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Manejo del dolor en animales hospitalizados

Resumen breve

En este artículo hablaré del proceso del dolor, cómo identificarlo, las escalas de valoración que existen y mencionaré brevemente el manejo del dolor en animales exóticos, puesto que es un tema complicado y a veces difícil de poder valorar.Los asistentes de veterinaria tiene una papel fundamental en la atención y cuidado que reciben los pacientes, y sobre todo en su recuperación; por ello es esencial detectar aquellos aspectos que indiquen que el paciente está padeciendo dolor.

Resumen

En este artículo hablaré del proceso del dolor, cómo identificarlo, las escalas de valoración que existen y mencionaré brevemente el manejo del dolor en animales exóticos, puesto que es un tema complicado y a veces difícil de poder valorar.
Los asistentes de veterinaria tiene una papel fundamental en la atención y cuidado que reciben los pacientes, y sobre todo en su recuperación; por ello es esencial detectar aquellos aspectos que indiquen que el paciente está padeciendo dolor.
Si bien el veterinario será el indicado para determinar qué medicación es la más adecuada para cada caso, como asistentes es nuestra responsabilidad detectar cambios en el comportamiento y así advertir de la mejora o empeoramiento del paciente.
Con el objetivo de profundizar en el concepto del dolor, resulta fundamental conocer cómo funciona, cómo puede llegar a afectar al paciente; así como qué medicaciones son las más empleadas hoy en día, para qué sirven y cuáles son sus posibles efectos adversos.
La posibilidad de emplear un tipo de medicación u otro varía en función de cada paciente y su complejidad genera dificultades para comprender todos los aspectos de ésta; el hecho de que en la mayoría de los cursos de ATVs no se profundice en farmacología no hace más que complicar su entendimiento.

Introducción

El dolor es un fenómeno complejo que se ha definido como una experiencia sensorial y emocional asociada a un daño actual o tisular. Esta experiencia es diferente para cada animal e individuo. Si no se trata puede afectar negativamente el comportamiento del paciente, la fisiología, el metabolismo y el sistema inmune, causando una serie de consecuencias que incluyen: bajo rendimiento, pérdida de peso y mayor susceptibilidad a la infección.

Clasificación del dolor

Dolor fisiológico:

  • Llamado dolor agudo o dolor adaptativo.
  • Umbral del dolor elevado, bien localizado y pasajero.
  • La magnitud del dolor fisiológico viene relacionado con la intensidad del estímulo.

Dolor patológico:

  • Llamado dolor crónico o dolor no adaptativo.
  • Puede ser el resultado del proceso inflamatorio o neuropático.
  • No cumple función protectora.
  • Asociada al desarrollo de hiperalgesia primaria o secundaria.
  • Puede conducir a la alodinia.
  • Tiene una relación mínima o nula entre estímulo y respuesta.

Nocicepción:

  • La nocicepción es la percepción de un estímulo doloroso (dolor fisiológico).
  • Los componentes de la nocicepción y la ruta del dolor son:
    1. Transducción.
    2. Convertir un estímulo mecánico, térmico o químico nocivo en potenciales de acción/actividad eléctrica. Esto es un nociceptor periférico
    3. Transmisión y proyección.
    4. Movimiento de potenciales de acción desde el sitio de estímulo nocivo a través de la médula espinal y tronco cerebral al tálamo.
    5. Fibras A-delta: fibras rápidas, dolor agudo.
    6. Fibras C: fibras bajas, dolor leve.
    7. Modulación: Ocurre en las células del asta dorsal de la columna vertebral.
    8. Sistemas analgésicos endógeno.
    9. Las señales de dolor pueden ser amplificadas o reducidas aquí.
    10. Compuestos opioides endógenos como la serotonina y la norepinefrina juegan un papel importante en la modulación.
    11. Percepción.
    12. Respuesta de la corteza cerebral al dolor.

Sensibilización periférica:

  • Es una disminución del umbral del dolor por la activación de los nocireceptores periféricos a un estímulo doloroso que produce hipersensibilidad al dolor.

Sensibilización central:

  • Es un aumento de la excitabilidad o del sensibilidad de las neuronas del asta dorsal dentro del SNC.
  • Es un mecanismo similar a la sensibilización periférica.
  • Puede conducir a hiperalgesia (primaria y secundaria) y alodinia.

Hiperalgesia:

  • Es una respuesta exagerada a un estímulo nocivo
  • Puede ser clasificado como primario o secundario
  • La hiperalgesia primaria es un aumento de la sensibilidad del dolor en el sitio de la lesión en tejidos dañados.
  • La hiperalgesia secundaria es un aumento de la sensibilidad al dolor cerca del sitio de la lesión en un tejido no dañado.

Alodinia:

  • Es una respuesta dolorosa a un estímulo no nocivo.
  • Puede estar distante al sitio de la lesión.

Wind-up espinal:

  • Es un aumento de la excitabilidad de las neuronas de la columna vertebral por estimulación de las fibras C aferentes.
  • Es una sensibilización aumentada del SNC que produce una respuesta al dolor.
  • Se piensa que los receptores NMDA (ácido N-metil-D-aspártico) juegan un papel clave.

Fisiología del dolor

Los nociceptores son neuronas periféricas que son sensibles a un estímulo doloroso o nocivo. Están localizados a lo largo del cuerpo y son activados por un estímulo mecánico, químico o térmico.

Cuando un estímulo doloroso activa los nociceptores, se inicia un impulso nervioso, este es transmitido a la asta dorsal de la médula espinal, donde causa la liberación de neurotransmisores (es unabiomoléculaque permite laneurotransmisión, es decir, la transmisión deinformacióndesde unaneurona hacia otra neurona, unacélula muscularo unaglándula, mediante lasinapsisque los separa). Muchos de estos son excitantes y continúan enviando señal por la médula espinal al cerebro, mientras que otros son inhibidores e inhiben la señal de viajar más lejos.

Figura 1. Vía del dolor (cedida por HV Molins).
Figura 1. Vía del dolor (cedida por HV Molins).

La nocicepción, o vía del dolor, consta de cuatro pasos principales (Figura 1).

El primer paso es la transducción, es decir, la transformación de los estímulos nocivos mecánicos, térmicos o químicos en señales eléctricas llamados potenciales de acción por los nociceptores (receptores del dolor). Estos impulsos sensoriales se llevan hasta la médula espinal a través de fibras nerviosas periféricas, en un proceso conocido como transmisión. En la médula espinal, donde terminan las fibras, los impulsos pueden ser alterados por otras neuronas, neuronas inhibitoria o excitadora, neuronas propriospinales, o neuronas de proyección. El término general para cubrir estas posibilidades es modulación. El último paso es la percepción, en la que los impulsos se transmiten al cerebro, donde se procesan y es reconocido el dolor.

En cada nivel de la vía del dolor hay diferentes receptores, los cuales están involucrados en el proceso nociceptivo, lo que permite poder elegir el medicamento más idóneo.

Diferentes medicaciones y donde actúan sus receptores:

Percepción: AINEs, opioides, sedantes, anestésicos generales (sevoflurano, propofol, etc.).

Modulación: AINEs, opioides, alfa-2-agonistas, anestésicos locales, analgesia epidural, anestésicos disociativos.

Transmisión: anestesia regional, alfa-2-agonistas, anestesia epidural y anestesia local.

Transducción: AINEs, opioides, anestésicos locales, regionales e intravenosos.

Un objetivo del manejo del dolor, particularmente cuando se trata de dolor severo, es apuntar a dos o más de estos receptores. Esta estrategia de manejo del dolor se llama terapia multimodal y es preferible a usar un solo analgésico porque, además de reducir la señalización del dolor por inhibición de múltiples receptores, se pueden usar dosis más bajas, lo que disminuye los efectos adversos y mejora la seguridad.

Además no hay ningún anestésico que actué en todas las vías del dolor.

Si no tratamos el dolor, este puede tener consecuencias negativas. La liberación de catecolaminas (epinefrina, noradrenalina), como resultado de experimentar dolor puede provocar taquicardia, hipertensión e incrementar el consumo de oxígeno por el miocardio. Si este efecto perdura más en el tiempo, puede provocar disfunción del ventrículo izquierdo, isquemia y posible infarto. Un aumento en la liberación de cortisol y glucagón puede provocar resistencia a la insulina e hiperglucemia. El estrés causado por el dolor aumenta la actividad de los factores de coagulación, lo que aumenta el riesgo de desarrollar una coagulopatía. El estrés también suprime el sistema inmunitario, lo que aumenta el riesgo de infección. El WSAVA (Global Veterinary Community) nos dice que el manejo del dolor debería estar considerado en 4ª posición en la evaluación de los signos vitales después de la temperatura, pulso y respiración. La frecuencia dependerá de cada individuo y de los protocolos de cada hospital veterinario o clínica veterinaria.

Sensación dolorosa de diversos procedimientos clínicos y patologías (Tabla 1)

Tabla 1. Adaptada del libro Pain management for veterinary technicians and nurses. Editorial Wiley Blackwell. 2014.
Dolor severo a agudo Moderado a severo Moderado De suave a moderado
Neuropático (hernia discal) Osteoartritis Laparotomía Ovariohisterectomía
Inflamación (peritonitis) Fracturas Hernia inguinal Castración
Múltiples fracturas Amputación de una extremidad Hernia diafragmática (sin daño a ningún órgano) Otitis
Pancreatitis necrotizante Peritonitis Obstrucción uretral Cistitis
Cáncer de hueso Toracotomía Enucleación
Meningitis Glaucoma Ovariohisterectomía (algunos animales)
Uveítis
Mastitis

Gráficos y escalas de dolor

Evaluar el dolor requiere habilidad y conocimiento de cómo es el comportamiento normal de cada especie y sobre todo en función de la edad del paciente.

Los neonatos tienen las vías neuronales intactas para la transmisión del dolor, pero tanto los recién nacidos como los animales mayores no pueden expresar su dolor tan claramente como otros animales.

Existen diversas escalas que se emplean para clasificar el dolor, y cada una de ellas tiene sus ventajas y limitaciones.

Independientemente de la escala utilizada, es importante elegir un sistema que deberá ser seguido por todo el equipo veterinario.

Los signos de dolor pueden ser obvios, como el aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria y/o la vocalización. Más sutiles podrían ser cambios de comportamiento, como por ejemplo inquietud, disminución del apetito, sueño alterado, resistirse al manejo, posición de dolor (postura de rezo). Hay muchos sistemas de puntuación de dolor disponibles, de simple a complejo. El sistema más importante para elegir será aquel que sea sencillo de usar, cómodo y que lo pueda usar más de un veterinario/asistente (aunque lo ideal es que siempre sea la misma persona).

Uso de las escalas del dolor

Tipos de escalas que existen

      1. Escala simple descriptiva(SDS): el tipo más básico de sistema de puntuación del dolor, que analiza el comportamiento del paciente. Normalmente hay de 3 a 5 grados de dolor definidos por una breve descripción. Es muy simple, y por lo tanto fácil de usar, pero no muy buena para detectar pequeños cambios o diferencias en el dolor, y es muy subjetivo.
      2. Escala analógica visual (VAS): consiste en una línea de 100 mm de largo, con "ningún dolor en absoluto" en un extremo, y en el otro extremo "peor dolor imaginable". El observador hace un punto en la línea que corresponde a la intensidad del dolor para ese paciente. Es más sensible que la SDS, aunque sigue siendo muy subjetiva. Es ampliamente utilizada tanto en el manejo del dolor humano como en estudios veterinarios, aunque requiere un observador experimentado para dar una puntuación confiable.
      3. Escala analógica visual dinámica e interactiva: este es un VAS modificado, donde el observador marca un punto en la línea de 100 mm, y la distancia desde el inicio de la línea en mm es la puntuación del dolor. Normalmente incorpora un comportamiento inalterado, con comportamiento en la interacción y palpación de la herida, por lo que es más sensible que el VAS básico. Esto es importante ya que un perro que yace dormido en su jaula puede no mostrar signos de dolor, pero después de la interacción y la manipulación, puede quedar claro que hay dolor presente.
      4. Escala de calificación numérica (NRS): esto es similar a VAS pero el observador elige un número en una escala.
      5. Glasgow Composite Pain Score: Glasgow Composite Pain Score es un sistema de puntuación de dolor multidimensional que tiene en cuenta tanto el comportamiento no perturbado como el comportamiento en la interacción. Es una versión más compleja de un NRS. Intenta tener en cuenta los efectos emocionales y la intensidad del dolor.
Figura 2. Perro confortable en la jaula sin signos de dolor (cedida por HV Molins).
Figura 2. Perro confortable en la jaula sin signos de dolor (cedida por HV Molins).
Escala de dolor de la Universidad de Melbourne: esta es una escala de calificación variable que toma en cuenta el comportamiento no perturbado y el comportamiento en la interacción, así como los parámetros fisiológicos, como la frecuencia del pulso, la frecuencia respiratoria, el tamaño de la pupila, la salivación y la temperatura corporal. El trabajo inicial implica que es eficaz, y parece que se validará para su uso en perros pronto, aunque es bastante lento y complejo y se requiere conocimiento de la evaluación del dolor.
  • Escala de dolor de Colorado: la Universidad Estatal de Colorado ha desarrollado un sistema de puntuación de dolor para ambas especies, la Escala de Dolor Compuesto de Colorado (CCPS), que incorpora imágenes para mostrar diferentes posturas y expresiones (Figura 2) como una guía para las descripciones dadas para cada puntaje (Barratt, 2013). Ambas escalas miden respuestas sensoriales y emocionales al dolor.
  • Escala de dolor multidimensional de Botucatu: la escala de dolor multidimensional de Botucatu (BMPS) también está diseñada para gatos (http://www.animalpain.com.br/assets/upload/escala-en-us.pdf). El BMPS se divide en 3 secciones: expresión del dolor; variables psicológicas; y cambios fisiológicos, y ha sido validado para su uso a diferencia del CCPS. Sin embargo, el uso de los BMPS puede ser complejo y el CCPS podría ser un buen punto de partida cuando se considere una nueva implementación en la práctica.
  • Factores que pueden afectar a la evaluación del dolor

    1. Ambiente alterado: en el hospital, presencia o no del propietario, presencia de otros animales de la misma especie o no.
    2. Diferencias entre especies: reacciones diferentes de dolor dependiendo de la especie.
    3. Variaciones dentro de la misma especie: cada individuo reaccionará diferente frente al mismo estímulo.
    4. Las medicaciones pueden alterar el comportamiento: los sedantes no siempre proporcionan analgesia, aunque los analgésicos pueden proporcionar sedación.

    Claves para una buena evaluación del dolor

    • Si es posible, lo deberá hacer siempre el mismo ATV y el mismo veterinario/a.
    • Evaluar cambios de comportamiento.
    • Evaluar la postura corporal, la actividad y la posición en jaula (Tabla 2).
    • Evaluar la respuesta al acercarse al paciente.
    • Interactuar con el paciente. • Palpación del sitio quirúrgico usando presión suave.
    • Hacer caminar al paciente (si es posible) para ver si la marcha es normal y fijarse en la postura.
    • Si es posible, intentar dar de comer al paciente (cuando sea pautado por el veterinario).

    Signos de dolor en el perro y gato (no patognomónico exclusivos del dolor)

    Tabla 2. Adaptada del libro Pain Management in Veterinary practice. Editorial Wiley Blackwell. 2014.
    Gato Perro
    Fisiológico
    Incremento de la frecuencia respiratoria
    Frecuencia cardiaca elevada
    Midriasis
    Hipertensión o hipotensión
    Elevación del cortisol y epinefrina
    Pirexia
    Fisiológico
    Incremento de la frecuencia respiratoria
    Frecuencia cardiaca elevada
    Midriasis
    Hipertensión
    Pirexia
    Cortisol y epinefrina elevada
    Comportamiento postural y otros
    Pérdida del comportamiento normal
    Reducción o exceso de acicalamiento
    Depresión
    Cambios de personalidad
    Expresiones faciales anormales
    Orejas hacia atrás
    Temblores
    Comportamiento de esconderse, posición lo más alejada de la jaula o huida
    Postura encorvada
    Protector con la zona de dolor
    Tumbado en posición lateral con las extremidades de la pelvis extendidas o contraídas
    Inquieto
    Letárgico o reducción de la actividad
    Rígido al andar
    Cojera
    Excesivo movimiento de la cola
    Cabeza caída (Figura 3)
    Reducción de respuesta hacia el veterinario o asistente
    Disminución de una respuesta al estimulo
    Suelen orinares o defecarse en el sitio
    Agresividad
    Vocalización: ronroneo, gruñido o gemido
    Excesiva respuesta cuando se palpa la zona de dolor
    Comportamiento postural y otros
    Cambios de su comportamiento normal
    Depresión
    Expresiones faciales
    Temblores
    Postura encorvada
    Protección de la zona de dolor
    Postura de rezo
    Estirado o sentado en posición anormal
    Se niega a tumbarse
    Excesiva respuesta cuando se pala la zona de dolor
    Vocalización (Vídeo 1)
    Reducción del apetito o anorexia
    Reacio a tumbarse
    Inmóvil
    Inquieto
    Rígida al andar
    Agresividad
    Figura 3. Gato con signos de dolor (cedida por HV Molins).
    Figura 3. Gato con signos de dolor (cedida por HV Molins).
    Video 1. Vocalización

    En el caso de los gatos, estos pueden mostrarse agresivos por el hecho de estar hospitalizados, son olores y ruidos extraños para ellos y esto les puede provocar estrés y ansiedad, hecho que nos puede dificultar la evaluación del dolor. La taquicardia, aumento de la frecuencia respiratoria y la ocultación podrían ser síntomas de estrés, miedo o ansiedad. Deberemos disminuir los estímulos que pueden contribuir al miedo y a la ansiedad para poder diferenciar el problema. Un ejemplo podría ser cubrir la jaula con una manta, o proporcionarles una zona donde se puedan esconder, pero donde se pueda observar bien al paciente. Otra opción sería dejarles el trasportín, ya que estarán más familiarizados con él. Lógicamente los gatos deberían estar en una hospitalización independiente, en la cual se deberá entrar en silencio, poco personal. El uso de feromonas puede ser de gran ayuda para tranquilizarlos.

    Comprender las necesidades del paciente

    Es importante saber qué necesidades y qué procedimientos ha tenido el paciente. Las siguientes preguntas son más indicadas para un postquirúrgico y pueden no ser válidas para todas las enfermedades, se mencionan como ejemplo y guía.

    1. ¿Qué procedimiento se ha realizado? Los asistentes veterinarios deben ser conscientes de lo que está involucrado en los procedimientos comúnmente realizados y las condiciones/procedimientos donde se puede anticipar un mayor grado de dolor (como la cirugía de la columna vertebral, las quemaduras y las ablaciones del canal auditivo entre otros).
    2. ¿Qué analgésicos ya se han administrado y cuándo? Los asistentes veterinarios deben conocer los analgésicos de uso común en términos de vías de administración, inicio de acciones, tasas de dosis (esto no es obligatorio pero si recomendable tener nociones de las dosis, aunque como siempre será el veterinario quien va a decidir dosis, vías de administración, etc.), duración del efecto y posibles efectos secundarios. También deben ser conscientes de los agentes de reversión que pueden administrarse (existen varios en el mercado, como por ejemplo la naloxona para los opioides).
    3. ¿Se ha administrado un AINE? Si no, ¿es esto porque está contraindicado? Las contraindicaciones pueden incluir enfermedad renal, enfermedad gastrointestinal, deshidratación, hipovolemia y uso concurrente de esteroides.
    4. ¿Se ha realizado algún bloqueo anestésico local? Si es así, ¿Qué agente anestésico local se ha utilizado? Los ATVs deben ser conscientes de los agentes de uso común, en particular, la duración del efecto y los posibles efectos secundarios.
    5. ¿Se ha administrado una epidural? Si es así, ¿Qué medicamentos se han administrado? ¿Hay algún drenaje torácico/catéteres de remoción de heridas/catéteres epidurales en su lugar? Si es así, ¿Cuáles son las instrucciones para manejar estos y administrar agentes anestésicos locales?
    6. ¿El paciente debe iniciar/continuar con una infusión de frecuencia constante (CRI)? Si es así, ¿Qué medicación/es? ¿Hay que administrar primero un bolo? ¿Cuáles son los efectos secundarios potenciales? Los CRIs permiten proporcionar un estado estable de analgesia, evitando así los picos y depresiones en comparación con la dosificación en bolo. Algunos de los medicamentos que se pueden administrar por medio de CRI incluyen ketamina, morfina, lidocaína y agonistas alfa-2.
    7. ¿El paciente recibirá bolo de opioides? Si es así, ¿Qué medicación? ¿Qué dosis? ¿Con que frecuencia? ¿Qué ruta? ¿Se puede administrar cualquier sedación en recuperación si es necesario?
    8. ¿Se ha vaciado la vejiga del paciente? Especialmente si tuvo un procedimiento largo o recibió grandes volúmenes de terapia de fluidos.

    Consideraciones para ayudar a aliviar el dolor y la incomodidad

    1. Proporcionar al paciente un ambiente cálido y tranquilo en el que recuperarse. Idealmente, la iluminación tenue debería estar disponible y la música de bajo nivel puede ser relajante para algunos pacientes (aunque no hay estudios que corroboren que la música les pueda beneficiar).
      • Minimizar el estrés: en la hospitalización de los gatos tener cajas donde se pueden esconder, pero que a su vez los podamos observar.
    2. El paciente debe tener la oportunidad de ir de paseo (en el caso del gato, proporcionar una bandeja con arena) tan pronto como sea posible. Si no es posible, deberemos proceder a vaciar la vejiga con mucho cuidado, especialmente en gatos, o si esto proporciona estrés o dolor, bajo decisión del veterinario, se puede colocar una sonda urinaria (siempre de una forma estéril y lo más aséptico posible).
    3. Ofrecer comida tan pronto como se recupere por completo (siempre que el veterinario encargado del caso lo paute).
    4. Tender loving care. Este es un punto muy importante en los pacientes hospitalizados. Se ha demostrado que proporcionar cariño al paciente favorece su recuperación. Además el TLC está dentro de las 20 reglas de Kirby's en animales críticos.
    5. Cambios de posición en caso de que el paciente no sea capaz de moverse (al menos cada cuatro horas). Si está tumbado esto ayudará a reducir el desarrollo de úlceras de decúbito y rigidez muscular.
    6. Un masaje médico también puede ser beneficioso. Esto implica la manipulación de los tejidos blandos para generar un cambio en la textura, la movilidad, el flujo sanguíneo y el drenaje linfático, y aliviar el estrés, la ansiedad y el dolor.
    7. Mantener al paciente limpio y seco: muchos de ellos no son capaces de acicalarse y limpiarse lo cual puede causarles estrés.
    8. Mucho cuidado a la hora de la manipulación, dejar que ellos busquen la mejor posición y luego trabajaremos según esa posición si es posible.
    9. Monitorización y control de dolor constante.
    10. Colocar collar isabelino si es necesario para evitar automutilación.
    11. Recuerda, esperar hasta que el dolor es evidente no es la mejor opción. Esto puede tener efectos negativos en el paciente y puede ser más costoso para la clínica por el mayor volumen de medicación que vamos a necesitar para controlar el wind-up pain.

    Farmacología analgésica

    Hay una gran variedad de medicamentos analgésicos disponible en medicina veterinaria. El éxito de la terapia analgésica depende de muchos factores. Estos factores pueden ser referentes al paciente (la edad del paciente, la condición corporal, temperatura y estado de perfusión) o a la elección de la medicación, e incluyen la ruta de la droga, administración, la farmacocinética (PK) y la farmacodinamia (PD) de la medicación en particular. Los opioides, AINEs y los anestésicos locales son las tres mayores clases de analgésico en medicina veterinaria. Es muy importante que los ATVs tengan conocimiento de los diferentes tipos de dolor y de las medicaciones disponibles, así como de los mecanismos de acción de cada uno y los posibles efectos adversos.

    Los AINEs se encuentran entre los analgésicos más utilizados en el tratamiento del dolor crónico. También son eficaces para reducir el dolor agudo en el período preoperatorio. Algunos estudios demuestran que el tratamiento previo con AINEs reduce en gran medida el dolor intraoperatorio y postoperatorio. Además, se ha demostrado que los AINEs tienen un efecto sinérgico cuando se combinan con otras clases de medicamentos, como los opioides. Los AINEs son ideales para controlar el dolor postoperatorio de leve a moderado.

    Anestésicos locales

    Figura 4. Gato con drenaje para administrar anestésicos locales después de una ablación de conducto auditivo (cedida por HV Molins).
    Figura 4. Gato con drenaje para administrar anestésicos locales después de una ablación de conducto auditivo (cedida por HV Molins).

    La aplicación de analgesia directamente a las terminaciones nerviosas afectadas puede proporcionar un excelente control del dolor al tiempo que se reduce la necesidad de fármacos sistémicos. Los anestésicos locales funcionan al interrumpir totalmente la transmisión neuronal de información por los axones en el sitio de tratamiento y proporcionar analgesia verdadera. Los anestésicos locales bloquean la conducción del impulso nervioso al inactivar los canales de sodio. Estas moléculas solubles en lípidos son absorbidas rápidamente por las superficies de la mucosa pleural y peritoneal. Ejemplos: lidocaína (cuando se administra en infusión continua ejerce un efecto analgésico a nivel periférico y central) y bupivacaína (Figura 4). Estos serán empleados como adyuvantes y siempre valorando los pros y contras de la colocación de este tipo de catéteres (no serán parte de la rutina del plan analgésico en la hospitalización).

    Los opioides son los analgésicos más utilizados en pacientes críticos hospitalizados debido a su eficacia, rápida acción y seguridad. La eficacia de varios opioides está determinada por los receptores específicos en el cerebro y la médula espinal que afectan. Los receptores se clasifican en mu, kappa o sigma. Los receptores mu y kappa son responsables de la sedación y analgesia. Dentro de los opioides tenemos los agonistas, agonistas-antagonistas y los parciales. Proporcionan una excelente analgesia, pero pueden tener efectos adversos que incluyen depresión respiratoria y del sistema nervioso central (SNC), estimulación gástrica, bradicardia e hipotensión.

    1. Agonista (full mu-agonistas): morfina, fentanilo (también disponible en parches), metadona, tramadol. Son considerados el grupo de analgésicos más efectivos y son capaces de producir una dosis completa dependiente en el receptor mu. Utilizados en dolor de moderado o severo.
    2. Parcial mu-agonista: buprenorfina. No es capaz de producir actividad completa en el receptor mu.
    3. Agonista-antagonista: butorfanol. Agonista de unos receptores y antagonista de otros, proporciona poca analgesia.
    4. Antagonista: naloxona. Revierte los efectos de los opioides.

    Alfa-2-agonistas

    La provisión de analgesia es un componente de los agonistas alfa-2 que a menudo se pasa por alto. Otros sedantes de uso común (por ejemplo, acepromazina y diazepam) no proporcionan alivio del dolor. La analgesia lograda con los agonistas alfa-2 es de intensidad moderada y duración moderada, al igual que la analgesia lograda con butorfanol. Obviamente, esta analgesia no es lo suficientemente potente como para el dolor mayor, pero es apropiada para el control del dolor leve. Aún más importante, los agonistas alfa-2 trabajan sinérgicamente con los opioides (como el butorfanol o la morfina) y mejoran tanto la intensidad como la duración del alivio del dolor (p. ej., dexmedetomidina).

    Fármacos adyuvantes

    La gabapentina es un anticonvulsionante que ha sido demostrada su función como un analgésico efectivo en el dolor neuropático y analgésico postoperatorio en cirugías abdominales.

    Tramadol, es un analgésico sintético. Es mu-agonista débil e inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina lo que contribuye a una reducción de la transmisión nocioceptiva dentro de la médula espinal.

    Metamizol es un AINE, actúa como analgésico y antipirético (no acción antiinflamatoria). Indicado para el dolor visceral.

    La ketamina es otro fármaco adyuvante que ejerce como modificador del dolor a través del receptor antagonista (NMDA).

    Si hay dolor neuropático la ketamina junto con un opiáceo suele ser una perfecta opción como analgesia intravenosa. Las medicaciones disociativas a parte de provocar depresión del sistema neurológico, producen un estado anestésico interrumpiendo la transmisión de señales a la percepción. Tiene el beneficio adicional de contrarrestar la sensibilización espinal o el fenómeno wind-up experimentados con dolor crónico. Su función principal es, por lo tanto, como analgésico adyuvante y potenciador de los opioides en particular.

    Por último, el maropitan es fármaco usado en la clínica veterinaria como antiemético, el cual en recientes estudios ha demostrado poder analgésico (dolor visceral), disminuye la ansiedad y tiene un efecto antiinflamatorio leve.

    CRI (constant rate infusion)

    Mediante la infusión continua de un analgésico podemos evitar las subidas y bajadas de la concentración de dicha medicación. Los CRIs pueden ser de un analgésico simple (opioide) o una combinación de varios, proporcionando analgesia multimodal. Se pueden administrar más de un tipo de medicación por este método, pero el más utilizado es el anestésico local (lidocaína), los opioides (morfina o fentanilo) y los antagonistas de N-metil-D-aspartato (ketamina) y alfa-2-agonsitas (dexmedetomidina). Independientemente del fármaco, una dosis de carga se administra normalmente inmediatamente antes de comenzar un CRI. Estos medicamentos se pueden usar como agentes individuales o en combinación entre sí. Los CRIs deben de estar bien identificados y rotulados para que no haya ningún tipo de error. Sobretodo identificar que con ese tipo de suero no se puede hacer ningún tipo de flushing.

    A parte de todas las técnicas mencionadas en este articulo otros métodos de manejó del dolor serían: acupuntura, terapia con láser, terapia térmica y fisioterapia.

    Analgesia en exóticos

    Históricamente se creía que la capacidad de sentir dolor disminuía según la posición filogenética desde los mamíferos a los peces. Investigaciones con peces, reptiles, anfibios y aves han demostrado que áreas del lóbulo frontal de estos animales pueden recibir señales sensoriales y pueden ser homólogas a las áreas límbicas y corticales de los mamíferos. Debemos considerar que el estímulo que es doloroso en humanos y mamíferos también es doloroso en otras especies. La detección de dolor en animales exóticos es bastante complicado, en la mayoría de los casos será el propio propietario quien nos avise de dicho cambio conductual; pero si el paciente exótico no da signos suficientes para detectar que está con dolor, será nuestra propia experiencia con otros pacientes la que nos ayudará a determinar aquellas enfermedades o situaciones que pueden producirlo, como por ejemplo una fractura de fémur o una ovariohisterectomía.

    Analgesia en aves

    En las aves la sintomatología típica de la especie pasa desapercibida por el reflejo de huida relacionada con su condición de presa.

    Parte de los parámetros a considerar son:

    Figura 5. Ave rapaz, expresión facial (cedida por HV Molins).
    Figura 5. Ave rapaz, expresión facial (cedida por HV Molins).
    • Posiciones antiálgicas: muy importantes para detectar el origen del dolor, especialmente en miembros inferiores y superiores.
    • Comportamiento social: es frecuente observar el aislamiento social y/o la agresión de los congéneres.
    • Temperamento: pueden presentar miedo, agresión (Figura 5).
    • Nivel de cuidado o acicalado: el plumaje luce descuidado y sucio. También puede haber exceso de acicalado en los casos de dolor localizado.
    • Vocalizaciones: tanto la falta de canto como los gritos excesivos pueden revelar un proceso doloroso.
    • Ingestión de comida y agua: en general se encuentra reducida.
    • Peso: puede detectarse una pérdida de peso debida a la disminución del consumo de alimentos.
    • Eliminación de orina y heces: se observa una disminución relacionada con el menor consumo tanto de comida como de agua.

    Si bien existen una amplia gama de analgésicos que pueden utilizarse en las aves hay que considerar la gran variabilidad en la respuesta analgésica o en la sensibilidad según la especie.

    Analgesia en reptiles

    Los reptiles son una clase de vertebrados con una gran diversidad de especies, con características evolutivas, anatómicas y fisiológicas muy diferentes que hacen casi imposible su comparación con los mamíferos. Considerando que de por si la evaluación del dolor en animales, es compleja, si además agregamos que ante la presencia de dolor los reptiles no gesticulan, no vocalizan (exceptuando algunas especies de tortugas y geckos), no responden igual que los mamíferos a los mismos estímulos y poseen características de comportamiento particulares, vemos que nos encontramos en una situación complicada.

    Existen varias formas de encarar esta problemática con diferentes resultados:

    1. Anticipar el nivel de dolor por extrapolación de experiencias anteriores.
    2. Modificación del comportamiento normal: es la forma más utilizada para verificar la presencia o no de dolor. Debido a los cientos de especies que pueden llegar a nuestro consultorio, para evaluarla correctamente debemos saber a ciencia cierta con qué especie nos enfrentamos y qué características posee la misma. Algunas conductas anormales que se relacionan con dolor son:
      • Hipo/anorexia.
      • Decaimiento, apatía o agresividad exacerbadas.
      • Permanecer siempre dentro del escondite (sensación de debilidad o estrés crónico).
      • Permanecer dentro de la fuente de agua (dolor en cavidad celómica o exceso de calor ambiental).
      • Disnea (dolor en cavidad celómica, exceso de temperatura, estrés crónico).
      • Cambios de color, tendencia a coloraciones marrones y/o negras (dolor y/o estrés agudo).
      • En las especies que poseen párpados móviles, se observa desde su continuo cierre hasta presión extrema de la musculatura de la cabeza (dolor moderado a intenso).
      • Posiciones álgidas (evitan el contacto con la zona dolorida).
      • Vocalizaciones a la palpación de zonas álgidas (tortugas en general y familia Gekkota).
    3. Evaluación de parámetros fisiológicos: a diferencia de los mamíferos los parámetros fisiológicos en reptiles no son buenos indicadores de la presencia de dolor, debido a que estos pueden estar modificados por variedad de factores como pueden ser cambios en la temperatura, estrés por traslado, época de muda, periodo desde la última comida, etc.

    Analgesia en pequeños mamíferos

    Los pequeños mamíferos constituyen un grupo de animales que presentan un desafío al clínico veterinario a la hora de implementar un tratamiento debido a:

    • Dificultad referida a las vías de administración de medicamentos en los pequeños animales.
    • Especies que por su naturaleza ocultan signos clínicos (no manifiestan dolor hasta los estadios finales de la enfermedad, ya que son presas y no depredadores).

    En caso de tratarse de afecciones dolorosas, si bien se deben realizar todos los esfuerzos para resolver las enfermedades de base, es preciso recurrir a la analgesia para manejar el dolor y optimizar la calidad de vida del animal. Los signos de dolor que pueden percibirse en pequeños mamíferos son los siguientes:

    • Agresión.
    • Acicalamiento excesivo o ausencia del mismo.
    • Inactividad.
    • Actitud de esconderse en el fondo de la jaula.
    • Postura encorvada.
    • Taquipnea.
    • Polidipsia.
    • Anorexia que puede derivar en íleo.
    • Hipertermia o hipotermia.
    • Rechinado de dientes.
    • Traumatismo autoinflingido sobre el área dolorosa.
    • Vocalización.
    • Regurgitación.
    • Salivación.
    • Convulsiones.
    • Pérdida de peso.
    • Cambios en el consumo de agua y comida.

    Para los conejos, ratas, ratones y hurones tenemos la Grimace scale, una escala que se centra en las expresiones faciales (órbitas, nariz, mejillas, orejas y bigotes) y se divide en 3 puntuaciones que van del 0 al 2 según la intensidad del dolor (Figuras 6 y 7).

    Figura 6. Expresión facial de dolor (cedida por HV Molins).
    Figura 6. Expresión facial de dolor (cedida por HV Molins).
    Figura 7. Expresión facial y postural de dolor (cedida por HV Molins).
    Figura 7. Expresión facial y postural de dolor (cedida por HV Molins).

    Conclusión

    Como ATVs estamos en una posición ideal para interactuar con los pacientes. Debido a que los técnicos tienen más contacto con los pacientes, se encuentran en una posición ideal para monitorear y tratar el dolor. Comprender la fisiología y fisiopatología del dolor, así como conocer las opciones disponibles, solo puede servir para elevar la atención del paciente.

    Agradecimientos

    Me gustaría agradecer a los compañeros/as del Hospital Veterinari Molins por la ayuda en la obtención de las imágenes para la realización de este artículo, así como a Laín García, por proponerme como candidata para la realización de un artículo en una revista para ATVs y a Pedro Sousa por la ayuda en la revisión de este artículo.

    Bibliografía

    Duke-Novakovski Tanya, de Vries Marieke y Seymour, Chris. BSAVA Manual of canine and feline anaesthesia and analgesia. Tercera edición . Editorial BSAVA. 2016

    Lafferty, I, Cital Stephen y Goldberg, Mary Ellen. Analgesia in Exotic animals. Editorial Wiley online library. 2017

    M.Egger, Christine. Love, Lydia y Doherty, Tom. Pain management in veterinary practice. Editorial Wiley Blackwell. 2014

    Neilson,Jacqueline C,. Assessing pain. Clinician's Brief. Website. 2004. Disponible en: https://www.cliniciansbrief.com/column/applied-behavior/assessing-pain.

    Norkus Christopher,. Veterinary technicians manuals for small animals emergency and critical care. Editorial Wiley Blackwell. 2012. p 465-494

    Tabor, Brandy. Pain recognition and management in critical care patients. Today's veterinary nurse. Website. 2016. Disponible en:https://todaysveterinarynurse.com/articles/pain-recognition-and-management-in-critical-care-patients/

    Sitio web recomendado: https://www.wsava.org/Guidelines/Global-Pain-Council-Guidelines.

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