Combinación de abordaje medio ventral y paracostal para ureteronefrectomía de un adenocarcinoma renal gigante en un perro

Se describe el caso de un perro con una neoplasia renal de gran tamaño descubierta incidentalmente y tratada exitosamente mediante ureteronefrectomía. La utilización de un abordaje combinado medio ventral y paracostal permitió una exposición quirúrgica adecuada y un manejo seguro del pedículo renal. El objetivo del caso es mostrar la utilidad del abordaje paracostal como complemento al acceso medio ventral en cirugías abdominales complejas, especialmente en casos de masas retroperitoneales de gran volumen que limitan la visibilidad y manipulación mediante técnicas convencionales.

Los tumores renales primarios en perros son poco frecuentes y suelen diagnosticarse de forma incidental, debido a su crecimiento lento y a la inespecificidad de los signos clínicos. En muchos casos, el diagnóstico se alcanza mediante pruebas de imagen realizadas por otros motivos. La cirugía continúa siendo el tratamiento de elección en animales sin evidencia de metástasis, siendo la ureteronefrectomía una técnica habitual. En este caso se presenta la resección quirúrgica de una masa renal de gran tamaño en un paciente canino asintomático, donde se combinó un abordaje medio ventral con una incisión paracostal derecha para garantizar una adecuada exposición quirúrgica. La magnitud de la masa condicionó la necesidad de ampliar el campo operatorio, y el abordaje paracostal facilitó el acceso al hilio renal y al espacio retroperitoneal, permitiendo una disección más segura y controlada. Esta técnica permitió además minimizar la manipulación del resto de órganos abdominales y controlar eficazmente las estructuras vasculares. El manejo perioperatorio fue clave para garantizar una recuperación favorable. Este caso pone en valor la importancia de adaptar el abordaje quirúrgico a las características anatómicas y clínicas del paciente, así como considerar técnicas complementarias como el acceso paracostal en cirugías complejas que involucren estructuras retroperitoneales craneodorsales.

Los tumores renales primarios son poco frecuentes en perros y su diagnóstico suele ser incidental o asociado a signos clínicos inespecíficos^1,2. La mayoría se detectan en estadios avanzados, dado su crecimiento expansivo y la escasa sintomatología inicial^3,4. La cirugía continúa siendo el tratamiento de elección en casos sin evidencia de diseminación metastásica. En el presente caso clínico se describe un paciente canino con una masa renal de gran tamaño descubierta de forma fortuita, que requirió una planificación quirúrgica específica y el uso de un abordaje combinado medio ventral y paracostal para su resección completa.

Un perro Mestizo macho, castrado, de 8 años de edad, fue presentado a consulta para una revisión rutinaria. Los tutores no referían signos clínicos ni alteraciones recientes en el paciente. Durante la exploración física general, se evidenció una distensión abdominal marcada, firme a la palpación y localizada en el flanco derecho, sin dolor asociado. Los propietarios no habían notado previamente esta alteración. Se realizaron análisis hematológicos y bioquímicos completos, que revelaron una anemia leve no regenerativa normocítica normocrómica del 34 % y una leucocitosis neutrofílica moderada. En la ecografía abdominal se identificó una masa de gran tamaño de origen no determinado, que ocupaba la práctica totalidad de la cavidad abdominal, con presencia de una pequeña cantidad de líquido libre. Debido a su tamaño, la valoración ecográfica del resto de estructuras se vio limitada. La sospecha principal fue una lesión de origen neoplásico, por lo que se indicó la realización de una tomografía computarizada (TAC) toracoabdominal para su estadiamiento.

La tomografía reveló una lesión encapsulada abdominal de grandes dimensiones, (Figura 1) compatible con nefromegalia derecha severa asociada a hidronefrosis, con efecto masa significativo sobre las estructuras abdominales. Se identificó efusión abdominal moderada, hiperplasia prostática benigna y linfadenopatía ilíaca bilateral, sin evidencias de metástasis ni compromiso torácico.

Ante estos hallazgos, se decidió llevar a cabo una laparotomía exploratoria con intención de realizar una ureteronefrectomía derecha. El paciente fue anestesiado mediante un protocolo multimodal. Se administró una premedicación con metadona (0.3 mg/kg IV) y dexmedetomidina (2 µg/kg IV), seguida de inducción con propofol (4 mg/kg IV) y lidocaína (1 mg/kg IV). Para analgesia intraoperatoria se realizó un bloqueo TAP bilateral con bupivacaína al 0.2 % (0.3 ml/kg) y adrenalina (10 µg/kg). El campo quirúrgico se preparó con un rasurado amplio abdominal y extensión torácica. Se efectuó una laparotomía media ventral por línea alba desde el proceso xifoides hasta región parapeneana. A la exploración, se evidenció una masa renal derecha de aproximadamente 32 x 16 cm, que ocupaba más del 90 % del volumen abdominal, (Figura 2) desplazando el hígado e intestinos y generando un efecto masa severo. Se observó también una hernia perineal derecha probablemente secundaria al aumento crónico de la presión intraabdominal. La masa presentaba importantes adherencias al espacio retroperitoneal lateral, aunque estaba libre de la vena cava caudal y la aorta abdominal. La manipulación se vio dificultada por las dimensiones de la masa, por lo que se amplió el abordaje quirúrgico mediante una incisión paracostal derecha, (Figura 3) disecando sucesivamente los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen, lo que permitió una mejor exposición de la región retroperitoneal y del polo renal dorsal.

Con ayuda de disección roma y bisturí eléctrico, se liberó el ligamento hepatorrenal para permitir una visualización completa del hilio renal. Se colocaron tres hemoclips en la arteria renal y otros tres en la vena renal (Figura 4). El uréter fue disecado hasta su inserción vesical y ligado en su porción distal. Durante la extracción del riñón se identificó un defecto en el diafragma con comunicación a la cavidad torácica, generando un neumotórax iatrogénico que fue resuelto intraoperatoriamente mediante reclutamiento alveolar. El defecto diafragmático fue reparado con dos puntos simples en X utilizando sutura absorbible monofilamento (Monoplus© 2/0, tapercut). El neumotórax fue evacuado mediante punción con palomilla, sin recurrencia posterior. Previo al cierre de la cavidad abdominal se realizaron lavados con suero fisiológico estéril atemperado.

El cierre de la incisión paracostal se realizó por planos anatómicos, suturando sucesivamente el transverso abdominal, oblicuo interno y oblicuo externo con sutura monofilamento absorbible (Monosyn© 2/0 traumático). Posteriormente, se cerró la incisión media ventral por planos convencionales con el mismo material de sutura. La piel fue cerrada mediante sutura continua tipo Reverdín con sutura monofilamento no absorbible de polidioxanona (2/0) (Figura 5). Como manejo posoperatorio del dolor se colocó un catéter de dolor para instilación de Bupivacaína (0.2 ml/kg) local (Figuras 6 y 7). En las radiografías posoperatorias se observó un neumotórax moderado, por lo que se decidió colocar un drenaje torácico para su evacuación y seguimiento. El paciente presentó leve hipoxemia que respondió adecuadamente a oxigenoterapia. El drenaje se retiró a las 24 horas tras resolución del cuadro. Se detectó un seroma subcutáneo y un hematoma leve en el lecho quirúrgico, que evolucionaron favorablemente tras tratamiento tópico antitrombótico.

El alta hospitalaria se produjo a los 4 días poscirugía con tratamiento antibiótico (amoxicilina/ácido clavulánico 20 mg/kg/12 h VO durante 7 días) y analgesia multimodal: robenacoxib (1 mg/kg/24 h VO, 6 días), paracetamol (10 mg/kg/8 h VO, 6 días) y gabapentina (10 mg/kg/8 h VO, 10 días).

El seguimiento clínico a las 2 semanas y al año mostró evolución favorable, sin signos clínicos ni complicaciones. El análisis histopatológico del riñón extirpado reveló una neoplasia epitelial maligna infiltrativa, compatible con adenocarcinoma papilar renal, sin evidencia de invasión vascular. Se recomendó realizar un nuevo estudio mediante TAC para valorar recidiva o metástasis, aunque los propietarios no autorizaron la prueba por motivos económicos.

A fecha de redacción del presente caso, el paciente permanece clínicamente asintomático, sin signos de metástasis ni recidiva, dos años después de la cirugía.

Los tumores renales primarios son raros en los perros, y solo representan entre el 0.6 y el 1.7 % de todas las neoplasias notificadas, siendo el carcinoma renal la neoplasia primaria más frecuente^1,2.Los signos clínicos en perros con tumores renales suelen ser inespecíficos y pueden incluir anorexia, letargo y pérdida de peso¹.La hematuria también puede ser un hallazgo inespecífico asociado a los tumores renales, no observado en este caso.

Los tumores renales son grandes, suelen afectar a un polo del riñón y crecer de forma expansiva, comprimiendo el tejido renal adyacente. Suelen cursar con diseminación dentro de las venas renales, pero no es tan frecuente como en el carcinoma renal humano^2,3.En el caso descrito no se ha evidenciado diseminación vascular. La metástasis a los ganglios linfáticos locales y al pulmón son frecuentes²; en el perro del presente caso, el carcinoma era unilateral y solitario, y no había indicios de diseminación metastásica en la evaluación histológica de los ganglios linfáticos locales, la ecografía abdominal y la tomografía computarizada. Las técnicas de imagen utilizadas en este caso permitieron una estadificación precisa y la detección de posibles metástasis.

Histológicamente, los adenocarcinomas renales caninos pueden clasificarse en papilares, tubulares y sólidos, aunque no parece que este esquema de clasificación tenga valor pronóstico⁴. En el presente caso se trataba de un adenocarcinoma papilar. La media de supervivencia de los perros con carcinoma renal es de 16 meses (rango de 0 a 59 meses), se recomienda la cirugía y la quimioterapia porque se ha demostrado que prolongan la supervivencia⁴, sin embargo, el paciente del presente caso debido a limitaciones económicas no quiso seguir ni con estadiaje ni tratamiento adyuvante. A pesar de ello el paciente permanece vivo a día de hoy, 23 meses tras la cirugía.

La laparotomía paracostal, con una incisión inmediatamente caudal a la última costilla, permite el acceso directo al riñón. Aunque varios informes de nefrectomía describen una incisión ventral en la línea media, el predominio del abordaje paracostal en este estudio se debe principalmente a la necesidad de exposición y ampliación del abordaje debido al gran tamaño del riñón⁵. Katherine C. Leonard et al describe en su estudio el uso del abordaje paracostal para lobectomías hepáticas en conejos, destacando su utilidad en la colocación precisa de ligaduras en el hilio y en la visualización del pedículo vascular sin interferencia del tracto gastrointestinal. No obstante, señalan como limitación la dificultad de acceso al resto del hígado, lo cual debe considerarse al planificar cirugías que impliquen otros lóbulos⁶. También ha sido descrita su utilidad para esplenectomías en ovejas⁷.

La pared abdominal anterior está formada por músculos planos (oblicuos externo, interno y transverso) y los músculos rectos. Las fibras faciales de esta zona se disponen en sentido transversal, por lo que una incisión vertical las corta y puede provocar que la sutura se separe bajo la tensión lateral generada por la contracción muscular. En cambio, una incisión transversal sigue la dirección de las fibras, permitiendo que la sutura rodee las fibras y soporte mejor la tensión. La sección de uno o ambos músculos rectos no conlleva consecuencias funcionales importantes, ya que al cicatrizar forman una nueva intersección tendinosa sin pérdida de función^8,9.

En el presente caso no se observaron complicaciones asociadas al cierre abdominal, así como tampoco dolor posoperatorio gracias a la colocación del catéter anestésico.

La elección del abordaje combinado medio ventral y paracostal resultó determinante para el éxito quirúrgico en este caso. La magnitud de la masa renal condicionó una exposición limitada mediante el acceso convencional, y fue necesaria la ampliación quirúrgica para permitir una manipulación segura y efectiva del pedículo renal, así como del espacio retroperitoneal. El abordaje paracostal facilitó la disección, control vascular y extracción del riñón sin comprometer otras estructuras mayores. Además, permitió una exploración más precisa en un campo quirúrgico comprometido por el efecto masa. Aunque se asoció a una complicación intraoperatoria (neumotórax), su resolución fue inmediata y sin secuelas, lo cual pone de manifiesto que este acceso, bien planificado, puede ser de gran utilidad en cirugías complejas con limitación de espacio o visualización, aportando una alternativa anatómicamente lógica, especialmente en presencia de masas de gran volumen.

Este caso clínico demuestra la importancia de una planificación quirúrgica individualizada basada en los hallazgos diagnósticos y anatómicos específicos de cada paciente. La combinación del abordaje medio ventral con el paracostal permitió abordar de manera segura una neoplasia renal de gran tamaño, con mínima morbilidad y una recuperación posoperatoria favorable. El abordaje paracostal se posiciona como una herramienta quirúrgica valiosa en situaciones en las que el acceso convencional resulta insuficiente, especialmente para estructuras retroperitoneales craneodorsales. La correcta ejecución técnica y la atención a las posibles complicaciones asociadas son fundamentales para maximizar los beneficios de esta estrategia quirúrgica en medicina veterinaria.

1. Duffy DJ, Kendall AR, Thamm DH, Marolf AJ. What Is Your Diagnosis? Renal adenocarcinoma. J Am Vet Med Assoc. 2015 Aug 1;247(3):247-9.
2. Lucke VM, Kelly DF. Renal carcinoma in the dog. Vet Pathol. 1976;13(4):264-76. 3.
3. Baskin GB, De Paoli A. Primary renal neoplasms of the dog. Vet Pathol. 1977 Nov;14(6):591-605.
4. Benson CJ, Stiller AT, Corbin EE, Schucker A, Seelig DM. Pathology in practice. Renal adenocarcinoma (solid and tubular, clear cell type) with intravascular invasion and paraneoplastic leukocytosis in a dog. J Am Vet Med Assoc. 2015 May 1;246(9):973-5.
5. Caye P, et al. Nephrectomy in 52 dogs for the treatment of Dioctophyme renale infection - Knowing the enemy to win. Top Companion Anim Med. 2024 Jan-Feb;58:100828.
6. Leonard KC, Zhao Q, Taber RH, Colopy SA. Paracostal versus ventral midline approach for caudate liver lobectomy in the rabbit. Vet Surg. 2022 Aug;51(6):920-928.
7. Banks RE, Davis JA, Coulson NM, Beattie RJ. A paracostal approach for splenectomy in the sheep. J Invest Surg. 1988;1(2):143-8.
8. Grantcharov TP, Rosenberg J. Vertical compared with transverse incisions in abdominal surgery. Eur J Surg. 2001 Apr;167(4):260-7.
9. Seiler CM et al. Midline versus transverse incision in major abdominal surgery: a randomized, double-blind equivalence trial(POVATI: ISRCTN60734227). Ann Surg. 2009 Jun;249(6):913-20.