Manejo del paciente geriátrico

Este artículo se centra en la divulgación e información sobre el paciente geriátrico, su manejo, y el ‘porqué’ del mismo. Se hablará sobre los diversos cambios fisiológicos que ocurren durante el envejecimiento del paciente, ¿qué cosas debemos tener en cuenta durante el manejo hospitalario? ¿A qué cosas se debe prestar más atención?

Se observarán también los cambios de comportamiento durante la etapa de la vejez, ¿de qué forma se puede beneficiar al paciente? ¿de qué manera hay que adaptar el entorno para su mayor comodidad? ¿Hasta qué punto debemos de cambiar el ambiente de nuestra hospitalización para su mayor confort?

Un tema del cuál es necesario conversar, es acerca de las úlceras por presión, que en pacientes geriátricos es muy importante tener en cuenta, debido a la falta de movilidad que muchos de ellos presentan debido a distintos problemas que se tratarán a lo largo del artículo. ¿Dónde es más propenso que aparezcan? ¿qué factores pueden favorecer su aparición? ¿cómo pueden abordarse?, etc.

Todo esto, ¿con qué objetivo? La finalidad de este artículo es que se comprenda como profesionales la importancia del correcto manejo de un paciente geriátrico y comunicarle al tutor del paciente la relevancia de acompañar a su mascota durante esta última etapa, con atención, comprensión y especial cariño.

El paciente geriátrico es aquel que ha superado el 75-80 % de su esperanza de vida prevista, existiendo una gran variabilidad entre razas y especies, es decir, en razas de gran tamaño será menor que en razas pequeñas.

La etapa de envejecimiento se caracteriza, además, por presentar múltiples cambios fisiológicos en el paciente, que predisponen a una serie de enfermedades o alteraciones, como pueden ser:

• Obesidad
• Enfermedades endocrinas
• Enfermedades renales
• Enfermedades articulares
• Enfermedades periodontales
• Enfermedades cardiacas
• Neoplasias
• Problemas comportamentales

Estos cambios físicos que se producen, con el paso del tiempo, conllevan una disminución progresiva de las reservas de los distintos sistemas orgánicos, aunque el paciente puede mostrarse totalmente asintomático y no mostrar síntomas ni señales de esta degeneración.

A continuación, se profundizará en cada uno de los sistemas, en sus cambios fisiológicos y en cómo les afecta en su manejo:

Esta degeneración puede afectar a las fibras del miocardio (por lo que la capacidad de compensar posibles desequilibrios puede verse comprometida), a la frecuencia y al ritmo cardiaco.

Es muy importante tener en cuenta el volumen sanguíneo intravascular, porque como el tono vascular se encuentra comprometido, habrá que tener mucho cuidado con la fluidoterapia administrada en estos pacientes para evitar provocar una insuficiencia cardiaca congestiva con la sobrecarga de fluidos administrada. Se ajustará el volumen, la administración de bolos y los fármacos.

Debido a la disminución del tono intravascular los fármacos tardarán un poco más actuar y, por lo tanto, hay que aumentar el intervalo entre dosis; se debe ir con mucha cautela para no generar sobredosificación.

¿Por qué es clave ajustar la fluidoterapia?

En el sistema cardiaco de un paciente geriátrico se ralentizan las respuestas que controlan la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Es decir, se vuelve mucho más difícil controlar la hipotensión, ya sea o bien por fármacos o bien por pérdidas de volumen sanguíneo (Figura 1).

Esta taquicardia compensatoria que produce el animal geriátrico se verá limitada por la atrofia que se ha podido producir en las fibras miocárdicas debido a la edad. Esta es la razón de la importancia de no infrahidratar ni sobrehidratar al animal con fluidoterapia.

Los cambios físicos que un paciente geriátrico va a padecer en el aparato respiratorio, a grandes rasgos, son el aumento del diámetro de la tráquea y la laringe, la disminución de la laxitud de la caja torácica (diafragma y músculos intercostales) y la menor elasticidad de los pulmones y superficie alveolar.

¿Todo esto en qué afecta al manejo del paciente?

Los reflejos laríngeos y/o faríngeos pueden estar disminuidos, lo que aumenta el riesgo de neumonía por aspiración en caso de regurgitación.

El riesgo aumenta exponencialmente en caso de anestesia o sedación, por lo que se recomienda que, después de las comidas, permanezcan con la cabeza algo elevada. En casos de perros postrados se debe colocar al perro en decúbito esternal y/o pautar cambios de decúbito colocando un cojín debajo de la cabeza.

Otro factor en el paciente geriátrico es la menor capacidad pulmonar, que causa deterioro del intercambio gaseoso e incrementa el trabajo respiratorio, siendo el paciente más susceptible a una hipoxemia o hipercapnia.

Este factor supone aún más riesgo en estos pacientes ya que disponen de menores reservorios y pueden verse afectados distintos sistemas orgánicos.

Debido al menor gasto cardiaco, el flujo sanguíneo hepático se ve reducido, lo cual afecta al metabolismo y a la excreción de fármacos. Esto mismo puede producirse en pacientes geriátricos con analíticas normales.

Los fármacos que precisen ser activados por el hígado pueden ser ineficaces en pacientes geriátricos con insuficiencia hepática, por lo tanto, el uso de estos debe ser controlado en todo momento.

Se deben elegir muy bien los protocolos anestésicos en estos pacientes, ya que los fármacos anestésicos pueden producir hipotensión, disminución de riego sanguíneo y daño hepático isquémico.

Al ser pacientes que están ligados a una reducción de la tasa metabólica, regulan peor la temperatura, por lo que la eliminación de fármacos va a ser mucho más lenta.

La reducción del metabolismo predispone, además, a aumentar su peso corporal, factor que repercute en sus articulaciones y en su movilidad, lo cual conduce al progresivo deterioro del paciente (Figura 2)

La capacidad de regulación del exceso de agua corporal, alteraciones electrolíticas y ácido base se ven reducidas, por lo que una fluidoterapia excesiva le podría causar al paciente edema pulmonar, fallo cardiaco congestivo, etc.

También puede presentarse en periodos de ayuno prolongado previo a una intervención, ya que la anestesia general reduce el flujo renal y la filtración glomerular, cosa que compromete la función renal, y en pacientes que son más susceptibles a desajustes, tienen más probabilidades de desarrollar un fallo renal.

Con la edad los pacientes pierden masa cerebral, neurotransmisores y como en los demás sistemas, el flujo sanguíneo cerebral también disminuye.

Los problemas que desarrollan durante esta etapa como la pérdida de audición, visión y cierto grado de disfunción cognitiva (importante valorar en cada caso), convierten su manejo en más complejo.

Es un paciente que se encuentra confundido y ansioso, por lo que requiere un manejo sin prisas, cuidadoso, con el mayor silencio posible y evitando momentos de estrés, ya que este estrés extra aumentará su frecuencia cardiaca y provocará una oxigenación inadecuada.

Es muy importante tener en cuenta los cambios fisiológicos, pero a nivel comportamental puede producirse también:

• Alteración de las interacciones sociales, que pueden abarcar desde la pérdida de interés por el contacto hasta el hiperapego por el tutor o alguien cercano.
• Pérdida de memoria y retraso en el aprendizaje; responden mal o no responden a órdenes ya conocidas, depositan sus heces u orina donde no deben, etc.
• Desorientación, tropiezos, dificultad en sortear obstáculos, no se ubican en lugares conocidos, etc.
• Alteraciones en el sueño: duermen de día y en la noche permanecen en estado de vigilia.
• Disminución de la actividad física, reducción de su respuesta a estímulos, pérdida de interés por la exploración; ansiedad e inquietud, irritabilidad, comportamientos estereotipados, etc.
• Alteraciones en el apetito y en la conducta de acicalamiento.

Todos estos cambios comportamentales podrán ser observados por el tutor. Es él mismo quien notará los cambios y alteraciones en su animal, por lo que a ellos también hay que prepararlos para esta nueva etapa, para que así puedan adaptar su rutina y su entorno.

En la conversación con el tutor se deben ir explicando cada uno de ellos, ya que un propietario bien informado será un propietario que cumplirá mejor estas nuevas condiciones.

La zona hospitalización a menudo no es lo tranquila y silenciosa que debería ser. Y por mucho que se intente, a veces es complicado conseguirlo. No obstante, se pueden tomar diversas medidas para mantener al máximo la calma. Todas ellas son medidas que se deben poner en práctica e implantar fácilmente.

En primer lugar, el ruido. Los animales se encuentran encerrados en unas estancias, alejados de sus tutores, con más pacientes a su alrededor, igual o más incómodos que ellos. Es decir, no es el lugar ideal donde desearían estar.

Escuchar ladridos y lloros no es solamente incómodo para el personal que está trabajando en la estancia, sino también para los pacientes que se encuentran allí mismo.

¿Cómo se puede favorecer a este ambiente de serenidad y frenar un poco esta rueda de ansiedad en la que muchos de ellos entran?

• Mantener un tono de voz bajo, sin dejar que la hospitalización se convierta en un lugar de reunión para los compañeros; porque, aunque es el sitio donde se suele pasar más tiempo, no se debe olvidar que allí se encuentran los pacientes y lo óptimo es preservar en esta estancia un ambiente tranquilo.
• La música clásica a bajo volumen también es muy beneficiosa para los pacientes, cuando se encuentran nerviosos y sobre todo, para prevenir que entren en este estado de nerviosismo extremo.
• Se ha observado también que los estímulos olfativos en perros disminuyen los niveles de estrés. La aromaterapia consiste en emplear aceites esenciales; como en perros y gatos es poco recomendable la aplicación de estos en la piel por riesgo de lamido o irritación, se puede colocar un difusor en una zona sin riesgo de vuelco, con esencia diluida en agua destilada, puesto que su sentido olfativo es muchísimo más potente que el de los humanos.

Hay que ajustar el difusor al mínimo, porque de lo contrario puede resultar molesto para los pacientes y producir el efecto contrario.

En un estudio de la Universidad de Hartpury, se monitoriza el comportamiento de 15 perros en una perrera durante unos días, donde se comprobó que las esencias de coco, vainilla, jengibre y valeriana reducían los niveles de vocalizaciones (ladridos) y actividad, indicativos de estrés.

La iluminación de la zona de hospitalización tampoco suele ser la más adecuada para los pacientes.

Las luces blancas son cómodas para trabajar y permiten visualizar correctamente todo lo que pasa en cada momento, pero no se medica ni se explora constantemente en la hospitalización, por lo tanto, que esta luz esté encendida las 24 horas del día no es necesario ni favorece el descanso de los pacientes.

Es recomendable, en el momento que se acaban de realizar las tareas pertinentes, apagar esta luz blanca y si es posible, encender una más cálida, que permita la visión dentro de la hospitalización, pero deje descansar a los pacientes.

Siempre que sea posible, hay que respetar las horas de sueño ya que favorece la recuperación de los animales hospitalizados y la falta de sueño perjudica negativamente a su salud.

Existen pequeños ‘tips’ para tener en cuenta en casa, pequeñas ayudas que marcan la diferencia para el paciente en la convivencia.

En ocasiones se encuentran más aturdidos; si han perdido alguno de los sentidos les cuesta ubicarse, y apoyarlos y acompañarlos es muy importante y reconfortante para ellos.

Desde casa hay que estar muy pendiente y resguardarlos mucho en temporadas de altas temperaturas, ofrecerles alternativas (agua con trocitos de sus ‘snacks’ favoritos, juguetes rellenos de paté congelado, etc.), camas refrescantes, ventiladores, baños refrescantes, etc.

Con el paso del tiempo los sentidos de los pacientes se van degenerando: vista, oído, olfato, etc. Con la pérdida de la visión y del oído, se sentirá más desorientado, tendrá que ir adaptándose a esta nueva condición; y con la pérdida del olfato, se observará una importante disminución del apetito.

Para favorecer la toma de alimentos, se recomiendan desde juegos interactivos (que sean mucho más estimulantes para ellos) hasta añadir aceite de salmón, que además de sus múltiples beneficios para articulaciones y corazón, estimula el olfato y aumenta la palatabilidad de las comidas.

La estimulación cognitiva y social a esta edad es importante para reducir al máximo los signos comportamentales. Crear rutinas con el paciente, jugar de forma más calmada (siempre podemos intentar motivarlos con algún ‘snack’), paseos estimulantes, más cortos en cuanto a intensidad, pero con más frecuencia, recordar órdenes ya aprendidas e intentar que aprendan alguna nueva ayuda a su estimulación sensorial.

Todos estos pequeños y sencillos consejos crean una gran diferencia para ellos.

En perros convalecientes que pasan demasiado tiempo en una misma postura, el roce/presión en algunas partes del cuerpo dificulta e incluso interrumpe el riego sanguíneo en la zona, cosa que provoca la muerte de la piel y el músculo (pudiendo llegar hasta el hueso), formándose úlceras (Figura 3).

Estas heridas suponen un grave riesgo para la vida de un perro geriátrico, ya que su sistema inmune no es tan eficaz, y las mismas son una vía de entrada para bacterias y ocasionar grandes infecciones.

Las úlceras por presión son más propensas a aparecer en perros con problemas de movilidad, enfermedades graves, y perros geriátricos.

¿En qué zonas del cuerpo son más propensas a aparecer? Las zonas por excelencia son los salientes óseos: el acromion, el tubérculo del húmero, el epicóndilo del húmero, trocánter mayor del fémur, la tuberosidad del isquion, cóndilo del fémur, el maléolo del peroné, etc. (Figura 4).

¿Qué factores favorecen su aparición?

La falta de actividad. En pacientes con la movilidad reducida, ya sea temporal o definitiva, se deben realizar cambios de decúbito cada 3/4 h, a no ser que el veterinario aconseje lo contrario. Lo ideal es que se muevan y cambien de decúbito por ellos mismos, pero si no existe esta posibilidad, deben de ser asistidos.

Un factor de gran importancia es favorecer el fortalecimiento de los músculos, estimular los nervios y la elasticidad de las articulaciones. Y algo tan sencillo como los cambios de decúbito, unos masajes, unos ejercicios pasivos y unos paseos asistidos, pueden ayudar mucho al paciente.

Es algo que se puede hacer en casa y se les puede recomendar a los tutores; aprovechando el momento del cepillado para estas tareas, además de poder así chequear y observar la posible aparición de neoplasias.

La edad, el paso del tiempo, produce cambios fisiológicos en el paciente. Su movilidad, nutrición y estado mental pueden verse alterados. La disminución de la elasticidad de la piel también será un factor importante en la aparición y cicatrización de las úlceras.

La malnutrición, un aporte insuficiente o inadecuado de nutrientes, va a favorecer la incapacidad de regeneración de tejidos, empeorando así la salud tanto de músculos como de huesos.

Las úlceras ya existentes empeorarán o retrasarán su cicatrización, y en caso de existir una enfermedad, todo esto se agrava.

La obesidad aumenta la presión de las articulaciones y huesos sobre cualquier superficie, y el exceso de grasa favorece la inflamación lo cual empeora el cuadro de úlceras, enfermedades, etc.

Higiene. Si el paciente se encuentra postrado y su nivel de debilidad afecta a su continencia y orina o defeca in situ, el nivel de humedad aumentará lo cual supone un hábitat idóneo para proliferación de bacterias y la alteración de la barrera cutánea. Lo óptimo en estos casos es el sondaje preventivo para garantizar la higiene de los pacientes y prevenir este factor de riesgo en la aparición de las úlceras.

Algunas de las enfermedades que empeoran el cuadro de úlceras son leishmaniosis, que afecta en mayor medida a la cicatrización, la diabetes, que agrava enormemente las úlceras e incluso las provoca y aumenta la posibilidad de infecciones.

Cómo hemos visto, hay una serie de medidas que se deben tomar para prevenir las úlceras por presión, y también unos factores que van a predisponer a su aparición. En medicina humana existen diversas escalas para medir el riesgo de la aparición de estas úlceras, que podrían adaptarse y aplicarse en medicina veterinaria (Tabla 1).

Esta tabla funciona con una puntuación desde el 0, donde el riesgo de ulceración es casi mínimo y su cicatrización será muy próspera, hasta el 15, donde es muy probable que se ulcere y que sea muy complicada su curación.

Se puede asegurar que la mayoría de las úlceras por presión son evitables o prosperan mucho mejor con un buen manejo.

El tratamiento de las úlceras hay que evaluarlo según la fase de la evolución en la que se encuentre, por lo que será de vital importancia conocer las fases de una herida con el fin de adaptar y cambiar el tratamiento, productos usados, fármacos, etc. según las necesidades. En esto se basará el éxito o el fracaso del tratamiento impuesto para el paciente.

Las curas en ambiente húmedo serán las más adecuadas para tratar cualquier tipo de herida, sobre todo porque se desea que cicatricen lo más tempranamente posible.

Este tipo de curas benefician en el sentido de que ofrecen una fase inflamatoria más breve, favorecen la angiogénesis y la epitelización, aumenta la síntesis de colágeno, etc.

Las curas en ambiente húmedo consisten en la colocación de una película sobre la herida, que la mantiene aislada del exterior, creando un ambiente semioclusivo, que permite la oxigenación al mismo tiempo que detiene la entrada de contaminantes y preservan el medio.

Estos apósitos están fabricados para mantener el equilibrio de la humedad en la herida y proteger la lesión. Hoy en día se dispone de un amplio abanico de posibilidades en cuanto a la elección de un apósito.

El paciente geriátrico requiere de un manejo diferente al que se está acostumbrado en una hospitalización.

Se debe de quedar alejado de ruidos y alboroto, descansar en una buena cama, ser asistido, con iluminación tenue que no estrese a los pacientes, y su manejo ha de ser calmado y con mucha suavidad.

Entender que están fuera de su casa, que se encuentran muy desorientados y asustados, y que hay que cuidarlos como se merecen, con cariño y comprensión.

1. V. Vieitez, P. Carreño, P. Ruhí; Manejo anestésico del perro y del gato geriátricos; revista Argos nº224; diciembre 2020.
2. Joaquín J.Sopena Juncosa, Ana Amat Sanjuan, Mª Luz Ortiz Gómez; Úlceras por decúbito o úlceras por presión; Portal Veterinaria; 29 noviembre 2010.
3. Marina Gonzalo; Cicatrización de heridas en terapia con láser; blog de CRAR; 4 junio 2023.
4. CMUC; Cura en Ambiente Húmedo vs. Cura Ambiente Seco; Centro de Úlceras Crónicas; 26 marzo 2018.
5. Á. Gónzalez Martínez, B. Rosado, S. García Belenguer, M. Suárez; Síndrome de disfunción cognitiva en el perro geriátrico; AVEPA; 2012.
6. John Binks, Sienna Taylor, Alison Wills, V. Tamara Montrose; The behavioural effects of olfactory stimulation on dogs at a rescue shelter; Applied Animal Behaviour Science; 1st May 2018.