Cirugía reconstructiva de pared torácica, abdominal y diafragmática. 6 casos clínicos breves, 22 imágenes

La reconstrucción de la pared torácica, abdominal, diafragmática y sus combinaciones en la práctica quirúrgica veterinaria puede llevar al clínico a enfrentar diferentes niveles de complejidad, por lo que es importante conocer los detalles anatómicos y fisiológicos de las mismas, los principios a emplear según el área del defecto, y conocer los colgajos musculares, injertos autólogos (Figura 1) y materiales sintéticos disponibles para poder tener una estrategia adecuada.

Principalmente, las necesidades de reconstrucción están asociadas a grandes defectos luego de la remoción de neoplasias que requieren amplios márgenes y espesor completo de resección. Por otro lado, se encuentran las técnicas reconstructivas asociadas a defectos luego de traumas romos o penetrantes.

Se desarrollarán en este artículo estos objetivos, mediante la presentación de casos clínicos en los cuales fue necesario realizar reconstrucciones torácica, abdominales, diafragmáticas o mixtas.

Paciente felino, Común europeo, 10 años, con mixosarcoma en región torácica media caudal.

Defecto esperado: mixto (toracoabdominal).

Estrategia: resección costoabdominal en bloque. Técnica de avance diafragmático. Reconstrucción de pared abdominal con malla de polipropileno.

Puntos relevantes: en este caso se realizó una incisión en Losange del cutáneo oblicuo, para la remoción en bloque de todos los planos musculares desde caudal hacia el límite diafragmático. En este punto se realizó la desinserción del mismo y colocación de puntos directrices. Se realizó la resección en bloque mediante sierra oscilante de las últimas 5 costillas (Figura 2A). El diafragma fue reinsertado en la costilla 8ª (Figura 2B), permitiendo entonces reconstruir solo la pared abdominal, sin alterar así la mecánica ventilatoria. Se interpuso el omento mayor en el defecto (Figura 2C) y se implantó una malla de polipropileno con plegado de sus bordes (Figura 2D). Se colocaron drenajes de tórax y en el plano subcutáneo del defecto.

• Comparativamente frente a grandes defectos, las exigencias fisiológicas para la estabilización de la pared abdominal son menores a la de la pared torácica.
• Realizar el anclaje de la malla de polipropileno con un correcto plegamiento y tomando planos musculares con planos de fascia para asegurar la resistencia a la tracción de las fuerzas.

Paciente canino, trauma romo automovilístico. Tórax flotante y hemotórax. Inestabilidad ventilatoria.

Defecto esperado: aleteo torácico.

Estrategia: toracotomía exploratoria temprana urgente/estabilización tórax flotante con placa acrílica.

Puntos relevantes: debido al amplio área del tórax flotante con desplazamiento costal hacia cavidad, se decidió estabilización del mismo combinado con toracotomía exploratoria debido a la presencia de hemotórax, mediante toracotomía intercostal (Figura 3A). Se realizó lavado de cavidad con solución salina, se evidenció contusión pulmonar extensa, sin presencia de sangrado activo de grandes vasos o cámaras cardíacas. Se combinó la síntesis estándar con el pasaje de suturas diferidas percutáneas-circuncostales, de las costillas fracturadas, para ser ancladas a placa acrílica de estabilización (Figura 3B).

• Considerar la toracotomía temprana urgente en paciente con trauma torácico con respuesta subóptima a las maniobras médicas de estabilización.
• Cuando se utilicen placas acrílicas para la estabilización de tórax flotante, estas deben ser mayor en su superficie que la del defecto a estabilizar.
• En estabilizaciones percutáneas sin toracotomía considerar el uso de videoasistencia mediante toracoscopia.

Paciente canino, Caniche, 3 años. Trauma por mordedura de canino de gran talla. Lesión de pared torácica anterior, contusión pulmonar y neumotórax. Luego de estabilización médica, presenta un defecto torácico por desinserción costocondral y desplazamiento de 2ª, 3ª y 4ª costillas, dejando una zona de aleteo, con un área de planos nobles desplazados, con contacto directo de la piel al miocardio.

Defecto esperado: aleteo torácico con pérdida de planos osteomusculares.

Estrategia: reconstrucción completa de pared costal. Reinserción costal, colgajo de dorsal ancho y malla de polipropileno con Gelfoam®.

Puntos relevantes: se realizó una incisión cutánea en forma de S oblicua (Figura 4A), con el objetivo que permita exponer el defecto en su totalidad y por acceder también a la parte superior del músculo latissimum dorsi. Desbridamiento de tejido fibroso y reposicionamiento costal mediante realización de orificios de sujeción costal y esternal. Se colocó malla de polipropileno con capa de Gelfoam® antiadherencias con plegamiento de sus bordes (Figura 4B), y luego se realizó un colgajo rotacional de músculo dorsal ancho con pie vascular para colocar sobre la misma (Figura 4C). Síntesis cutánea y drenajes de manera convencional (Figura 4D).

• En defectos torácicos amplios con pérdida completa de planos, es necesario restituir la rigidez de la pared, mediante técnicas combinadas de uso de tejido autólogo y sintético.
• Los colgajos musculares junto a malla de polipropileno son una excelente combinación para tal fin.
• En defectos muy amplios considerar anexar material rígido como el metilmetacrilato mediante técnica sándwich o con materiales de impresión 3D con reconstrucción tomográfica del defecto (Figura 4E).

Paciente canino, Mestizo, 8 años. Defecto diafragmático amplio de origen traumático y de tipo crónico.

Defecto esperado: pérdida de tejido muscular diafragmático. Dificultad de síntesis primaria de pared abdominal. Riesgo de hipertensión abdominal.

Estrategia: reemplazo de pared diafragmática, cierre diferido de pared abdominal.

Puntos relevantes: se realizó abordaje abdominal xifopúbico. Una vez reestablecidas las vísceras en posición abdominal, se decidió realizar el cierre del defecto diafragmático amplio, mediante la creación de un colgajo de músculo dorsal ancho con pie vascular (Figura 5A). El mismo fue ingresado desde posición torácica y suturado con puntos simples (Figura 5B). Posteriormente, dada la gran congestión hepática que imposibilitaba la síntesis de la pared abdominal, se decidió a realizar un cierre diferido mediante el uso de una bolsa de Bogotá (Figura 5C), y así evitar un cuadro hipertensivo abdominal. La misma fue retirada a las 3 semanas (Figura 5D), para realizar la síntesis de pared abdominal primaria definitiva.

• En grandes defectos diafragmáticos considerar el uso de material autólogo (músculo, fascia) o sintético (polipropileno, Goretex®) para el cierre del defecto.
• Evitar la síntesis abdominal con aumento de presión abdominal, utilizando técnicas de síntesis diferida en estos casos.

Paciente felino, Común europeo, 8 años, sarcoma posvacunal abdominal.

Defecto esperado: defecto abdominal de espesor completo.

Estrategia: remoción en bloque de pared abdominal con márgenes oncológicos.

Puntos relevantes: se realizó incisión cutánea en Losange con remoción de todos los planos musculares. Dado que el tamaño de la lesión era moderado, se realizó la técnica de síntesis muscular alternada de 4 cuadrantes, para la disminución del área de defecto. Posteriormente se colocó una malla de polipropileno de tamaño reducido (Figura 6A-B). La síntesis cutánea fue la habitual.

• Es posible disminuir el tamaño del material sintético implantado mediante la técnica de reducción de 4 cuadrantes del defecto.
• Como alternativa, considerar el uso de la técnica de colgajo de músculo oblicuo interno.

Paciente felino con amplio sarcoma de rápido crecimiento en pared abdominal.

Defecto esperado: defecto amplio, con pérdida completa de pared abdominal izquierda.

Estrategia: remoción amplia de espesor completo con límites en posición costal, lumbar, músculos rectos y pelvis. Inserción de malla de polipropileno y omento.

Puntos relevantes: dados los márgenes oncológicos y el tamaño del tumor primario, se realizó ablación extensa con límites anatómicos de inserción seguro, asegurando planos de fascia y óseos (Figura 7A). El tamaño del defecto fue copiado in situ con una compresa húmeda, para la preparación del implante sobre la malla (Figura 7B-C). Se colocaron puntos diferidos en los puntos de anclaje anatómicos descriptos, y luego de interponer el omento mayor en el defecto, se fijó la malla de polipropileno (Figura 7D). La síntesis cutánea se realizó mediante técnicas de alivio de tensión.

• En amplios defectos abdominales aumenta el riesgo de complicaciones con el injerto sintético, principalmente la dehiscencia y eventraciones.
• Colocar el mismo mediante exhaustiva observación de los tejidos a los que se anclará, respetando la tensión fisiológica de la pared abdominal.

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