Aspergilosis nasosinusal canina: diagnóstico y manejo endoscópico

Las rinitis fúngicas son una causa relativamente común de enfermedad nasal y rinitis crónica en la especie canina y menos común en la felina. Cualquier raza canina puede verse afectada por aspergilosis nasosinusal canina (ANC), con una presentación más común en perros dolicocéfalos y mesocéfalos, siendo muy rara en razas braquicéfalas, sin haber sido demostrada la existencia de una predisposición específica por edad o género, aunque muchos son animales jóvenes o de mediana edad.

El principal agente etiológico, de distribución mundial y con importancia clínica, es el hongo Aspergillus spp. Sobre la base de los métodos de identificación fenotípica, A. fumigatus es el agente etiológico más comúnmente identificado en cuadros de ANC, aunque otras especies como A. flavus, A. niger, A. tubingensis, A. uvarum y A. nidulans han sido identificadas también asociadas a cuadros de ANC. La ANC se debe a la colonización e invasión de una o ambas cavidades nasales, e incluso de los senos paranasales (generalmente el frontal), principalmente por A. fumigatus como se ha descrito anteriormente.

Este hongo saprofito, que es omnipresente en el medio ambiente, se propaga a través de la aerolización de pequeñas esporas que se encuentran en el suelo y el agua en descomposición vegetativa. Este patógeno oportunista suele permanecer confinado a la cavidad nasal y los senos paranasales, por lo que la inmunocompetencia del paciente es un factor importante en el desarrollo de esta infección fúngica oportunista, aunque también puede ser responsable de cuadros primarios e incluso de forma secundaria a otras etiologías capaces de generar un cuadro de rinitis, p. ej. a la presencia de un cuerpo extraño, a traumatismo nasal previo o a neoplasia (Figura 1).

La colonización e invasión de la mucosa nasal por A. fumigatus es responsable de la alteración de la conformación estructural de una o ambas cavidades nasales, a menudo acompañada de osteomielitis y osteolisis a nivel del endoturbinado, conchas nasales, seno frontal, lámina cribosa e incluso puede invadir las estructuras de los tejidos blandos periorbitarios y/o la bóveda craneal.
Cabe destacar que se han descrito marcadas similitudes clinicopatológicas entre la ANC y la sinusitis fúngica no invasiva erosiva crónica humana y, por lo tanto, el perro proporciona un modelo único para el estudio de este trastorno en la especie humana.

Recientes estudios han profundizado en la inmunopatogénesis asociada a la ANC, describiéndose que, aunque la placa fúngica superficial haya sido identificada incluso histológicamente, no existe evidencia de invasión por debajo del nivel de la mucosa nasal. A pesar de esto, la infección superficial parece incitar una respuesta inflamatoria de naturaleza crónica y mixta, con una infiltración linfoplasmocítica dominante con mayor componente de macrófagos y menor de neutrófilos, pero con un comportamiento intenso y destructivo. Además, la naturaleza de esta infiltración inflamatoria también ha sido estudiada mediante inmunohistoquímica, demostrándose una población numerosa de linfocitos T, tanto CD4 como CD8.

Con el patrón histopatológico e inmunohistoquímico descrito anteriormente se ha sugerido una producción activa de citoquinas proinflamatorias (TNF-a) y relacionadas con Th1 (IL-18). Estas citoquinas son parte integral de la activación de los macrófagos y la aparición de una inmunidad celular, aunque de mayor interés ha sido la identificación de ARNm que codifica IL-10 en proporciones significativas. Así, la presencia de transcripción activa del gen IL-10 sugiere una potente respuesta supresora local, lo que puede ser la base del fracaso de los pacientes de la especie canina para eliminar a Aspergillus spp. en los casos de ANC, lo que explica el carácter crónico de esta patología.

La presentación clínica característica de la ANC es la existencia de estornudo asociado a una rinorrea crónica serosa, mucopurulenta o sanguinopurulenta, que generalmente es unilateral en las fases iniciales, pero que se vuelve bilateral después de la destrucción del septo nasal, principalmente a nivel de su porción más caudal (Figura 2). A pesar de ello, pueden existir también episodios de epistaxis y dolor a la palpación del plano nasal, e incluso deformidad facial, afectación ocular y epífora causada por la obstrucción de los conductos nasolagrimales. En casos graves se describe también el desarrollo de estertor, estridor e incluso ventilación oral. Un signo clínico característico de las rinitis fúngicas secundarias a Aspergillus spp. es el desarrollo de una despigmentación, ulceración o incluso hiperqueratosis del plano nasal (Figura 3).

Cabe destacar que se ha descrito que en aquellos casos en los que las infecciones estén restringidas exclusivamente al seno frontal, los pacientes pueden no desarrollar secreción nasal ni, por tanto, ulceración y/o despigmentación nasal.

El diagnóstico clínico de la ANC no es sencillo, ya que ningún procedimiento de diagnóstico empleado de forma individual posee una sensibilidad y especificidad del 100% para esta patología. Éste se debe basar en una combinación de la visualización endoscópica de las placas fúngicas en la cavidad nasal, los senos frontales o ambos, así como de los resultados de una combinación de pruebas diagnósticas adicionales como el estudio histopatológico y microbiológico (cultivo fúngico) de biopsias obtenidas durante el estudio endoscópico, así como la realización de pruebas serológicas y la tomografía computarizada (TC) del cráneo.

Cabe aclarar que, como se ha comentado anteriormente, Aspergillus spp. puede estar presente en las superficies mucosas y del tracto respiratorio. Es por ello que un resultado positivo al cultivo fúngico de exudado nasal, sin evidencia histológica o citológica de inflamación asociada, no debe darse por definitivo en cuanto a su diagnóstico. Así, se ha descrito recientemente que la sensibilidad y la especificidad del cultivo fúngico a partir de tejido de biopsias obtenidas vía endoscópica alcanza tasas del 81% e incluso del 100%, siempre que la biopsia se obtenga de la placa en sí, ya que el estudio histopatológico de la mucosa nasal circundante puede caracterizarse por la existencia de signos de rinitis linfoplasmocítica o neutrofílica sin presencia de elementos hifales fúngicos.

Las pruebas serológicas complementarias generalmente están ampliamente disponibles. En la mayoría de los casos se trata de pruebas simples de precipitación en gel o de doble inmunodifusión en placa y PCR para comprobar el diagnóstico de rinitis fúngica, aunque han sido descrito casos de resultados falsos negativos.

Endoscópicamente las rinitis fúngicas se van a caracterizar por la existencia de destrucción en grado variable de las conchas nasales y del endoturbinado, poniéndose de manifiesto la existencia de placas fúngicas más o menos extensas de color blanco perlado e incluso amarillo-verdosas (Figura 4).

Por su parte, el examen de imagen (radiología, TC o resonancia magnética) se utilizará inicialmente para evaluar el grado de destrucción del tejido óseo, recomendándose la realización de estudio TC del cráneo, no sólo para determinar el grado de pérdida de cornetes nasales por atrofia o destrucción, también es fundamental la prescripción de un estudio TC de cráneo antes de someter a un paciente a manejo terapéutico ya que permite identificar con mayor precisión la existencia de daños a nivel de la lámina cribosa y evitar desenlaces fatales durante su manejo tópico local (Figura 5).

Generalmente el estudio TC del cráneo en casos de ANC se caracterizará porla existencia de un grado variable de destrucción de las conchas nasales y del endoturbinado, con la presencia de una cantidad variable de tejido blando anormal en las fosas nasales, engrosamiento inespecífico de la mucosa nasal adyacente a la superficie interna de los huesos del seno frontal, receso maxilar y cavidad nasal, hueso reactivo engrosado (hiperostosis) y, en algunos casos, destrucción ósea macroscópica (Figura 6).

En el caso de llevar a cabo el estudio TC del cráneo y la rinoscopia durante el mismo procedimiento anestésico, el estudio TC debe realizarse antes de la evaluación rinoscópica para evitar artefactos resultantes del lavado, la manipulación de tejidos y la hemorragia durante esta última.

En el caso de llevar a cabo un estudio radiográfico simple del cráneo, la posición radiográfica dorsoventral intraoral permite la evaluación de la cavidad nasal y los cornetes y la localización de la enfermedad en el lado afectado. Las principales características radiológicas de la ANC incluyen una pérdida del detalle de los cornetes nasales de menor tamaño y un aumento de la radiolucidez del lumen de los meatos nasales, aunque hay que destacar que en ocasiones la existencia de granulomas fúngicos pueden causar un aumento de la densidad de los tejidos blandos en el seno frontal, lo que puede crear una lesión similar a una masa.

Debido a que la mayoría de los procedimientos necesarios para evaluar más a fondo la cavidad nasal requieren de anestesia general (p. ej. rinoscopia, TC), se recomienda obtener muestras previas para el estudio de un hemograma completo, un perfil bioquímico sérico y un análisis de orina para evaluar la presencia de trastornos concurrentes o predisponentes, así como la realización de un coagulograma y la medición de la presión arterial en aquellos casos en los que se haya descrito la presencia de epistaxis.

Ya que el manejo terapéutico de la ANC puede representar en ocasiones un desafío y ante la variedad de protocolos descritos, cabe destacar que, debido a las altas tasas de fracaso y los efectos adversos de la hepatotoxicidad con la terapia oral, la administración tópica de enilconazol o clotrimazol a nivel sinusal y/o nasal ha demostrado una mayor eficacia terapéutica que los medicamentos antimicóticos administrados por vía oral. Durante varios años, uno de los principales tratamientos empleados para la ANC fue una emulsión de enilconazol administrada a través de tubos implantados quirúrgicamente en las cavidades nasales y los senos frontales.

Pero las últimas descripciones indican que el tratamiento tópico depot, mediante el empleo de formulaciones en crema, junto al legrado y desbridamiento de los granulomas y placas fúngicos, es la técnica de elección para el manejo terapéutico de la ANC, siempre que se haya demostrado la correcta integridad de la lámina cribosa mediante estudio TC del cráneo, describiéndose tasas de remisión clínica del 85% al 94% usando una variedad de técnicas que incluyen la rinoscopia con o sin trepanación del seno frontal y sinuscopia, en base a la existencia o no de afección concomitante a nivel de los senos frontales.

En los casos en los que solo estén afectados los senos frontales, se recomienda su trepanación para confirmar la presencia de infección fúngica y facilitar el desbridamiento y el tratamiento tópico mediante la realización de una sinuscopia. Los puntos de referencia para la trepanación del seno incluyen el borde orbitario ventralmente, el proceso cigomático del hueso frontal lateralmente y la línea media del cráneo medialmente, así al seno frontal se ingresa en el centro del triángulo bordeado por estos puntos de referencia (Figura 7).

En aquellos casos en los que el estudio TC del cráneo confirme la afección únicamente a nivel nasal, la combinación de la rinoscopia con dicho tratamiento tópico depot, usando una formulación en crema, combina el abordaje menos invasivo con la eficacia y la reducción del tiempo de anestesia asociados con el tratamiento tópico depot, ya que la rinoscopia permite la visualización directa y el legrado y desbridamiento de las placas fúngicas, lo que resulta en tasas de curación más altas después de un solo tratamiento, aunque en ocasiones pueda ser necesario la realización de varias sesiones, separadas en periodos de 2 semanas, hasta que no existan signos macroscópicos de la presencia de ANC.

El legrado y desbridamiento meticuloso de toda la placa fúngica así como de los granulomas fúngicos vía endoscópica puede llevarse a cabo mediante el empleo de un tubo de aspiración Frazier introducido en paralelo a la óptica rígida y conectado a un aspirador quirúrgico, con el fin de mantener el campo limpio, así como el control de la recogida de los restos con contaminación fúngica, evitando su dispersión al resto de elementos del quirófano, durante la realización de los flushing nasales a través del canal de trabajo del endoscopio rígido, lo que facilita su aspirado (Figura 8).

Una vez conseguida la completa retirada de todos los tejidos afectados, se procede a la aplicación del agente antifúngico de forma tópico vía intranasal o intrasinusal, siendo el recomendado para la ANC el clotrimazol, principalmente en forma de crema (p. ej. Canestén pomada 10 mg/g), un fungicida que vía tópica alcanza concentraciones más altas que durante su empleo sistémico. Esto es debido principalmente a la buena capacidad de distribución y de retención a nivel de las paredes de las cavidades nasales y de los senos frontales que garantiza dicha presentación, lo que permite un tiempo de contacto prolongado del agente antifúngico con cualquier partícula fúngica residual que no haya sido retirada durante el proceso de legrado y desbridamiento bajo control endoscópico.

Dicha aplicación se consigue realizar mediante el empleo de un catéter del mayor diámetro que permita el canal de trabajo del endoscopio rígido, p. ej. 6 F, introduciéndose la crema de clotrimazol en jeringa a través de dicho catéter, calentándola ligeramente para facilitar su paso a través del catéter, hasta cubrir por completo toda la superficie a tratar (Figura 9). Una vez aplicado el clotrimazol, se procede a cambiar el decúbito del paciente (dorsal-lateral-ventral-lateral) en periodos de 5 minutos para permitir la completa distribución de la crema.

Actualmente se desconoce si el tiempo de contacto que se logra con la aplicación del clotrimazol en forma de crema permite unos resultados superiores a los que se pueden lograr con un método alternativo en el que se empapa la región afectada durante 1 hora con el agente antifúngico en solución. Sin embargo, con esta última opción terapéutica, requiere de un tiempo anestésico 1 hora superior al necesario para la instilación de la crema bajo control endoscópico, incluyendo el tiempo que podría haberse dedicado al legrado y desbridamiento previo a la aplicación del agente antifúngico.

Una vez finalizado el procedimiento, el paciente debe ser recuperado con la nariz inclinada hacia abajo, en un plano inferior al resto del cuerpo, con el fin de evitar el riesgo de aspiración durante la recuperación anestésica. Se le garantizará analgesia y cobertura antiinflamatoria, p. ej. AINE, durante los siguientes 7 días tras el procedimiento.

Si la terapia local para la ANC no fuese posible debido a que se demostrase una alteración en la integridad de la lámina cribosa, se ha descrito la administración de varios fármacos antimicóticos vía sistémica. Tanto el ketoconazol, como el itraconazol y el fluconazol vía oral han sido descritos para el tratamiento de la ANC con tasas de respuesta de un 47%, 65% y 60% respectivamente, pero hay que recordar que poseen metabolismo hepático y pueden asociarse con hepatotoxicidad, especialmente el ketoconazol y el itraconazol, por lo que debe de llevarse a cabo un control del perfil bioquímico hepático si se emplean estos protocolos.

Cabe aclarar que para los pacientes que han padecido ANC y que se confirma que están libres de hongos al final de la terapia con medicamentos antimicóticos, el pronóstico a largo plazo es bueno después del tratamiento, llegando a recuperar incluso la pigmentación a nivel del plano nasal (Figura 10). Se describen tanto la evaluación rinoscópica como la TC de seguimiento como los mejores métodos para evaluar la eficacia de la terapia.

El pronóstico es, actualmente, bueno gracias a los tratamientos con los derivados de los imidazoles, pero el fracaso del tratamiento puede deberse tanto a la resistencia al fármaco antimicótico, como a la escasa penetración del fármaco sistémico en los tejidos afectados, a la presencia de un cuerpo extraño, a la persistencia del granuloma fúngico, a inmunosupresión, a falta de recubrimiento de toda la cavidad nasal con un fármaco tópico o simplemente a un diagnóstico incorrecto.

Aunque la trepanación de los senos frontales puede ser bien tolerada por los pacientes en el postoperatorio inmediato, se han descrito tasas de hasta el 20% de casos en los que los pacientes experimentan efectos adversos que incluyen molestias, infecciones en el lugar de la incisión, enfisema subcutáneo y fugas de medicamentos antimicóticos debajo de la piel, así como la formación de abscesos y penetración del cráneo que provocan fugas de medicamentos antimicóticos alrededor del cerebro y en el espacio retrobulbar.

En general, el tratamiento tópico mediante un desbridamiento meticuloso y la aplicación de crema de clotrimazol, ya sea a través de un sitio de trepanación o endoscópicamente en los senos frontales y las cavidades nasales afectadas, poseen buenas tasas de respuesta en la mayoría de los pacientes con ANC después del primer tratamiento, siendo un procedimiento bien tolerado en la mayoría de los perros.

Finalmente cabe destacar que el desarrollo de un cuadro variable de rinitis atrófica como secuela de la ANC va a conllevar a la persistencia de episodios recurrentes de rinorrea serosa leve asociada o no a estornudos ocasionales, pudiendo predisponer a los pacientes al desarrollo rinitis bacteriana y rinitis linfoplasmocítica debido a la destrucción irreversible de la anatomía del interior de la/s cavidad/es nasal/es. A criterio del autor, prescripción de nebulizaciones de solución salina permite el control de la sintomatología secundaria de la rinitis atrófica a largo plazo en este tipo de pacientes.

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