Cirugía de tumor costal caudal con avance diafragmático

En la actualidad la incidencia de neoplasias en pequeñas especies se ha incrementado de tal manera que los propietarios se preocupan más por la calidad y cantidad de vida que podemos ofrecerles a ellos como médicos veterinarios de sus mascotas y muchas veces estas patologías son abordadas tardíamente lo que dificulta en aquellos casos que estos pacientes puedan recibir tratamientos quirúrgicos y médicos como la quimioterapia para poder así ofrecerles terapias paliativas con la cirugía y medicina, la atención temprana de estas masas ayuda así a tener el éxito buscado en estos pacientes.

En los casos de masas en la pared costal (Figura 1), es muy importante abordar al paciente desde el examen físico valorando el tamaño, la forma y la evolución que el mismo propietario nos informa, de esta observación iniciamos a realizar una aproximación a lo que está sucediendo en nuestro paciente, que normalmente son individuos de edad adulta a geriátricos.

Hay que recordar que los tumores costales más frecuentes en pequeñas especies son osteosarcoma, condrosarcoma, hemangiosarcoma. Aun asi otras patologías oncológicas que afectan los tejidos blandos de la zona costal, pero a los que más nos enfrentamos son los ya mencionados. La valoración inicial entonces es muy clara como lo mencionamos anteriormente y si hay masas en esta zona son pacientes que se someten a estudios radiográficos del tórax con sus tres tomas clásicas (LD, LI ,VD; Figura 2).

Con estas imágenes valoramos que no haya masas o nódulos metastásicos que dificulten el procedimiento quirúrgico y médico del paciente (Figura 3), porque más del 45 % de los pacientes ya ingresan al hospital con lesiones metastásicas torácicas. En el examen físico son muy evidentes las masas en la parilla costal, el tamaño dependerá de la cronicidad de la masa (Figura 4).

Cuando la presentación de la masa en la parte caudal de la parrilla costal y el paciente es candidato a cirugía de avance diafragmático es muy importante el conocimiento anatómico de la zona a intervenir como el diafragma (Figura 5) y la relación anatómica con los órganos abdominales, torácicos y la inervación y circulación del mismo, además de los vasos importantes que lo atraviesan para efectuar la técnica quirúrgica.

En el manejo prequirúrgico es muy importante los exámenes de rutina como la citología hemática, química sanguínea, factores de coagulación, las proteínas séricas y calcio es muy importante, recordemos que son pacientes oncológicos y los signos paraneoplásicos pueden estar presentes en el paciente y estos pueden complicar nuestra intervención quirúrgica. Cuando realizamos estos primeros pasos siempre nos preguntamos ¿Quién es candidato a este tipo de cirugía? Pues la respuesta es simple, pacientes hemodinámicamente estables, pacientes con neoplasias en la pared costal siempre y cuando no invadan más de cuatro espacios costales (Figura 6), y en algunos casos pacientes con trauma costal severo en dicha zona que requiere este tipo de reconstrucción (si hay más espacios afectados utilizaremos otras técnicas).

Al presentar masas en el área costal torácica la valoración general para identificar que no haya otras masas en el abdomen o extremidades del paciente es determinante para considerar al paciente apto para cirugía costal con avance diafragmático (Figura 7).

El diagnóstico entonces inicia con la valoración del paciente en la sala de examen o consultorio (Figura 8), de ahí lo trasladamos a radiología para el estudio con las tres vistas mencionadas, y en muchos casos vemos la silueta de la masa en la parrilla costal, que en ocasiones la lisis ósea nos va indicando el grado de lesión en la zona y podemos deducir los espacios o área afectada, si los campos pulmonares están con nódulos o no (Figura 9).

La mejor forma de evaluar estas lesiones, tanto las costales como análisis por imagen de los órganos del tórax es la tomografía computarizada. Esta técnica nos ofrece una visión perfecta de cada mm de los órganos involucrados en el tórax, el estudio lo haremos simple y después le administramos medio de contraste iodado positivo para tener mejor identificación de masas al captar el medio de contraste.

Podemos detectar primero la extensión perfecta del tumor costal y el involucramiento hacia la cavidad torácica además del planteamiento quirúrgico de la masa (Figura 10) y la reconstrucción 3D nos ayuda aún más en la planeación de la cirugía (Figura 11), así mismo si tenemos metástasis en cualquier área de los campos pulmonares en sus diferentes modalidades, micronodulos, nódulos o masas, que obviamente con la presencia de estas la condición del paciente es terminal (Figura 12). Los vasos sanguíneos, nódulos linfáticos, tráquea, esófago, corazón los podemos analizar también al mismo tiempo en este estudio (Figura 13).

Con el paciente en recumbencia lateral el abordaje lo iniciamos con la incisión (Figura 14) en la piel para empezar a debridar la zona retiramos tejido celular subcutáneo que comprende la fascia superficial del tronco y abajo inmediatamente encontraremos el músculo dorsal ancho en la parte superior y media y en la parte inferior encontramos ramas del músculo oblicuo externo de la porción costal que están involucrados en las masas y en ocasiones es muy difícil valolarlos (Figura 15) y terminamos realizando la osteotomía con costotomo en bloque de las costillas afectadas con la masa. Siempre se recomienda adelantar la osteotomía con una costilla sana más cranealmente y el bloque definitivamente se retira hasta las últimas costillas distales que pueden ser de 9 a la 13 (Figura 16).

Cuando realizamos las osteotomías costales en la parte superior, las arterias costales que corren paralelamente a la costilla en la parte caudal sangran un poco. Lo que hacemos es colocar una sutura en estas ramas para evitar dicho sangrado, así comprobamos que no sangre la región quirúrgica y valoramos la característica de los lóbulos pulmonares que estaban en contacto con la masa costal (Figura 17), que en algunas ocasiones debemos realizar una lobectomía parcial del lóbulo afectado o según el avance diafragmático es muy amplio debemos de retirarlo, para evitar complicaciones al insuflarse el lóbulo pulmonar que queda en contacto con el diafragma que se avanzó.

Se procede a realizar una desbridación perfecta del perímetro del defecto quirúrgico (ventana) para entonces realizar el corte en la parte muscular costodiafragmática (Figura 18) y así realizar el avance diafragmático. Al realizar este corte el sangrado es mínimo pues la circulación general del diafragma depende de la arteria superior y ventral que no se tocan en la cirugía, podemos colocar un par de puntos para sostener el diafragma o con unas pinzas de allis lo realizamos (Figura 19) y en este paso queda expuesta la cavidad abdominal y torácica (Figura 20).

Debemos de ser muy cuidadosos con los líquidos que se almacenan en la cavidad torácica durante la cirugía por lo que realizamos una aspiración para que la cavidad quede limpia (Figura 21). El diafragma se sutura a la costilla de arriba hacia abajo con sutura absorbible monofilamento de preferencia con el calibre adecuado de acuerdo al tamaño del paciente y el tipo de punto se recomienda en cruz en la última costilla (Figura 22), una vez terminada la sutura del diafragma se procede a colocar una sonda transabdominal para la aspiración de líquido y aire de la cavidad torácica (Figura 23) y así devolver la presión negativa de dicha cavidad.

Esta sonda se coloca en la parte baja de la herida diafragmática y se exterioriza en la parte abdominal lateral que después de uno o dos días que el tórax esté libre de líquido o aire, se retira de una manera fácil sin provocar un daño o molestia que cuando se coloca en el espacio intercostal lateral sin riego de ocasionar un neumotórax secundario. La ventana quirúrgica la sellaremos en primera instancia con una capa de omento (Figura 24) que se sutura al borde diafragmático y cubrimos con un colgajo amplio del músculo dorsal ancho con un avance del mismo (Figura 25), posteriormente suturamos tejido celular subcutáneo y evitamos espacios muertos, se pueden colocar sistemas de drenaje activo durante 24 horas para evitar la formación de seromas, la sutura de la piel se realiza con puntos de sutura de patrón preferencial (Figura 26).

La terapia posquirúrgica en primer instancia es:

• A cuidados intensivos (Figura 27).
• Antibióticos por 10 días.
• Analgesia: protocolos diversos.
• Manejo de la herida: vendajes suaves.
• Manejo del drenaje torácico: se retira en 48 horas.
• Dieta.
• Quimioterapia de acuerdo a la histopatología.
• Hospitalización por 3-5 días.
• Controles radiográficos cada mes (Figura 28).

El pronóstico es reservado pues estamos en condiciones de salvataje pues esta condición quirúrgica es paliativa y la sobrevida depende de la etiología de las masas, pues el osteosarcoma es más grave: la situación con sobrevida de 90-120 días sin quimioterapia y de 240-290 días con quimioterapia y cirugía; siempre hay que ser muy claros con los propietarios y estar bien informados pues las neoplasias tarde o temprano se complicarán. En cambio, los pacientes que desarrollan condrosarcomas y son intervenidos la sobrevida es más alta, al igual que los hemangiosarcomas que afectan la masa muscular y, por ende, la complicación costal.

1. Stanley H.Done.Peter C.Goody et all.Anatomia Veterinaria El Perro y el gato.Harcourt Brace.1997.
2. Matthiesen DT,Clark GN,ORSHER RJ,ET AL.En bloc resection of primary rib tumors in 40 dogs.Vet Surgery 21:201 204,1992.
3. Bright RM,Birchard SJ,Long GG:Repair of thoracic wall defects in the dogs whit an omental pedicle flap.J Am Anim Hosp. Assoc 18:277-282.1982.