Empleo de colgajos rotacionales mucocutáneos labiales bilaterales para la reconstrucción en perros después de planectomía nasal por dos carcinomas

Los tumores del plano nasal en perros son poco frecuentes, siendo el carcinoma de células escamosas (CCE) el tumor más prevalente. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica amplia. Tradicionalmente en estos pacientes el defecto creado tras la planectomía ha sido reconstruido mediante sutura en torno a los bordes del defecto para disminuir la exposición de la cavidad nasal, lo que suponía ciertas complicaciones, además de un cierre poco estético. En el presente trabajo se presentan dos casos de CCE de plano nasal en perros reconstruidos mediante el empleo de colgajos de avances rotacionales labiales bilaterales. En ambos casos se consiguió el control de la enfermedad, si bien aparecieron complicaciones en ambos pacientes, con fistula oronasal en un caso y estenosis de la abertura en el otro. La reconstrucción estética del plano nasal fue valorada positivamente por los propietarios. La reconstrucción del plano nasal mediante colgajos rotacionales de avance bilaterales de los labios superiores tras una planectomía completa es una opción cosmética y útil para realizar el cierre quirúrgico tras resección tumoral en perros, a pesar de la presencia de complicaciones que deben ser informadas al propietario antes de la realización de esta técnica.

Las neoplasias del plano nasal son poco frecuentes en perros, con una prevalencia inferior a la observada en gatos, y siendo el carcinoma de células escamosas (CCE) el tumor más descrito en esta localización en la especia canina. Otros tumores registrados en esta región incluyen fibrosarcoma, condrosarcoma, osteosarcoma, melanoma, carcinoma basocelular, ameloblastoma o mastocitoma^1-3. El carcinoma de células escamosas nasal tiene un comportamiento similar a su presentación en otras localizaciones, comportándose como una neoplasia maligna localmente agresiva, que invade los tejidos blandos y óseos adyacentes. Su tasa de metástasis a distancia es baja, afectando en primer lugar a los linfonodos regionales mandibulares o retrofaríngeos. Dependiendo del estadio en el que se encuentre, se clasifica en carcinoma in situ, CCE superficial (profundidad inferior a 2 mm) o CCE infiltrativo^2,4.

En cuanto a la etiología, hay una influencia demostrada entre la exposición solar y el desarrollo de CCE, especialmente en los gatos. Se considera que la estimulación solar favorece la inflamación y queratosis del plano nasal, lo que puede ser el precursor del desarrollo del carcinoma in situ y el CCE. Aunque con una menor evidencia, se ha descrito una posible asociación entre el papilomavirus y el CCE nasal. La edad media en el momento del diagnóstico es de aproximadamente 10 años, sin haber predilección por sexo, aunque si racial, pues las razas grandes suelen estar más afectadas, especialmente Labradores y Golden Retrievers^1,2,4,5.

Para el diagnóstico, la detección de una lesión costrosa y/o ulcerativa en el plano nasal puede ser el primer signo clínico en observarse en perros, aunque también se describen estornudo, deformación del plano nasal o descarga nasal. En los perros, las lesiones se originan en la membrana mucosa de la nariz^2,6. Sin embargo, siempre es necesario un diagnóstico definitivo que suele requerir una citología mediante PAAF o una biopsia incisional, pues las biopsias superficiales o improntas de las lesiones rara vez son útiles debido a la inflamación que suele acompañar a los CCE. La tomografía computarizada o la resonancia magnética son fundamentales para conocer el estadiaje de la enfermedad y la posible extensión de la enfermedad a la cavidad nasal. Además, son útiles a la hora de valorar la situación de los ganglios centinelas^1,2,6.

Dada la agresividad de las lesiones, el tratamiento de elección para el carcinoma de células escamosas del plano nasal es la resección quirúrgica completa del tumor. Otras opciones que han sido descritas son la criocirugía, láser dióxido de carbono, terapia fotodinámica, radioterapia y diatermia, aunque en general solo deben considerarse en lesiones superficiales. En perros no hay evidencia de la acción de la electroquimioterapia en este tipo de tumores^2,4,6.En perros se ha visto una ratio bajo de recidiva en tumores poco infiltrativos con tratamiento quirúrgico agresivo, pudiendo llegar a la curación (67-100 % de los casos). Aunque en el caso de lesiones más profundas los tiempos son más cortos, con tasas de supervivencia media de sólo 12.5 semanas tras tratamiento quirúrgico y 26 semanas tras radioterapia en infiltrativos^5,7.

En el caso de la cirugía en perros, si los tumores son pequeños, superficiales y centrales se puede realizar una escisión parcial con una planectomía parcial, pero en tumores más profundos puede ser necesario un abordaje combinado de planectomía nasal total junto a maxilectomía rostral bilateral o incisivectomía para conseguir márgenes adecuados libres de neoplasia. Esto implica defectos estéticos que pueden ser relevantes, por lo que la comunicación con el propietario antes de la cirugía es esencial debido a los importantes cambios estéticos asociados a la resección quirúrgica radical del plano nasal^8-10. La técnica reconstructiva tradicional que ha sido más utilizada consiste en la planectomía total seguida del cierre con una sutura en bolsa de tabaco de la piel para estrechar la apertura nasal, con una posterior cicatrización por segunda intención. Si bien es una técnica que permite márgenes más amplios y que por lo tanto ofrece controles prolongados de la enfermedad, de forma habitual en el postoperatorio se forma una gran cantidad de material costroso, apareciendo como complicación más frecuente la estenosis de la cicatriz. En tales casos la colocación de endoprótesis expansibles intraluminales de acero o goma, o la escisión amplia de la piel y/o el tabique nasal rostral puede ser necesaria. Durante el posoperatorio se describe inapetencia de hasta 3 días, pero rara vez requiere sonda de alimentación^{3,5, 8-10}.

Con el propósito de mejorar los resultados estéticos y obtener una cicatrización primaria de la herida, se describió en 2007 la utilización de colgajos mucocutáneos labiales de rotación-avance bilaterales, brindando así una mejor cobertura de la mucosa nasal expuesta y los cornetes nasales⁸. En esta técnica, una vez extirpados el plano nasal, la porción premaxilar, el tabique nasal y la porción craneal de los cornetes, el defecto semicircular resultante es reconstruido mediante el avance de colgajos de tejido labial, de modo, que los márgenes laterales mucocutáneos pigmentados sin pelo se dirigen dorsalmente y la mucosa labial de cada colgajo se sutura al revestimiento mucoso de la pared lateral de la cavidad nasal ipsilateral. El objetivo del presente trabajo es mostrar los resultados obtenidos mediante la aplicación de colgajos de avances rotacionales labiales bilaterales para reconstrucción de planectomías nasales totales en 2 casos clínicos intervenidos en el centro de los autores.

Se presenta una hembra entera de Raza Golden Retriever de 12 años y de 28 kg de peso con una lesión ulcerativa ventral a la abertura nasal izquierda, alcanzando el filtrum, que producía sangrado recurrente de la zona (Figura 1). La biopsia de la lesión confirmó la presencia de un CCE. Se realizó un estudio de tomografía computarizada que confirmó el carácter invasivo de la lesión, aunque sin la afectación de la cavidad nasal o de los linfonodos regionales, ni la presencia de metástasis.

Se realizó una planectomía en bloqueo de la lesión, retirando parte de los cornetes inmediatamente caudales al vestíbulo nasal y del septo nasal (Figura 2). El hecho de que el paciente presentará pliegues labiales amplios permitió realizar la resección del plano con la preservación de los incisivos. La hemorragia presente fue controlada con suero fisiológico frío más presión mediante compresas quirúrgicas, y ritmos elevados de fluidoterapia, no siendo necesario la administración de unidades de sangre.

Para la reconstrucción del defecto, la zona ventral labial fue incidida en dos por su línea media, creando así dos colgajos mucocutáneos de los labios superiores que fueron rotados dorsalmente hacia el plano medio (Figura 3). La zona dorsal de ambos fue suturada a la porción ósea del hueso nasal y la porción cartilaginosa, manteniendo una apertura para el paso de aire mediante la sutura de la mucosa labial con la mucosa nasal ipsilateral dorsalmente (Figura 4). Parte de la unión mucocutánea de los labios es incidida a la misma altura en ambos labios para permitir la reconstrucción del filtrum. El hecho de mantener los incisivos permitió que la reconstrucción de esta zona, no fuera necesario una separación completa entre la cavidad oral y la zona del nuevo vestíbulo nasal (Figura 5).

La biopsia escisional confirmó el diagnóstico inicial y la presencia de márgenes limpios de resección. El paciente se recuperó de manera satisfactoria, pero el lamido continuado de la zona ocasionó la formación de úlceras en la nueva apertura que a los 30 días tras la intervención ocasionó un estrechamiento de la zona. La colocación de un tubo de silicona en la zona se aplicó para dificultar el lamido del paciente (Figura 6), permitiendo la cicatrización de la lesión, aunque con un estrechamiento del orificio creado, que ocasionó que el animal respirara por la boca la mayor parte del tiempo. El animal falleció a los 6 meses tras la intervención por causas no relacionadas con el tumor nasal, y sin presencia de recidiva de la zona intervenida en el momento del fallecimiento.

Un Golden Retriever macho entero de 13 años y 31 kg acude remitido al centro por la presencia de sangrado continuado a través de una lesión ulcerativa ventral a la apertura nasal izquierda (Figura 7). El diagnóstico obtenido de una biopsia incisional de la zona confirma la sospecha de CCE. Se realizó un estudio de tomografía computerizada que confirmó el carácter invasivo de la lesión, aunque sin la afectación de la cavidad nasal ni la presencia de metástasis, aunque se detectó cierta.

El abordaje quirúrgico fue similar al anterior caso, con la diferencia que en este caso se realizó una incisivectomía conjuntamente con la planectomía para permitir el cierre completo del defecto sin tensión (Figuras 8 a 10).

Esto permitió cerrar mediante la sutura de la mucosa labial de ambas zonas la separación física del vestíbulo nasal creado y la cavidad oral (Figura 11 y 12). Los márgenes de la pieza remitida estaban libres de neoplasia. Una semana tras la intervención se produjo la dehiscencia de la parte gingival de los puntos de separación del vestíbulo nasal y la cavidad oral, aunque el animal no presentó ninguna alteración o paso de comida a la cavidad nasal. En el momento de la presentación de este trabajo el paciente está vivo, transcurridos 24 meses de la intervención, sin presencia de complicaciones ni recidiva de la lesión, respirando perfectamente por la nariz, aunque con la fístula oronasal rostral aun presente, que no produce consecuencias clínicas relevantes.

Los tumores nasales en perros son muy poco frecuentes en comparación con los gatos, apareciendo especialmente en animales de capas claras siendo una raza muy predispuesta el Golder Retriever, algo que está en consonancia con los animales incluidos en el presente trabajo¹¹. En un trabajo recientemente publicado, que evalúa los colgajos rotacionales mucocutáneos labiales bilaterales en perros concluyó que la principal complicación que se produce con la técnica es la dehiscencia, que se produjo en el 50 % de los casos. Esto fue más frecuente en la zona gingival, lo que ocasionó que en el 26 % de los casos, la dehiscencia conllevara la formación de fístulas oronasales. La segunda complicación más frecuente fue la estenosis de la abertura en el 19 % de los casos⁹.Ambas complicaciones fueron observadas en los dos casos aquí presentados. En el caso de los autores se intentó el cierre de la fístula oronasal producida en el paciente 2, en 3 ocasiones, si bien volvió a producir la dehiscencia en todas ellas. El hecho de que la fístula oronasal fuera tan rostral limita la posibilidad del paso de alimento hacia la cavidad nasal, así que la reparación de esta fístula puede no ser necesaria, pues el mantenimiento de dicha fístula no conllevó ninguna repercusión clínica relevante. En cambio, la estenosis observada en el paciente 1 sí le produjo cierta dificultad para respirar de manera completa por la cavidad nasal, especialmente en situaciones de estrés o cierta actividad física. A pesar de la alta tasa de complicaciones que registra este procedimiento, los resultados a largo plazo son excelentes y se logra un buen control de la enfermedad.^8,9 Un estudio más reciente en modelos cadavéricos ha informado de la influencia de la biométrica del cráneo sobre los resultados de reconstrucción tras planectomía nasal. A la espera de ensayos in vivo, mediciones preoperatorias como el ancho facial y el grosor de los labios, podrían ser consideradas para la selección de pacientes, con el fin de reducir la tensión y el estrechamiento excesivo de la abertura nasal resultante de la técnica reconstructiva¹⁰.

Aunque son solo dos casos los aquí presentados, en ambos casos se consiguió el control de la enfermedad llegando a una supervivencia significativamente más elevada que las tasas descritas inicialmente en el tratamiento quirúrgico del CCE². La reconstrucción estética que permite la técnica descrita permitió que los propietarios de los pacientes aquí presentados estuvieran satisfechos con el resultado final de sus animales lo que, unido al control de la enfermedad, hace que la valoración global de la técnica sea muy positiva. Si bien la resección de los incisivos está descrita en la técnica original para asegurar el cierre sin tensión de la zona, es interesante valorar individualmente a cada paciente, pues en pacientes con zonas labiales amplias es posible el cierre sin necesidad de la retirada de este componente óseo, simplificando el cierre. Aunque la cirugía es el tratamiento de elección de estos pacientes, es posible que en pacientes con lesiones más pequeñas, el empleo de técnicas menos agresivas como el empleo de laser CO₂ más crioterapia pueda ser una alternativa razonable, como se ha demostrado en un estudio en el que se observó una supervivencia media de 9 meses¹¹. Es posible que a corto-medio plazo sea posible evaluar la acción de la electroquimioterapia de este tipo de tumores en perros como alternativa a la cirugía en CCE superficiales, de manera similar a como se ha demostrado recientemente en gatos¹².

La reconstrucción del plano nasal mediante colgajos rotacionales de avance bilaterales de los labios superiores tras una planectomía completa es una opción cosmética y útil para realizar el cierre quirúrgico tras resección tumorales en perros, a pesar de la presencia de complicaciones que deben ser informadas al propietario antes de la realización de esta técnica.

1. Culp WTN. Cancer of the nasal planum. Chapter 24. Tumors of the respiratory system. En: Withrow-MacEwen`s Small Animal Clinical Oncology. Eds. Vail DM, Thamm DH, Liptak JM. 6º edición, editorial Elsevier, pp.492-523., 2020, Estados Unidos.
2. Worley DR. Nose and Nasal Planum Neoplasia, Reconstruction. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. 2016;46(4):735-750, Estados Unidos.
3. Lascelles BDX, Henderson RA, Seguin B, Liptak JM, Withrow. Bilateral Rostral Maxillectomy and Nasal Planectomy for Large Rostral Maxillofacial Neoplasms in Six Dogs and One Cat. Journal of American Animal Hospital Association. 2004; 40:137-146, Estados Unidos.
4. Dos Santos A, Lamego ÉC, Eisenhardt LM, de Vargas I, Flores MM, Fighera RA, Kommers GD. Prevalence and anatomopathological characterization of cutaneoussquamouscellcarcinomas with regional and distant metastases indogsand cats: 20 cases (1985-2020). Veterinary and Comparative Oncology 2023 21(2):291-301, Reino Unido.
5. Lascelles BD, Parry AT, Stidworthy MF, Dobson JM, White RA. Squamouscellcarcinomaof thenasalplanum in 17dogs. Veterinary Record. 2000 21;147(17):473-6, Reino Unido.
6. Schmiedt CW. Nasal planum, nasal cavity and Sinuses. En: Veterinary Surgery Small Animal, Eds.Johnston S, Tobias K.. 2^ª ed.: Elsevier Saunders, pp. 1919-1934, 2017, Canada.
7. Haar GT, Hampel R. Combined Rostrolateral Rhinotomy for Removal of Rostral Nasal Septum Squamous Cell Carcinoma: Long-Term Outcome in 10 Dogs. Veterinary Surgery. 2015;44(7):843-851, Estados Unidos.
8. Gallegos J, Schmiedt CW, McAnulty JF. Cosmetic rostral nasal reconstruction after nasal planum and premaxilla resection: Technique and results in two dogs. Veterinary Surgery. 2007;36(7):666-674, Estados Unidos.
9. Dickerson VM, Grimes JA, Vetter CA, Colopy SA, Duval JM, Northrup NC, Schmiedt CW. Outcome following cosmetic rostral nasal reconstruction after planectomy in 26 dogs. Veterinary Surgery. 2019; 48:64-69, Estados Unidos.
10. Goldschmidt SL, Mckibben G, Rendalh A, Kiefer K. Influence of skull biometrics on cosmetic reconstruction after incisivectomy and nasal planectomy reconstruction in dogs. Veterinary Surgery. 2021;50:89-103, Estados Unidos
11. Ierace MK, Canfield MS, Peters-Kennedy J, et al. Combined carbon dioxide laser and cryosurgical ablation of rostral nasal septum squamous cell carcinoma in 10 dogs. Veterinary Dermatology. 2018;29:431-e142, Reino Unido.
12. Simčič P, Pierini A, Lubas G, Lowe R, Granziera V, Tornago R, Valentini F, Alterio G, Cochi M, Rangel MMM, de Oliveira KD, Ostrand Freytag J, Quadros PG, Sponza E, Gattino F, Impellizeri JA, Torrigiani F. A Retrospective Multicentric Study ofElectrochemotherapyin the Treatment of FelineNasalPlanumSquamousCellCarcinoma.Veterinary Science. 2021 22;8(3):53, Suiza.