Resolución de un bloqueo Av completo mediante la colocación de un marcapasos bicameral en un canino. 1er Reporte en Latinoamérica

Se presenta a la consulta un canino hembra, sin raza definida, de 7 años de edad, que presentaba sincopes frecuentes. El mismo fue derivado para la realización de un estudio holter con diagnóstico de BAV de 3er gado. Se realizó un electrocardiograma de superficie y un ecocardiograma Doppler, y posteriormente se realiza un estudio holter de 48hs. En el mismo se confirma un BAV de 3er grado sostenido, sin ningún tipo de conducción av en ningún momento. Se decide la colocación de un marcapasos bicameral. El mismo se coloca en forma satisfactoria y sin complicaciones. Se realizan controles Holter posteriores donde no se presentan más periodos de asistolia ventricular si no solo ritmo de marcapasos. El paciente se mantiene bajo control y sin signos clínicos a un año de la colocación. Se realizaron al momento dos nuevos estudios holter de control.

El uso de marcapasos en caninos está en expansión y su uso es elemental para el tratamiento de bloqueos AV y otras bradiarritmias. Los bloqueos AV son arritmias frecuentes tanto en caninos como felinos. Se define como Bloqueo auriculoventricular a la arritmia en la cual existe una alteración en el paso del impulso eléctrico proveniente de la aurícula por el nodo AV para llegar a los ventrículos. Esta alteración va desde un simple retraso a una interrupción completa del paso por esta estructura. Los bloqueos AV se clasifican generalmente como de 1er grado (cuando existe un retraso de la conducción del impulso al pasar por el nodo AV desde las aurículas a los ventrículos, lo que conlleva que el estímulo tarde más tiempo en provocar la despolarización ventricular; aunque se destaca que todos los impulsos provenientes del nodo sinusal o las aurículas llegan a despolarizar los ventrículos), de 2do grado (implica la interrupción completa de la conducción AV en algunos impulsos auriculares pero no en otros.) y de 3er grado (en el cual se produce una interrupción total de la conducción AV, provocando una desconexión eléctrica entre las aurículas y los ventrículos y, por lo tanto, se produce un ritmo auricular por un lado y un ritmo ventricular por otro). Los bloqueos AV de 3er grado son los más graves y traen consecuencias clínicas, generalmente sincopes, aunque los pacientes pueden no tener signos clínicos. Esto depende de la frecuencia cardiaca mínima del ritmo ventricular de escape. Los pacientes con bloqueos AV de 3er grado no presentan la misma frecuencia ventricular durante el día si no que es variable. En la experiencia de uno de los autores la frecuencia cardiaca en estos pacientes con bloqueos AV sostenidos puede llegar a 100 lpm. Los sincopes frecuentemente ocurren cuando la frecuencia cardiaca ventricular baja de 25 latidos por minuto o se producen momentos de asistolia ventricular por más de 9 segundos de duración. La utilización de un marcapasos es fundamental para evitar algunas de estas situaciones (frecuencia cardiaca muy baja o asistolias prolongadas). Existen en el mercado diferentes tipos de marcapasos los cuales poseen diferentes funciones y se clasifican con letras según el código NASPE/BPEG (conocido como código NBG) (North American Society of Pacing and Electrophysiology / British Pacing and Electrophysiology Group). Resumidamente, los marcapasos unicamerales tienen un solo cable y envían impulsos eléctricos y sensan a una única cavidad del corazón, generalmente el ventrículo derecho. Los marcapasos bicamerales tienen dos cables, uno que estimula/sensa la aurícula derecha y otro que estimula/sensa al ventrículo derecho, coordinando así su función y siendo más similar al funcionamiento fisiológico cardiaco. También existen los marcapasos tricamerales que estimulan la aurícula derecha y ambos ventrículos (izquierdo y derecho) de forma sincronizada, mejorando la mecánica de contracción cardiaca. Por esto se los llama resincronizadores.Estos últimos se utilizan en medicina humana en casos de insuficiencia cardiaca grave o disincronía ventricular izquierda marcada.

Se deriva al hospital veterinario de alta complejidad Wellvet (CABA, Argentina), un paciente para evaluación cardiológica y realización de un estudio holter de ritmo con diagnóstico de Bloqueo Av de 3er grado. El paciente es un canino hembra castrada, de 7 años, sin raza definida, 16kpv, el cual presenta episodios de sincopes frecuentes. Se realiza un electrocardiograma de superficie utilizando un electrocardiógrafo Temis TM300®, donde se evidencia un ritmo de bloqueo Av de 3er grado sostenido. La frecuencia atrial era de 150 lpm y la frecuencia ventricular de 36 lpm, siendo este un ritmo ventricular de escape de diferentes focos. Se realiza un ecocardiograma Doppler utilizando un ecógrafo institucional Esaote MylabVet Six® y una sonda phasedarray sp2430 (rango de frecuencia de 1-4 MHz). Los hallazgos relevantes incluyen sobrecarga de volumen de ambas cámaras cardíacas izquierdas, parámetros sistólicos conservados e insuficiencia valvular mitral, tricúspidea y pulmonar leves. Se realiza medición de presión arterial con método oscilometrico utilizando un equipo Suntech Vet20®, y obteniéndose valores dentro del rango de normalidad. Se realiza posteriormente un estudio Holter de 48hs, utilizando un equipo y software veterinario marca Biomedic®. Los resultados obtenidos evidencian como ritmo de base un Bloqueo AV de 3er grado sostenido sin ningún momento de conducción av, una FC ventricular mínima de 14 lpm, una FC ventricular máxima de 50 lpm, ritmos de escape ventricular de diferentes focos y momentos de asistolia ventricular y auricular de duraciones variables (Figura1).

La frecuencia cardiaca atrial fue muy variable, y el rango estuvo entre 280 y 35 pm. El paciente presento un sincope aislado asociado a asistolia ventricular de 11 segs de duración (Figura2).

Durante el mismo se observa ritmo auricular de fc 98lpm, pero sin actividad ventricular. Se decide medicar al paciente con Pimobendan a 0.25mg/kg/BID y Teofilina 10mg/kg/BID.Se coordina la colocación de un marcapasos bicameral marca Medtronic® en el centro de ciencias veterinarias (CCV) de laUniversidad Maimónides. Previamente se realiza estudio de sangre con valores dentro del rango de la normalidad.

Se realizó anestesia del paciente con Ketamina 10 mg/Kg más Midazolam 0,5 mg/kg IV. Una vez logrado el efecto se suministró propofol 7 mg/kg IV para poder intubar, luego se conectó al circuito de anestesia logrando una CAM de isofluorano de 1,1 y siendo ventilado a una FR de 17 p minuto con un volumen corriente de 10 ml/kg y PEEP de 5 cm H20. Se suministró ampicilina sulbactam a 30 mg/kg IV.

El paciente se colocó en decúbito lateral exponiendo la vena yugular derecha. Se realizó una tricotomía de la región y la preparación del campo quirúrgico. El primer paso consta en colocar los electrodos, para eso se realizó una venotomía de acceso en la yugular. Se introducen primero un electrodo y luego el otro, ambos hasta la región de la vena cava craneal antes de ingresar a la aurícula derecha, realizándose el seguimiento mediante radioscopia. En este caso se usaron electrodos CapSureFix. Una vez ubicados en posición, se procedió a implantar el electrodo ventricular en la región del septal cerca del ápex con estilete. Se realizó la fijación del mismo y las mediciones de umbrales de captación correspondientes con un programador. Finalizada la colocación del primer electrodo ventricular se procedió a implantar el electrodo auricular en la base de la aurícula derecha. Una vez realizada la fijación se realizó la medición de umbrales de captación y el mantenimiento del ritmo mediante estímulos desde el programador. Una vez fijados los dos electrodos se procedió a confeccionar el bolsillo donde se colocaría el generador, para ello se seleccionó una región del subcutáneo en lateral del cuello (Figura 3).

Se utilizó un generador Attesta DR Medtronic, al cual se le realizó una programación previa. Dicho generador se colocó en el bolsillo y se conectaron ambos electrodos, fijando adecuadamente los mismos con suficiente distancia para poder realizar los movimientos del cuello (Figura4).

Una vez finalizada la conexión se procedió a realizar los ajustes de programación con el cabezal magnético del programador, utilizando el modo VDDR (Sensado en ambas cámaras y estimulo en ventrículo derecho con modulación de frecuencia según respuesta fisiológica) (Figura5).

Para finalizar se realizó el cierre del bolsillo. La paciente se recupera sin complicaciones.

2 semanas posteriores a la colocación del marcapasos se realiza nuevo Holter de 48hs. Durante todo el estudio se observó un ritmo de base de marcapasos. Este ritmo se observó en dos patrones marcados, uno de estimulación ventricular posterior a una onda p, y otro de estimulación ventricular sin onda p previa (Figura 6).

Esto se observa así porque el marcapasos bicameral está programado para sensar las ondas p sinusales/atriales y transmitir este impulso al ventrículo, y para no permitir que exista un periodo de asistolia ventricular mayor a 1336 milisegundos, lo que equivale a una frecuencia cardiaca mínima de 45 lpm. También se observaron ondas p sinusales aisladas sin posterior estimulación ventricular lo que se interpretó como una falla de sensado / estimulación, y posteriormente se confirmó mediante el control con el programador (Figura7).

Hay que remarcar que se observaron ondas P´ producto de extrasístoles auriculares prematuras con posterior conducción ventricular, y también periodos cortos sugerentes de taquicardia supraventricular con la onda P´ posiblemente insertada en la ondaT previa (Figura8 y 9).

Esto se presenta porque el sensado auricular no distingue si el impulso se origina en el nodo sinusal o en el miocardio auricular, y lo transmite de igual manera al ventrículo. Se resolvió disminuir el umbral de sensado de la cavidad auricular y realizar un nuevo control. Posteriormente se realizaron dos nuevos estudio holter de 48hs al mes y a los 6 meses, donde no se observaron modificaciones significativas salvo una menor cantidad de ondas P sinusales sin conducción ventricular posterior. Esto se interpretó como una falla de sensado en algunas ondas p sin relevancia clínica. Al día de hoy permanece sin signos clínicos, con una frecuencia cardíaca mínima de 45 lpm y sin momentos de asistolia ventricular relevantes.

La utilización de un marcapasos en bradiarritmias graves es esencial para tratar la afección y sus signos clínicos. La utilización de un marcapasos en bloqueos av de 3er grado puede suprimir los signos clínicos y otorgar una mejor calidad de vida al paciente. La utilización de un marcapasos bicameral confiere al paciente un ritmo cardíaco coordinado, más eficiente y le otorga la posibilidad de adecuarse de mejor manera a los requerimientos requeridos según la actividad que realice.

1. PABLO A. CHIALE, HUGO A. GARRO, JULIO D. PASTORI, RUBÉN A. SÁNCHEZ y HORACIO O. SELVA. Marcapasos, Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos técnicos, indicaciones y manejo clínico. ISBN 978-987-05-5231-4. Año 2008.
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