Amputación con hemilaminectomía cervical para el tratamiento de un tumor de nervio periférico en un perro

Los tumores de nervio periférico (PNTs por sus siglas en inglés) son tumores que se originan a nivel de los nervios periféricos, craneales y raíces nerviosas en perros y humanos. Se cree que la incidencia es de un 2 % en relación con todos los tipos de tumores que pueden presentan los perros y un 27 % de aquellos que afectan al sistema nervioso¹.

La presentación clínica puede variar dependiendo de la ubicación y el tamaño del tumor. En el caso clínico presentado, se describe el diagnóstico y tratamiento de un schwannoma en el plexo braquial izquierdo de un perro de raza Pastor catalán.

Una hembra castrada de 7 años, de raza Pastor catalán, fue referida a nuestro centro con el diagnóstico de PNTs en el plexo braquial izquierdo, que se extendía hasta el segmento espinal C7-T1 y entraba en el canal vertebral.

En la exploración física, no se observaron alteraciones significativas, excepto por una cojera en la extremidad anterior izquierda (EAI).

El examen neurológico reveló una leve monoparesia en dicha extremidad, con disminución de las reacciones posturales y de los reflejos espinales.

Las pruebas analíticas (hemograma y bioquímica) mostraron resultados normales.

La resonancia magnética realizada en otro centro reveló la presencia de un engrosamiento de la raíz C7-T1 izquierda con invasión del canal vertebral a través del foramen intervertebral. Dicho engrosamiento presentaba una señal isointensa en las imágenes ponderadas en T1 y T2 (Figura 1A) y con captación de contraste de forma homogénea en las imágenes ponderadas en T1 (Figura 1B) posteriores a la administración de contraste. No se pudo descartar invasión de la médula espinal.

Dado este escenario, se recomendó la amputación de la EAI con hemilaminectomía C7-T1 y durotomía para seccionar la raíz nerviosa afectada cerca de la médula espinal.

La paciente fue premedicada con dexmedetomidina 25 mg y metadona 0.2 mg/kg IM. La inducción se realizó con alfaxolona a 20 mg IV y se mantuvo la anestesia con isoflurano. Se administró antibioterapia profiláctica cada 90 minutos con cefazolina 25 mg/kg IV.

Se preparó el área quirúrgica mediante rasurado y limpieza aséptica del cuello, tórax izquierdo y EAI.

La paciente se posicionó en decúbito lateral derecho con una elevación de unos 30 grados, y se colocaron paños de campo para aislar la zona del cuello y la EAI.

Se realizó una incisión cutánea que iba desde la parte más proximal de la espina escapular hasta el tercio proximal craneal del húmero, y una segunda incisión que comenzaba a la mitad de la primera y se dirigía caudalmente al húmero, continuando alrededor del hombro y conectándose con la primera incisión (Figura 2A).

Se seccionaron transversalmente los músculos trapecio y omotransverso a nivel de la inserción en la espina escapular. Se seccionó el músculo romboides desde el borde dorsal de la escápula. Se levantó la escápula y se desinsertó el músculo serrato ventral de su inserción escapular. Se seccionaron transversalmente el músculo dorsal ancho caudalmente al húmero (Figura 2B), el músculo braquicefálico y los músculos pectorales superficial y profundo.

Se retrajo la extremidad lateralmente y se expusieron la arteria, la vena axilar y el plexo braquial (Figura 2C). Se siguió el nervio tumoral hasta llegar al segmento C7-T1 (Figura 2D). Se abordó el espacio vertebral separando las fibras del músculo longísimo cervical y del músculo serrato ventral para exponer la faceta articular (Figura 2E). Se realizó hemilaminectomía con durotomía y se cortaron las raíces nerviosas proximalmente al ganglio espinal (Figura 2F).

Se cortaron las demás raíces del plexo braquial, se ligaron y cortaron la arteria y la vena axilar. Se extirpó la extremidad anterior. Se lavó el campo quirúrgico y se cerró en diferentes planos el defecto con sutura monofilamento reabsorbible con un patrón de sutura de puntos simples y continuos.

La paciente fue hospitalizada durante 48 horas. El tratamiento posoperatorio incluyó metilprednisolona a 0.5 mg/kg/24 h, cefazolina a 25 mg/kg/8 h, paracetamol a 10 mg/kg/8 h, gabapentina a 10 mg/kg/8 h y metadona a 0.2 mg/kg/6 h.

Durante la hospitalización, la paciente presentó una buena evolución y fue dada de alta con tratamiento ambulatorio con metilprednisolona, cefazolina, paracetamol y gabapentina en las mismas dosis.

A los 12 días posoperatorio, la paciente evolucionaba favorablemente y la herida quirúrgica estaba completamente cicatrizada. Se retiraron los puntos y la medicación.

El resultado de la biopsia confirmó la presencia de un schwannoma, con extirpación completa del tumor (Figura 3).

A los 6 meses desde la cirugía, la paciente acudió para una revisión de control. Se realizaron una analítica hemática completa y una tomografía computarizada.

Las pruebas no evidenciaron la presencia de recidivas locales o metástasis del tumor.

Los tumores que se originan en los nervios del plexo braquial (PB), se suelen originar a nivel de las células de Schwann que son las encargadas de generar la mielina que recubre los nervios periféricos. Suelen crecer de forma expansiva produciendo un engrosamiento de los nervios afectados y avanzan de forma ascendente hasta llegar al canal vertebral y producir compresión y/o invasión de la médula espinal².

En algunos casos, en el examen físico podemos identificar la masa inicial por palpación o incluso detectar focos de dolor. Los signos neurológicos que podemos observar son muy variables y variarán en función del nervio o nervios afectados en cada caso. Comúnmente podemos observar signos crónicos progresivos que se inician con cojera de la extremidad afectada que evoluciona a monoparesia con reacciones posturales y reflejos espinales de disminuidos a ausentes. En los casos en los que la lesión ya afecta la médula espinal, podemos observar hemiparesia ipsilateral a la lesión o, en casos más graves, tetraparesia. No es infrecuente observar síndrome de Horner ipsilateral. Al perder la inervación muscular habitual, podemos observar atrofia marcada de los músculos inervados por el nervio o nervios afectados². En este caso no se palpó masa subescapular ni afectación de la extremidad pélvica ipsilateral.

El diagnóstico de los PNTs se basa en la realización de pruebas de imagen como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM). Al realizar TC, en algunos casos será necesario combinarlo con mielografía para valorar la invasión o compresión de la médula espinal. En ambas pruebas podemos observar un engrosamiento del nervio periférico afectado y, en caso de invasión del canal vertebral, observaremos un patrón de lesión intradural-extramedular y lo que llamamos golf tee sign que consiste en una dilatación del espacio subaracnoideo craneal y caudal a la lesión². En RM dicha lesión será hiperintensa en las imágenes ponderadas en T2. En TC veremos un engrosamiento del nervio que captará contraste tras su administración³. Confirmar la invasión de la médula espinal puede resultar difícil en ambas pruebas diagnósticas incluso combinando el TC con mielografía. En el caso descrito se observa el engrosamiento de dicho nervio con presencia dentro del canal vertebral pero no se puede confirmar la invasión o no de la médula espinal.

Los principios de la cirugía oncológica no se pueden aplicar a los tumores que tienen origen en el sistema nervioso, por ello, la obtención de márgenes quirúrgicos amplios no es posible^2,4.

El tratamiento de elección en PNTs es la resección quirúrgica acompañada de tratamientos adyuvantes⁵. Dado que el índice metastático de este tumor es bajo, nos debemos centrar en el control localizado mediante la cirugía y tratamientos adyuvantes como la radioterapia o la quimioterapia⁷.

El tratamiento elegido para este caso fue la amputación de la extremidad anterior izquierda con hemilaminectomía C7-T1 y durotomía para resección de la raíz afectada. Este enfoque terapéutico es el tratamiento de elección para este tipo de tumores en perros, especialmente cuando es resecable y no hay evidencia de metástasis.

La técnica quirúrgica va a variar en función de los nervios afectados, pero suele combinar la amputación de la extremidad con lami- o hemilaminectomía con durotomía en aquellos casos en los que el tumor está invadiendo el canal vertebral⁶.

Durante el procedimiento quirúrgico pueden ocurrir complicaciones como lesiones nerviosas adicionales, hemorragia intraoperatoria, infección del sitio quirúrgico, dolor posoperatorio y dehiscencia de las suturas.

La incidencia de complicaciones suele ser alta, del 40 % en términos generales. Un 13 % suelen ocurrir durante la cirugía y un 37 % durante el posoperatorio⁶.

Es crucial tomar medidas preventivas y estar preparado para abordar estas complicaciones de manera efectiva durante y después del procedimiento quirúrgico.

El diagnóstico definitivo se basa en la histopatología. Aunque se cree que unos márgenes quirúrgicos limpios indican un mejor pronóstico, en estudios recientes se ha descrito que en este tipo de tumores el estado de los márgenes de la lesión extirpada no tiene un papel determinante en el pronóstico⁶. En este caso la histopatología diagnosticó un schwannoma con márgenes limpios.

Otros factores que sí pueden afectar al pronóstico incluyen el tamaño y la ubicación del tumor, la extensión de la enfermedad y la respuesta a la cirugía y los tratamientos adyuvantes⁷. Se decidió no realizar radioterapia ni quimioterapia al presentar márgenes sin enfermedad tumoral.

En este caso, la paciente presentó una buena evolución durante la hospitalización y en el seguimiento posoperatorio sin recidiva observada 6 meses después de la cirugía.

En resumen, el schwannoma es un tumor neurogénico poco común en los perros y su diagnóstico y tratamiento pueden ser desafiantes. La resonancia magnética es una herramienta diagnóstica importante para la evaluación preoperatoria del tumor, y la cirugía es el tratamiento de elección pudiendo llegar a ser curativa como en este caso. En algunas ocasiones lo observado en las imágenes puede diferir de lo que se observa in situ. El manejo anestésico y perioperatorio debe ser cuidadosamente planificado para garantizar la seguridad y el bienestar del paciente.

1. Grüntzig K, Graf R, Hässg M et alt. The swiss canine cancer registry: a retrospective study on the ocurrece of tumours in dogs in Switzerland from 1955 to 2008. J Comp Path. 2015, Vol.152, 161-171

2. Bagley RS. Spinal neoplasms in small animals. Vet Clin North Am 2010, Vol.10,Iss5,915-927

3. Schulman FY, Lipscomb TP, Padgett SL, Jones JC. Magnetic resonance imaging characteristics of peripheral nerve sheath tumors of the canine brachial plexus. Vet Radiol Ultrasound. 2005;46(4):269-275.

4. Rosolen SG, Morais HS, Rezende CMF, Bertagnolli AC, Oliveira CAF. Diagnosis and management of canine peripheral nerve sheath tumors. Cienc Rural. 2010;40(5):1120-1126.

5. Kent M, Brett J, Liptak J, Schulman F, Withrow S. Canine and feline soft tissue sarcoma. Withrow and MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology. 2013;5:330-356.

6. Stokes R, Wustefeld-Janssens BG, Hinson W et al. Surgical and oncologic outcomes in dogs with malignant peripheral nerve sheath tumours arising from the brachial or lumbosacral plexus. Vet Comp Oncol. 2023 Dec;21(4):739-747

7. Rosolen SG, Morais HS, Rezende CMF, Bertagnolli AC, Oliveira CAF. Diagnosis and management of canine peripheral nerve sheath tumors. Cienc Rural. 2010;40(5):1120-1126.

8. Tobías KM, Johnston SA. Complications of surgery. En: Veterinary Surgery: Small Animal. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012. p. 21-39.