Estudio electrofisiológico y ablación con catéter de arritmias en medicina veterinaria

El estudio electrofisiológico con fluoroscopia y la ablación por radiofrecuencia son procedimientos diagnósticos y terapéuticos ampliamente descritos en medicina humana para el tratamiento de diferentes taquiarritmias. Estas técnicas se han introducido de forma progresiva en medicina veterinaria y se han consolidado en los últimos años. Actualmente, existen técnicas más avanzadas en medicina humana que utilizan sistemas de navegación tridimensional y otras técnicas de ablación como la crioablación. Estos sistemas realizan una reconstrucción tridimensional de las cámaras cardiacas y visualizan el flujo de las corrientes eléctricas mostrando de forma simultánea el tejido de acuerdo con su señal eléctrica en viable o necrótico. Estas técnicas están en fase de desarrollo en medicina veterinaria y ya han sido reportadas en algunas publicaciones.

El estudio o mapeo electrofisiológico consiste en el registro de las señales electrocardiográficas endocavitarias para el estudio del sistema de excitación-conducción cardiaco y la valoración del mecanismo electrofisiológico que provoca las diferentes arritmias. Una vez localizado el substrato arrítmico se realiza la ablación de este mediante radiofrecuencia o crioablación hasta abolir la arritmia.

La terapia con ablación resulta una técnica poco invasiva y definitiva para el tratamiento, tanto de las arritmias supraventriculares, como las arritmias ventriculares. Las arritmias supraventriculares que se tratan con más frecuencia son las taquicardias mediadas por vías accesorias, el flúter atrial y la taquicardia atrial focal. También puede utilizarse como tratamiento alternativo en el caso de arritmias ventriculares que no respondan a tratamiento farmacológico. En algunos casos, la ablación no va dirigida al tratamiento del ritmo, pero si al control de la frecuencia ventricular. Por ejemplo, en pacientes con fibrilación atrial donde la frecuencia ventricular no está controlada con tratamiento médico se puede efectuar la ablación de la unión atrioventricular hasta producir un bloqueo atrioventricular completo y proceder a la implantación de un marcapasos que module la frecuencia ventricular.

En medicina veterinaria, la ablación por radiofrecuencia se utiliza principalmente en perros para el tratamiento de taquicardias supraventriculares. Las taquicardias mediadas por vías accesorias o taquicardias reciprocantes son las arritmias por excelencia, en las que se recomienda realizar el estudio electrofisiológico y la ablación. Dos estudios recientes han descrito el uso de esta técnica en un gran número de pacientes en los que se identificó como substrato arrítmico una vía accesoria (Figura 1).

La raza en la que se encontró el mayor número de vías accesorias es el Labrador retriever, seguido del Golden retriever, del Bulldog inglés y del Bóxer. La mayoría de los pacientes eran machos y con una edad media de 2 años, aproximadamente. La mayoría de las vías accesorias se presentaban de forma aislada (aproximadamente el 90 %) y más del 90 % se localizaban alrededor del anillo de la válvula tricúspide con una distribución posterior y septal. La tasa de éxito de la ablación por radiofrecuencia de las vías accesorias es elevada, superando el 90 % de los casos, y con una tasa mínima de recidiva (entre el 3 % y 6 %). Los focos ectópicos responsables de la taquicardia atrial focal en el perro se han encontrado principalmente a nivel del atrio derecho (cresta terminalis, triángulo de Koch, anillo de la válvula tricúspide, septo interatrial y aurícula derecha). En el atrio izquierdo se localizaban entorno a la desembocadura de las venas pulmonares. La tasa de éxito de la ablación por radiofrecuencia en las taquicardias atriales focales es ligeramente inferior a las taquicardias mediadas por vías accesorias (aproximadamente el 80 %) y la tasa de recidiva es mayor (8-10 %). En el caso del flúter atrial el istmo o área de conducción lenta del circuito suele localizarse a nivel triángulo de Cosio o región cavotricuspídea para el flúter típico o típico inverso, y en el septo interatrial o pared libre del atrio derecho para el flúter atrial atípico. Recientemente, se ha descrito un nuevo tipo de flúter en el que el istmo se localiza en la vena cava craneal. La tasa de éxito o respuesta a la radiofrecuencia es elevada en el caso del flúter con una tasa de recurrencia baja (2-15 %). La ablación por radiofrecuencia también ha sido descrita en pacientes con arritmias ventriculares asociadas a patologías miocárdicas degenerativas como la cardiomiopatía arritmogénica, principalmente en las formas segmentales como en el Bulldog inglés. Generalmente se tratan de pacientes como arritmias ventriculares de tipo sostenido en la que la respuesta al tratamiento antiarrítmico es escasa. El abordaje en este tipo de arritmias puede realizarse de forma epicárdica, ya que en curso de cardiomiopatía arritmogénica el infiltrado es desde el epicardio al endocardio, o de forma endocavitaria.

El estudio electrofisiológico se realiza bajo anestesia general y en una sala acondicionada que contenga un fluoroscopio y un equipo de electrofisiología o polígrafo. Si el paciente recibe tratamiento antiarrítmico es necesario suspenderlo con anterioridad para poder inducir fácilmente la arritmia durante el estudio electrofisiológico. El paciente se posiciona en decúbito lateral para facilitar el acceso vascular a través de la vena yugular y venas femorales. Para realizar el estudio electrofisiológico se alojan en el interior de las cavidades cardiacas diferentes electrocatéteres que permiten registrar las señales de las despolarizaciones endocavitarias. Si el substrato arrítmico se localiza en el epicardio el acceso se realiza a través de una pericardiocéntesis con el posicionamiento de un introductor de 8 Fr mediante la técnica de Seldingher. En un estudio electrofisiológico 1estándar suelen posicionarse 3 introductores de 7 Fr, uno en la vena yugular y dos en la vena femoral. A través de estos introductores y bajo guía fluoroscópica se colocarán diferentes electrocatéteres endocavitarios (Figura 2).

Un catéter decapolar se posiciona en la gran vena cardiaca después de haberlo introducido por el introductor de la vena yugular. A través de los introductores localizados en las venas femorales se insertan un catéter cuadripolar para registrar el potencial de haz de Hiss y otro catéter cuadriopolar o decapolar para el estudio de los potenciales del substrato arrítmico. Estos catéteres son móviles y se controlan desde el extremo externo. La localización espacial de los electrocatéteres se realiza bajo guía fluroscópica y la señal eléctrica se visualiza como un electrograma endocavitario en un monitor siempre acompañado de un electrocardiograma de superficie (Figura 3).

Los principales parámetros electrofisiológicos que se obtienen durante un estudio electrofisiológico son el punto de Wenckebach anterógrado y retrógrado, el periodo refractario efectivo del nodo auriculoventricular, la refractariedad del miocardio auricular y ventricular, la longitud de ciclo de la arritmia, la presencia y las características de las vías accesorias (número, ubicación, tipo de conducción, tiempo de conducción 1:1 en dirección anterógrada y retrógrada), áreas de potencial fragmentado o bajo potencial, focos ectópicos y la zona lenta o itsmo del flúter atrial.

Una vez que se ha localizado el lugar en el que se va a realizar la ablación, se administra por radiofrecuencia la energía necesaria a temperatura controlada para eliminar el substrato (Figura 4).

Se trata de una corriente eléctrica alterna con una banda de frecuencias entre 0.3 y 30 MHz que produce un aumento de temperatura entre 50 y 90 ºC en el punto de contacto del catéter con el tejido cardiaco durante un tiempo determinado (60 segundos). El aumento de la temperatura induce la coagulación y necrosis de los tejidos. Cuando la temperatura del tejido alcanza los 50 ºC se produce una pérdida reversible de la excitabilidad de la célula cardiaca y se vuelve irreversible cuando supera esta temperatura. En el caso de focos que se localicen cerca de estructuras vulnerables como el nódulo atrioventricular o del haz de Hiss, se utilizan temperaturas y potencias más bajas para no dañar dichas estructuras.

Las complicaciones durante el estudio electrofisiológico y la ablación son escasas y pueden presentarse durante la cirugía o de forma tardía. Las complicaciones durante la cirugía suelen estar relacionadas con los accesos vasculares, la manipulación de los catéteres y durante la liberación de la radiofrecuencia. En el punto del acceso vascular se pueden evidenciar hemorragias o hematomas que se resuelven con el cambio del introductor y la realización de la hemostasia en el punto de sangrado. Durante la manipulación de los catéteres hay que prestar atención a la perforación de vasos o de las mismas cámaras cardiacas y el traumatismo de las válvulas. Durante la liberación de la radiofrecuencia cerca del nodo atrioventricular puede producirse un bloqueo atrioventricular temporal o definitivo. La complicación más frecuente tras la cirugía es la recidiva de la arritmia.

El estudio electrofisiológico y ablación por radiofrecuencia es una técnica quirúrgica capaz de resolver de forma eficaz y definitiva diferentes arritmias supraventriculares o ventriculares en el perro. Se trata de una técnica poco invasiva y con una baja tasa de complicaciones. Este procedimiento permite mejorar las condiciones clínicas de pacientes con síntomas. Muchos pacientes no sólo muestran síntomas asociados a la taquiarritmia, sino que algunos pueden desarrollar incluso insuficiencia cardiaca congestiva al sufrir daño miocárdico y se conoce como cardiomiopatía inducida por arritmia. Los cambios estructurales pueden ser reversibles al realizar el control de la arritmia (Vídeo 1). Esta técnica es una alternativa para tratar pacientes que son refractarios al tratamiento médico o evitar la administración de fármacos antiarrítmicos de forma crónica, mejorando de este modo la calidad y esperanza de vida del paciente.

1. Santilli RA, Perego M. Arrhythmia ablation. En: Weisse C, Berent A. Veterinary Image-Guided Interventions, 1ª ed. John Wiley & Sons, Oxford, 2015; 531-540.
2. Santilli R, Perego M. Terapia farmacologica ed elettrica delle aritmie. En: Santilli RA, Bussadori C, Borgarelli M. Manuale di cardiologia del cane e del gatto, 1ª ed. Elsevier, Milán, 2012; 325-355.
3. Hsue W, Huh T, Gelzer AR, Tschabrunn CM. Three-dimensional electroanatomic mapping and radiofrequency catheter ablation of ventricular arrhythmia in a dog without structural heart disease. J of Vet Cardiol. 2022; 39:14-21.
4. Crooks AV, Hsue E, Tschabrunn CM, Gelzer AR. Feasibility of electroanatomic mapping and radiofrequency catheter ablation in Boxer dogs with symptomatic ventricular tachycardia. J Vet Intern Med. 2022; 36:886-896.
5. Battaia S, Perego M, Santilli R. Radiofrequency catheter ablation of cranial vena cava flutter in four dogs. J Vet Cardiol. 2021; 36:123-130.
6. Santilli RA, Ramera L, Perego M, Moretti P, Spadacini G. Radiofrequency catheter ablation of atypical atrial flutter in dogs. J Vet Cardiol.2014; 16:9-17.
7. Wright KN, Connor CE, Irvin HM, Knilnas TK, Webber D, Kass PH. Atrioventricular accessory pathways in 89 dogs: Clinical features and outcome after radiofrequency catheter ablation. J Vet Intern Med. 2018 Sep;32(5):1517-1529.
8. Santilli RA, Mateos Pañero, Porteiro Vázquez DM, Perini A, Perego M. Radiofrequency catheter ablation of accessory pathways in the dog: the Italian experience (2008-2016). J Vet Cardiol.2018; 20:384-397.