Adrenalectomía con cavectomía subtotal y nefroureterectomía como tratamiento de un tumor adrenal maligno (feocromocitoma) con invasión severa de la vena cava caudal en un perro

Los tumores adrenales primarios en perros son más frecuentes que los metastáticos, siendo los carcinomas adrenocorticales, los adenomas adrenocorticales y los feocromocitomas, los más comunes^{1, 2}. Pueden clasificarse como benignos o malignos y como funcionales o no funcionales, dependiendo de su tamaño, su comportamiento invasivo y su capacidad de metástasis y de si son secretores de hormonas o no, respectivamente.

La adrenalectomía es la técnica quirúrgica de elección indicada en aquellos casos en los que existe un tumor adrenal funcional y/o en los que el tumor adrenal se presenta con características de malignidad³, o con un tamaño superior a 2 cm (podría ser menos en perros pequeños), pudiendo realizarse sola o en combinación con otras técnicas como la cavotomía, la cavectomía o la nefroureterectomía, según los hallazgos en cada caso⁴.

Están descritas tanto la técnica abierta como la técnica por laparoscopia⁷ y, a pesar de las ventajas que generalmente presenta esta última frente a la técnica abierta en cuanto a número de complicaciones perioperatorias, a tiempo de hospitalización y a tiempo de recuperación⁵, está por el momento, contraindicada en aquellos casos en los que existe invasión vascular⁶.

El objetivo de este artículo es describir el caso clínico de una perra intervenida de adrenalectomía con cavectomía subtotal y nefroureterectomía por la técnica abierta como tratamiento de un tumor adrenal con invasión severa de la vena cava caudal.

Se remite una paciente canina American Staffordshire, hembra esterilizada de 10 años y 21 kg, con historia de hematuria y disuria de 24 horas de evolución. A la exploración física se detectó un leve aumento en el tamaño del nódulo linfático submandibular derecho como única alteración.

Se realizó una analítica sanguínea en la que no se detectaron anomalías relevantes y, a partir de una muestra de orina obtenida mediante cistocentesis, se realizó un urianálisis que reveló una piuria considerable. El resultado del cultivo de orina obtenido posteriormente fue negativo.

En las radiografías de abdomen no se observaron alteraciones macroscópicas. Sin embargo, en la ecografía abdominal se detectó de forma incidental un aumento en el tamaño y el grosor de la glándula adrenal derecha en ambos polos (2 cm), conservando su morfología y una ecogenicidad homogénea. La glándula adrenal izquierda era normal, manteniendo un espesor de 6.6 mm en su polo craneal.

Debido a la condición asintomática de la paciente y a la ausencia de unas características tumorales sugestivas de malignidad, se optó inicialmente por la opción conservadora con controles ecográficos periódicos. Un mes y medio después, tras detectar un leve aumento en el tamaño adrenal derecho con respecto a la primera medición (2.15 cm vs. 2 cm), se realizaron pruebas de estimulación con ACTH y de supresión con dexametasona a dosis bajas, obteniendo resultados compatibles con la normalidad.

Cuatro meses después de su detección, se decidió realizar un control más detallado mediante una TC torácica y abdominal con contraste iodado no iónico (Iomerol® 250 mg/ml, Bracco s.p.a Milán) IV. En ella se describió una adrenomegalia derecha (5 x 4 x 4 cm) con invasión severa de la vena cava caudal (5 cm de extensión), produciendo una distensión de dicho vaso de 2.5 cm y un defecto de llenado hasta su porción hepática, así como una invasión interna y externa de la vena renal ipsilateral (Figura 1). El principal diagnóstico diferencial era una neoplasia adrenal maligna (feocromocitoma o adenocarcinoma) con invasión severa de la vena cava caudal y de la vena renal. A nivel torácico no se detectaron anomalías.

En este contexto, se optó por proceder a su tratamiento quirúrgico mediante adrenalectomía y nefroureterectomía derechas con cavectomía, a través de una laparotomía por línea media combinada con un abordaje retrocostal derecho (Figura 2). La paciente fue colocada en decúbito dorsal. Entre el instrumental utilizado durante la intervención, además del material quirúrgico general se encontraban: pinzas monopolar y bipolar, una unidad de aspiración, pinzas vasculares Satinsky, torniquetes de Rummel, hemoclips grandes y apósitos de colágeno.

Para el abordaje se realizó una incisión desde la apófisis xifoides hasta el borde prepúbico, combinada con una incisión retrocostal desde el mismo punto de la xifoides hacia dorsal y derecha, en paralelo y caudal a la última costilla.

Se procedió a la exploración abdominal, observando una masa adrenal derecha de gran tamaño, envolviendo la vascularización renal ipsilateral y adherida e invadiendo a la pared de la vena cava caudal, que se apreciaba distendida desde su unión con la vena frenicoabdominal derecha hasta su porción hepática (Figura 3).

Se comenzó la disección del tumor adrenal con ayuda de una pinza bipolar, consiguiendo una buena hemostasia y preservando la cápsula que la envuelve. Debido a la localización de la masa sobre la vascularización renal derecha, fue necesario realizar la nefroureterectomía derecha, mediante disección y posterior sellado con hemoclips de la arteria y la vena renales en el hilio y mediante disección y sellado con hemoclips (Aesculap® Tuttlingen, Alemania) del uréter en su unión ureterovesical. Una vez obtenida la disección completa de la masa, se procedió a la colocación de los torniquetes de Rummel, uno en la vena cava, caudal a la masa, otro en la vena renal izquierda y otro en la vena cava, craneal al diafragma debido a la extensión del trombo tumoral. Para la colocación de este último, se realizó un abordaje torácico transdiafragmático. Se ocluyeron los torniquetes caudales justo antes de proceder con la adrenalectomía y cavectomía parcial de la porción de la pared vascular atravesada por el tejido tumoral (3 cm), consiguiendo retirar por completo la masa y el trombo tumoral. Al mismo tiempo que se extraía el trombo tumoral, el torniquete craneal fue ocluido. Debido a la resección parcial de la pared de la cava, no se pudieron colocar las pinzas vasculares de Satinsky para poder liberar los torniquetes de Rummel y poder restaurar parte del flujo sanguíneo venoso. La reconstrucción de la pared de la vena cava caudal se realizó con oclusión completa del retorno venoso, mediante un patrón simple continuo con sutura monofilamento no absorbible de polipropileno 6/0 USP (Optilene® B. Braun, Barcelona, España). El tiempo de oclusión completa pero temporal de la vena cava caudal fue de un total de 11 minutos y el diámetro final tras su reconstrucción de dicho vaso fue de aproximadamente un 25 % de su diámetro original. Se liberaron los torniquetes de Rummel y se comprobó la estanqueidad de la sutura, se realizó un lavado de la cavidad abdominal con solución salina estéril atemperada y se colocaron dos apósitos de colágeno (Lyostypt® B. Braun, Barcelona, España) sobre la reconstrucción de la vena cava (Vídeo 1).

El abordaje transdiafragmático fue cerrado mediante un patrón simple continuo con sutura monofilamento absorbible 2/0 USP (MonoPlus® B. Braun, Barcelona, España), con posterior vaciado del neumotórax residual mediante toracocentesis transdiafragmática con una palomilla y una llave de tres vías. El abordaje abdominal fue cerrado de forma rutinaria en tres planos: muscular, subcutáneo y piel (Figura 4).

Durante el procedimiento se produjo un sangrado profuso con repercusiones hemodinámicas graves, probablemente debido al cierre incompleto de uno de los torniquetes, por lo que se inició una transfusión de concentrado de eritrocitos intraoperatoria. Además, durante la anestesia se registraron periodos de hipertensión y bradicardia asociados a la manipulación de la masa, que no requirieron ninguna otra actuación.

La paciente se recuperó en la unidad de cuidados intensivos, donde se instauró un tratamiento analgésico (fentanilo 5 µg/kg/h en CRI, ketamina 2 µg/kg/min en CRI y paracetamol 10 mg/kg/8 h IV), antibiótico (cefazolina 20 mg/kg/8 h IV), antitrombótico (enoxaparina 0.8 mg/kg/8 h SC) y antihipertensivo (amlodipino 0.1 mg/kg/24 h PO y prazosina 1 mg total/12 h PO) y fue dada de alta a los diez días de la intervención, manteniéndose clínica y analíticamente estable, sin dolor y con apetito.

Los tejidos extirpados se enviaron al laboratorio para su examen histopatológico que confirmó un feocromocitoma maligno con invasión de la cápsula adrenal y renal, así como invasión vascular (Figura 5).

Medio año después, se realizó una TC de control, de tórax y abdomen, descartando signos de recidiva a nivel local(Figura 6) y de metástasis a nivel torácico. Otro estudio realizado un año después de la intervención, no reveló cambios con respecto al anterior (Figura 7) y, tres años más tarde, la paciente se encuentra con buen estado de salud, llevando una vida completamente normal (Vídeo 2).

La adrenalectomía se define como la extirpación quirúrgica de una o ambas glándulas adrenales y se considera el tratamiento de elección de los tumores adrenales primarios que son funcionales, presentan criterios de malignidad o >2 cm. Los tumores funcionales son aquellos que secretan hormonas, produciendo signos clínicos de hipercortisolismo, de hiperaldosteronismo y de aumento de hormonas sexuales y catecolaminas, siendo los secretores de cortisol y de catecolaminas los más frecuentes. Por otro lado, tamaños tumorales superiores a los 2 cm, la invasión tisular y/o vascular y la aparición de lesiones tumorales adicionales, son considerados como criterios de malignidad^{1, 3, 5, 7}. En este caso, la ausencia de signos clínicos y de características sugestivas de malignidad, dio paso inicialmente a un tratamiento conservador con controles ecográficos periódicos. Sin embargo, el aumento del tamaño del tumor, superando los 2 cm, y la invasión tisular y vascular detectadas posteriormente mediante ecografía y TC, sin evidencia de metástasis, fueron los criterios de malignidad que justificaron la realización de la adrenalectomía con nefroureterectomía ipsilateral y cavectomía por la técnica abierta.

Estudios recientes concluyen que la adrenalectomía por la técnica abierta presenta ciertas desventajas frente a la técnica laparoscópica.^5,7,8 Estas se resumen en un mayor número de complicaciones perioperatorias y en tiempos de hospitalización mayores. Sin embargo, factores como la existencia de invasión tisular y/o vascular contraindican la técnica laparoscópica^7,9, como en este caso. Otras técnicas que se han descrito en veterinaria para la extracción del trombo tumoral en casos como el presente son el empleo de un catéter con balón como dispositivo de extracción del trombo tumoral¹⁰, la venotomía renal para la extracción del trombo tumoral con preservación del riñón¹¹ o la aplicación de una sutura en bolsa de tabaco en sustitución al torniquete de Rummel craneal por una extensión del trombo tumoral hasta la porción hepática de la vena cava¹².En este caso, no era posible preservar el riñón debido a la invasión externa, además de interna, de la vena renal.

La manera de determinar la funcionalidad y el grado de malignidad de un tumor adrenal y, por tanto, la indicación quirúrgica de un caso es realizar una correcta valoración del paciente. Además, este estudio preoperatorio con imagen avanzada es clave para la planificación quirúrgica.

Teniendo en cuenta que los tumores adrenales funcionales más frecuentes son los secretores de cortisol y de catecolaminas, existe una serie de signos clínicos que pueden hacernos sospechar de la existencia de uno de ellos. La aparición de poliuria, polidipsia, polifagia, jadeo, distensión abdominal, alopecia, debilidad muscular y letargia, son propios de los tumores adrenocorticales secretores de cortisol³. Episodios intermitentes de colapso, debilidad o jadeo, taquicardia o arritmias, entre otros, pueden verse en tumores secretores de catecolaminas. Algunos signos que también podemos encontrar cuando además existe invasión de estos tumores a la vena cava o a otros vasos (trombos tumorales), son distensión abdominal por ascitis, edema de las extremidades pélvicas o ausencia del pulso femoral¹. Sin embargo, la sintomatología en estos tumores puede ser muy variable. Dolor cervical¹³ o el desarrollo de paraplejia²han sido descritos en casos diagnosticados histológicamente como feocromocitomas con metástasis al canal medular. En otro caso, se describe la aparición de signos de hiperadrenocorticismo en un feocromocitoma¹⁴ y en otro, el desarrollo de un síndrome de Budd-Chiari¹⁵.Todo esto, sumado a que, en los tumores secretores de catecolaminas, la secreción hormonal es esporádica e impredecible, hace que su diagnóstico a través de los signos clínicos sea difícil. Por otro lado, en relación específicamente con el feocromocitoma de este caso, no se definieron alteraciones específicas en el hemograma, el perfil bioquímico o el urianálisis, que indicaran la existencia de este tipo de tumor adrenal.¹⁶

Algunas pruebas más específicas como la prueba de estimulación con ACTH, la prueba de supresión con dexametasona a dosis bajas o la medición de los niveles de metanefrinas y normetanefrinas en el suero o la orina, se consideran pruebas laboratoriales más relevantes en el diagnóstico de tumores adrenocorticales y feocromocitomas^1,17. En este caso, los resultados de las pruebas de estimulación con ACTH y supresión con dexametasona desplazaron al tumor adrenocortical en nuestra lista de diagnósticos diferenciales.

La ecografía abdominal, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son las pruebas de imagen claves para la detección y la evaluación de los tumores adrenales, además de para realizar una buena planificación quirúrgica^{1, 16}. El empleo de contraste en estas pruebas proporciona una mayor precisión (95 %) a la hora de determinar la existencia y la extensión de una invasión vascular³, e incluso, se ha considerado una herramienta valiosa para distinguir lesiones benignas de lesiones malignas ecográficamente¹⁸.La identificación ecográfica de una masa adrenal con un tamaño normal de la glándula contralateral junto a unos resultados de pruebas de hiperadrenocorticismo compatibles con una función adrenal normal, posiblemente sean las claves para el diagnóstico de un feocromocitoma³. No obstante, la TC proporciona imágenes más detalladas para la detección de invasión vascular. La mayor disponibilidad de estas pruebas en los últimos años ha conducido a un incremento en la detección de masas adrenales y, a su vez, ha dado paso a un nuevo concepto denominado incidentaloma. Este se define como el agrandamiento focal de la glándula adrenal en pacientes en los que no se han evidenciado previamente signos de enfermedad adrenal¹. En nuestro caso, la detección de la masa a raíz de un cuadro clínico aparentemente no relacionado con la misma fue un hallazgo incidental y sus características ecográficas fueron compatibles con un feocromocitoma, según lo descrito. La TC fue clave en la detección de la invasión de la vena cava caudal y, por tanto, en la indicación de la cirugía y en la elección de la técnica abierta.

Los tumores adrenocorticales son más frecuentes que los tumores medulares, representando el 75 % y el 23 % de los tumores adrenales, respectivamente. Otros tumores descritos son los mielolipomas, fibrosarcomas, linfomas y leiomiosarcomas. Entre los adrenocorticales, el 57 % son carcinomas y el 39 % adenomas. En el 4 % restante se incluyen lesiones hiperplásicas. Los carcinomas adrenocorticales, a su vez, se presentan como tumores funcionales más frecuentemente que los adenomas y se acompañan de invasión vascular en un 20 % de los casos. Además, el 50 % metastatizan, principalmente a hígado y a pulmones. Por otro lado, los feocromocitomas se consideran generalmente tumores malignos, con una tasa de invasión vascular del 82 % y un porcentaje de metástasis del 40 %. Entre los órganos diana de dichas metástasis se encuentran el hígado, el bazo, los pulmones, linfonodos regionales, huesos y sistema nervioso central¹⁶. La edad media de los perros diagnosticados de feocromocitoma es la de 11 años y no se ha descrito ninguna predilección hacia un sexo o una raza¹. La paciente en este caso se incluía dentro del 82 % de los casos que presentan invasión vascular pero no presentó metástasis visibles en ninguna de las TCs realizadas antes y después de su intervención (última TC realizada 3 años después de la cirugía) .

Entre las complicaciones perioperatorias asociadas a la adrenalectomía se han descrito hipertensión sistémica, hipotensión, taquicardia ventricular, arritmias y parada cardíaca^{3, 5}. Otras complicaciones asociadas incluyen hemorragia, pancreatitis, problemas gastrointestinales, desbalances electrolíticos, fallo renal, coagulación intravascular diseminada, tromboembolismo pulmonar y muerte^16,19. Algunos estudios recientes comparan las complicaciones perioperatorias entre la técnica abierta y la laparoscópica^5,7,8. En uno de ellos, se concluye que hay una mayor incidencia de hipotensión durante la técnica abierta. Sin embargo, no se observan diferencias significativas en cuanto a recurrencia de la enfermedad ni a tiempo de supervivencia a corto y a largo plazo. El rango de mortalidad perioperatoria de una adrenalectomía oscila entre un 15-37 %. El tratamiento prequirúrgico con fenoxibenzamina se ha relacionado con una reducción de las complicaciones perioperatorias^1,3,6,20 aunque no todos los estudios llegan a la misma conclusión²¹. En este caso, las complicaciones detectadas consistieron en un sangrado profuso con hipotensión y bradicardia, y fueron resueltas gracias a un manejo médico adecuado.

El pronóstico de una adrenalectomía por la técnica abierta se define según una serie de factores para cada caso. La existencia de invasión vascular, una extensión de la invasión más allá del hilio hepático, la necesidad de realizar una transfusión sanguínea intraoperatoria y el desarrollo de coagulación intravascular diseminada, pancreatitis, hipotensión y fallo renal posquirúrgicos, se han relacionado con un peor pronóstico a corto plazo²². El tamaño tumoral, su actividad endocrina y la existencia de metástasis, además de la edad y la concurrencia de otras enfermedades, también afectan negativamente¹. Aun así, se puede esperar un buen pronóstico en estos pacientes, con una supervivencia de en torno al 81 % a los tres años de la intervención y sin presentar diferencias significativas a largo plazo frente a la técnica laparoscópica^5,7,14,16. En nuestro caso, a pesar de la ocurrencia de varios factores pronósticos negativos, se observó un buen resultado a largo plazo, con una supervivencia conocida hasta la fecha superior a 3 años.

La adrenalectomía y cavectomía subtotal en pacientes con tumores adrenales que presentan invasión severa de la vena cava caudal y que no se acompañan de metástasis visibles, aunque técnicamente compleja, es factible.

Una buena valoración inicial es crucial en la detección de un tumor adrenal, en su estadiaje y en la planificación de su tratamiento, donde toman especial relevancia las pruebas de imagen avanzada como la TC o la RM.

Pese a que el pronóstico de estos pacientes depende de numerosos factores, se conoce que a largo plazo puede ser bueno.

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