Estenosis nasofaríngea en la especie felina: manejo endoluminal

La estenosis nasofaríngea consiste en el estrechamiento patológico y de grado variable del lumen nasofaríngeo o de las coanas que, aunque se describe como una condición patológica rara en la literatura, actualmente tiene una presentación clínica cada vez más común en la especie felina. Se describe tanto una forma congénita, secundaria a atresia de las coanas o a disgenesia del paladar blando (Figura 1), como una forma adquirida, secundaria a procesos inflamatorios que sean capaces de desencadenar una reacción cicatricial a nivel de la nasofaringe (Figura 2). Las principales etiologías de la forma adquirida en la especie felina son los cuadros de rinitis intensa (p. ej. las asociadas al complejo respiratorio felino), aunque también se ha descrito el desarrollo de estenosis secundarias a cirugías que afecten al paladar, así como por historial de traumatismos que afecten a la base del cráneo (p. ej. en casos de atropello). Menos frecuente en la especie felina se describe el desarrollo de estenosis a nivel nasofaríngeo por cuadros de vómitos crónico o vómitos intra o perioperatorios, que provoquen un reflujo nasofaríngeo de contenido gástrico.

Se recomienda el empleo de la endoscopia asistida mediante fluoroscopia para el manejo endoluminal de la estenosis nasofaríngea. El paciente se posiciona en decúbito esternal, aunque algunos autores prefieren posicionar al paciente en decúbito dorsal e incluso el decúbito lateral. Es imperativo el mantener entubado al paciente durante la realización del procedimiento de cara a mantener la vía aérea permeable, así como garantizar un plano anestésico estable mediante el empleo de agentes anestésicos inhalatorios. Además, es necesario el empleo de abrebocas con el fin de evitar iatrogenias, así como daños graves en el equipo endoscópico en caso de estimular el reflejo deglutor. Cabe recordar que, especialmente en la especie felina, puede desarrollarse un cuadro de ceguera postanestesia de forma secundaria al empleo de abrebocas durante un procedimiento quirúrgico por compresión de la arteria maxilar. Es por ello por lo que se recomienda, para evitar el desarrollo de cuadros de este tipo, el empleo de un sistema pasivo radiolúcido que impida el cierre de la mandíbula en caso de estimular el reflejo deglutor durante la nasofaringoscopia, ya que no es necesario lograr la máxima apertura oral que, junto con tiempos prolongados, ha sido descrito como la causa de dichos cuadros de ceguera postantestésica en la especie felina.

Cabe destacar que generalmente la estenosis nasofaríngea va asociada a un cuadro de secreción nasal mucopurulenta bilateral secundaria a la obstrucción que existe al paso del moco a nivel nasofaríngeo. Debido a ello, se recomienda la realización de un lavado nasal, una vez entubado el paciente, que permita tanto retirar todo el material mucopurulento de ambas cavidades nasales, como la obtención de muestras para su estudio microbiológico (cultivo y antibiograma), así como la exploración de ambas cavidades nasales. Esto último permite confirmar o descartar la existencia de rinitis atrófica de grado variable, uni o bilateral, que puede ir asociada al desarrollo de estenosis nasofaríngea en la especie felina (Figura 3).

El manejo endoluminal de la estenosis nasofaríngea puede llevarse a cabo mediante el empleo de dilataciones seriadas con balón, mediante la implantación de stents, tanto permanentes como temporales, mediante su manejo con láser diodo, así como con la combinación de varias de las opciones anteriores.

La elección de la técnica se basará en las características de la propia estenosis, ya que en casos de cuadros de atresia de coanas puede ser necesario el empleo del láser diodo para su repermeabilización y posteriormente ser dilatado mediante el empleo de un catéter balón (4-5 mm de diámetro) (Figura 4). En cambio, en aquellas estenosis que se desarrollen a nivel de la unión entre el paladar duro y el paladar blando y sean de reducido espesor (p. ej. < 5 mm) pueden ser manejadas mediante dilataciones seriadas con balón o mediante la implantación de un stent. Aquellas estenosis nasofaríngeas más caudales y con al menos 1 cm de paladar blando entre la estenosis y la orofaringe se recomiendan ser manejadas mediante dilataciones seriadas con balón pero no con la implantación de stent por riesgo de relujo nasofaríngeo durante la deglución.

En aquellos casos en los que existan estenosis completas a nivel de la nasofaringe y/o que afecten a una gran superficie de la nasofaringe, se recomiendan que sean manejadas inicialmente mediante dilatación con balón para posteriormente implantar un stent, temporal o permanente, ya que en estos casos el manejo exclusivo con dilataciones con balón tiene elevadas tasas de recidiva.

Finalmente, aquellos casos refractarios al manejo con dilataciones con balón, se recomienda la implantación de stent a nivel nasofaríngeo, tanto de forma temporal como permanente.

Dilataciones seriadas con balón

El manejo de la estenosis nasofaríngea mediante dilataciones seriadas con balón requiere del empleo de la endoscopia bajo asistencia fluoroscópica de forma simultánea, aunque puede llevarse a cabo mediante el empleo de la endoscopia de forma exclusiva.
Para llevarlas a cabo se debe hacer pasar una guía hidrofílica a través de la estenosis, con ambos extremos fuera del paciente (Figura 5). Dicha maniobra se puede llevar a cabo de forma retrógrada, mediante la realización de una nasofaringoscopia y empleando una guía hidrofílica, de diámetro y longitud adecuados tanto para el canal de trabajo del endoscopio como para el catéter balón que vayan a ser empleados, siempre bajo visualización endoscópica y control fluoroscópico. Como método alternativo, puede hacerse pasar la guía hidrofílica vía rostral a través de una de las narinas, monitorizando el paso de ésta a través de la estenosis mediante control fluoroscópico, debiendo de recuperar el extremo distal de la guía hidrofílica a nivel de la faringolaringe, exteriorizando dicho extremo a través de la cavidad oral.

Una vez introducida la guía hidrofílica a través de la estenosis y con ambos extremos fuera del paciente, se introduce el catéter balón de diámetro adecuado a la estenosis vía rostral y bajo control fluoroscópico hasta situar la misma en el centro de la longitud del balón, definida por dos marcas radiodensas. Bajo control fluoroscópico, recomendado, o endoscópico como alternativa, se procede a la dilatación de la estenosis mediante inyección de medio de contraste y suero salino en proporción 1:1 a la presión recomendada por el fabricante del catéter balón (Figura 6).

Cada procedimiento debe de incluir la realización de 2-3 dilataciones de la estenosis, comprobando vía fluoroscópica o endoscópica la correcta respuesta a dichas dilataciones. La administración de un agente antifibrótico en el foco de la estenosis tras la finalización del procedimiento es actualmente controvertida. En caso de optar por su empleo, se describe la instilación de 2.5 ml de mitomicina C al 1 %, para lo que se requiere realizar un abundante lavado de la zona con suero salino estéril tras dejar actuar en el foco de la estenosis durante, al menos, 5 minutos. También se ha descrito la inyección de triamcinolona (0.2 mg/kg) mediante aguja de esclerosis en el foco de la estenosis.

Implantación de stent temporal

Se ha descrito el empleo de una técnica alternativa y de menor coste a la implantación de stents permantentes, que consiste en el empleo de una sección de tubo de silicona, de diámetro y longitud acorde a la nasofaringe, p. ej. una sonda de esofagostomía de 24-28 Fr o un tubo endotraqueal de 5.5 ó 6.

La implantación de un stent temporal requiere también del empleo de la endoscopia bajo asistencia fluoroscópica de forma simultánea, aunque en este caso, a criterio del autor, no se recomienda prescindir de dicha asistencia fluoroscópica. Generalmente se debe llevar a cabo una dilatación con balón previa a la implantación del stent, empleando el mismo protocolo descrito anteriormente. A diferencia del caso del empleo de catéteres balón como único manejo de la estenosis nasofaríngea, siempre que se vaya a implantar un stent, de forma temporal o permanente, debe de emplearse un catéter de medición, que puede ser introducido vía oral hasta el esófago, con el fin de servir de escala para la obtención de las medidas de diámetro y longitud del segmento nasofaríngeo candidato a alojar dicho stent. Para ello se debe asegurar que siempre existan marcadores visibles dentro del foco de la imagen durante el estudio fluoroscópico, con el objetivo de conservar un margen de 1 cm respecto al borde libre del paladar blando, así como incluir las coanas en la longitud del stent (Figura 6).

Tras haber garantizado la repermeabilización del lumen nasofaríngeo, y tras determinar la longitud y diámetro del tubo de silicona que actuará como stent de forma temporal, debe de hacer pasar dicha sección de tubo de silicona desde la orofaringe a la nasofaringe vía retrógrada. Para ello se debe de introducir vía rostral, a través de ambas coanas, material de sutura monofilamento no absorbible, recuperando uno de sus extremos a través de la vía oral.

Mediante esta maniobra se debe suturar al tubo de silicona cada uno de los extremos de la sutura que se exterioriza a través de la cavidad oral desde cada una de las narinas. Posteriormente se introduce el stent temporal en la cavidad oral orientado hacia el ostium nasofaríngeo para, con una maniobra suave y constante monitorizada fluoroscópicamente, traccionar de ambos extremos que se encuentran a nivel de ambas coanas, ubicando al stent en su localización nasofaríngea (Figura 7).

El empleo de esta técnica requiere de un punto de sutura transpalatino o transeptal a nivel de uno de los vestíbulos nasales. En el caso de optar por esta última opción, se debe de hacer pasar uno de los extremos del material de sutura que aún queda fuera del paciente a través del septo nasal, para poder llevar a cabo el punto de fijación en uno de los vestíbulos nasales (Figura 8). El empleo de esta maniobra permite la fijación del stent temporal sin la necesidad del empleo de collares isabelinos durante todo el tiempo que requiere permanecer implantado el stent.

Implantación de stent permanente

Al igual que en el caso anterior, la implantación de los stents permanentes para el manejo de la estenosis nasofaríngea también requieren del empleo de la endoscopia bajo asistencia fluoroscópica de forma simultánea, no recomendándose el prescindir de la asistencia fluoroscópica. Además, dentro de las distintas configuraciones de stents disponibles en el mercado, se recomienda el empleo de stents recubiertos expandibles con balón, especialmente aquellos recubiertos de silicona. Cabe destacar que también se ha descrito el empleo de stents autoexpandibles recubiertos.

Como en el caso de los stents temporales, se debe llevar a cabo una dilatación con balón previa a la implantación del stent, empleando el mismo protocolo descrito en el caso de las dilataciones seriadas con balón hasta garantizar, al menos, una dilatación del 50-60 % de la estenosis.

En aquellos casos en los que exista un cierre completo de la estenosis, es necesario permeabilizar inicialmente la estenosis de cara a permitir el paso de la guía hidrofílica. También puede llevarse a cabo de forma anterógrada mediante el empleo del dilatador de un introductor vascular de diámetro y longitud suficientes para su empleo a través del canal de trabajo del endoscopio, así como de una fibra de láser diodo para la vaporización de tejido cicatricial.

Cabe recordar que debe de emplearse también un catéter de medición vía esofágica para servir de escala en las imágenes fluoroscópicas durante todo el procedimiento, especialmente a la hora de medir la longitud y diámetro del stent a implantar. El sistema de liberación del stent se introduce vía rostral a través de una de las narinas sobre la guía hidrofílica, asegurando el conservar un margen de 1 cm respecto al borde libre del paladar blando, así como no incluir una de las coanas en la longitud del stent. Estas son consideraciones fundamentales para evitar posteriormente el desarrollo de reflujo oronasal así como cuadros de estornudo inverso respectivamente.

Bajo control fluoroscópico, se procede a la dilatación del catéter balón sobre el que se encuentra montado el stent recubierto mediante la inyección de medio de contraste y suero salino en proporción 1:1 a la presión recomendada por el fabricante del stent, monitorizando la correcta implantación del stent antes de retirar la guía hidrofílica tanto fluoroscópicamente como endoscópicamente. Finalmente se procede a la realización de lavado nasal con el fin de hacer una completa limpieza de ambas cavidades nasales y de la nasofaringe, especialmente de los restos de sangre que puedan existir tras la dilatación de la estenosis y la implantación del stent.

Después de cada sesión de dilatación con balón o tras la implantación de un stent, se debe garantizar analgesia local perioperatoria mediante la instilación de bupivacaína a nivel nasofaríngeo a razón de 0.2 mg/kg, así como antibioterapia de cobertura durante los siguientes 10 días y corticoterapia con el fin de controlar/evitar la recicatrización de la estenosis durante, al menos, 3-4 semanas.

Cabe recordar que los stents temporales deben de quedar implantandos, al menos, durante 4-5 semanas hasta que se de por finalizado el proceso de cicatrización de la mucosa nasofaríngea tras la dilatación e implantación de dicho stent, salvo que se desarrolle un cuadro de rechazo de este por parte del paciente o la recidiva de un cuadro de estridor moderado (Figura 9). En dicho caso es imperativo la reevaluación endoscópica de la nasofaringe para comprobar si existe un cuadro obstructivo secundario al desarrollo de un granuloma de cuerpo extraño responsable de la obstrucción del lumen del stent temporal, o si simplemente se trata de una obstrucción de dicho stent por acumulación de moco (Figura 10). En este caso, basta con la realización de un lavado nasal profuso, con el paciente entubado, para repermeabilizar nuevamente el lumen del stent.

A nivel intraoperatorio, las principales complicaciones que pueden desarrollarse durante el manejo endoluminal de la estenosis nasofaríngea son el desarrollo de reflejos vagales durante la propia dilatación, aunque generalmente responden a la administración de atropina. Además, la creación de un túnel submucoso durante las maniobras de repermeabilización de estenosis completas de la coana o en estenosis de gran extensión, puede hacer que sea necesario suspender la intervención y reprogramarla a los 8-10 días hasta la cura de dicho túnel y volver a reanudar las maniobras en una nueva intervención.

Durante el postquirúrgico, la principal complicación es la recidiva de la estenosis, tanto por empleo de sesiones seriadas de dilatación con balón como tras la implantación de un stent no recubierto, por lo que cuando una estenosis nasofaríngea se vuelva refractaria a las sesiones de dilatación con balón y al manejo médico (corticoterapia y/o mitomicina C) debe valorarse la implantación de una stent recubierto expandible con balón o de un stent temporal.

El resto de las complicaciones descritas en el manejo endoluminal de la estenosis nasofarígea generalmente son secundarias a la implantación de stents, especialmente en el caso de stents permanentes, entre las que se incluyen el colapso del stent, la migración del stent, la fractura del stent, el desarrollo de reflujo nasofaríngeo por implantación muy caudal del stent, la laceración del paladar blando así como el desarrollo de fístulas oronasofaríngeas (Figura 11).

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