los más comunes son:

• Vómitos y diarreas.
• Temblores musculares, hiperactividad.
• Hipertensión, hipertermia.
• Taquicardias, arritmias, cianosis, convulsiones.

Cuando el paciente llega a la clínica, lo principal, como en todos los casos, es estabilizar, observando si la vía aérea está permeable, color de mucosas y control de temperatura, proporcionando oxigenoterapia y ventilación si es necesario. A continuación, se colocará una vía permeable y se administrará fluidoterapia intravenosa para mantener la hidratación y favorecer la excreción urinaria de las metilxantinas.

Después procederemos a realizar un lavado gástrico con agua tibia si no hay inconsciencia y si han pasado menos de 6 horas desde la ingestión, en este caso, el tiempo para inducir al vómito es más amplio, debido a que el chocolate puede dar lugar a bezoares.

Durante la hospitalización es recomendable la administración de carbón activo cada 4- 8 horas, así como la administración de protectores estomacales (omeprazol, ranitidina, etc.)

El tiempo de recuperación será de 24-72 horas dependiendo del grado de intoxicación que posea nuestro paciente.

En el trabajo en la clínica veterinaria, será de vital importancia la realización de una correcta anamnesis, conocer el tipo de intoxicaciones más comunes, sus síntomas y los principales mecanismos de actuación ya que, de ello, dependerá en algunos casos, la vida del paciente.

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