Fístula broncoesofágica: diagnóstico y tratamiento en un perro con bronconeumonía crónica

Las fístulas esofágicas son una comunicación anormal entre el esófago y estructuras adyacentes, siendo las fístulas broncoesofágicas (FBE) las más frecuentemente diagnosticadas en perros^1-5. Se identifican como factores predisponentes a provocar neumonías por aspiración⁵.

El presente caso trata de una perra Mestizo castrada de 10 años remitida por un cuadro de tos crónica no responsiva a tratamiento empírico. A su llegada se detectaron crepitaciones a nivel pulmonar y un patrón respiratorio anormal. Tras realizar TC, broncoscopia y BAL se llegó al diagnóstico de una bronconeumonía bacteriana crónica secundaria a una FBE y divertículo esofágico asociado.

Tras el diagnóstico, se sometió a la paciente a cirugía realizando una toracotomía para el cierre de la fístula, resolución del divertículo y lobectomía del lóbulo pulmonar afectado. Posteriormente a la cirugía se administró tratamiento antibiótico y un manejo dietético específico, observándose una resolución de los signos clínicos completa. Ocho semanas tras la cirugía se realizó un esofagograma observándose correcta cicatrización del esófago, aunque como complicación se detectó un pequeño divertículo. No se llegó a conocer la causa de la FBE, sin poder descartar un origen congénito.

En la literatura constan casos de diagnóstico de fístula traqueoesofágicas mediante TC, aunque no se han encontrado casos de FBE⁵, considerándose una técnica de interés para su detección.

A pesar de que el tratamiento es una cirugía de carácter bastante invasivo, los pacientes se recuperan de forma favorable y tiene un buen pronóstico, obteniendo una mejoría evidente en la calidad de vida^1,2.

Las fístulas broncoesofágicas (FBE) son hallazgos raros en pacientes felinos y caninos^1,2, se definen como una comunicación anormal entre el esófago y uno o más bronquios, y a menudo suelen ir asociadas con la formación de divertículos esofágicos (DE)³.

Se han descrito FBE congénitas y adquiridas, siendo más frecuentes las segundas³, asociadas a una perforación debido a la presencia de un cuerpo extraño (CE) esofágico^1-3. En medicina humana se han observado otras causas: irritación crónica, abscesos pulmonares o neoplasia^3,4.

En cuanto a la patogénesis, tras el traumatismo por CE causa necrosis por presión de la pared esofágica. Cuando esto ocurre cerca de un bronquio, puede formar un estoma permitiendo el paso de ingesta a la vía aérea. La reacción inflamatoria en el esófago puede progresar formando un DE. De forma general, los lóbulos pulmonares caudal derecho y medio son los afectados^1,3.

Las FBE son frecuentes en perros de raza pequeña con signos clínicos respiratorios^1,3,5. En su diagnóstico, se ha descrito la esofagografía con contraste³, esofagoscopia con broncoscopia¹ y fluoroscopia con contraste². El presente caso clínico describe el diagnóstico mediante tomografía computarizada (TC), técnica ya descrita para el diagnóstico de fístulas traqueoesofágicas (FTE)⁵.

El tratamiento definitivo es corrección quirúrgica del defecto^1,3 mediante lobectomía pulmonar del lóbulo afectado y el cierre DE asociado². El pronóstico suele ser bueno y las complicaciones secundarias son mínimas^1,3.

Luna, una perra Mestizo hembra castrada de 10 años, fue referida al Hospital Veterinario UCV por presentar un cuadro de tos seca crónica de meses de evolución que no resolvía tras varios ciclos de tratamiento con antibioterapia, corticoterapia (inhalada y oral) y AINE. Las crisis de tos eran ráfagas más frecuentes en reposo durante la noche y en momentos de excitación. Presentaba hiporexia, abatimiento y en ocasiones taquipnea con posición ortopneica. La perra no estaba expuesta a humos o aerosoles, no presentaba ninguna patología previa y el protocolo de vacunación y desparasitación estaba actualizado.

Luna presentó las constantes vitales normales, se evidenciaron crepitaciones en el hemitórax derecho a la auscultación pulmonar, con una leve disnea espiratoria asociada. Además, presentaba hipoxemia con una saturación de oxígeno entre 92-94 %.

Las analíticas generales no revelaron ninguna alteración; la medición de la proteína C reactiva resultó levemente aumentada (3.4 mg/dl, ref.: 0-1), y el Snap4Dx® resultó negativo.

Primeramente, se realizó una ecocardiografía que fue compatible con la normalidad, pero se observaron líneas B en el hemitórax derecho. Posteriormente, se realizó una fluoroscopia respiratoria donde no se observaron anomalías. Bajo anestesia general, se procedió al examen de la vía aérea superior (sin evidencias reseñables), realización de TC de cuello y tórax, así como broncoscopia y lavado broncoalveolar (BAL).

En el estudio TC se evidenció a nivel esofágico medio/caudal derecho un DE (saculación focal 1.5 cm longitud), asociado a una FBE comunicando con el bronquio lobar del lóbulo caudal derecho (Figura 1A-C).

Además, un patrón bronquial con leve bronquiectasia y patrón intersticial no estructurado en los lóbulos pulmonares derechos. En la broncoscopia se identificó inflamación generalizada, más marcada en los bronquios derechos y moderada cantidad de moco generalizada. De las muestras tomadas durante el BAL se obtuvo crecimiento de abundante flora mixta, PCR Mycoplasma y Bordetella bronchiseptica positiva y negativa respectivamente; y citología compatible con inflamación neutrofílica e infección bacteriana mixta (Figura 2A-B).

El diagnóstico definitivo fue una bronconeumonía bacteriana secundaria a una FBE que comunicaba con el bronquio lobar del lóbulo caudal derecho.

Como estabilización prequirúrgica Luna recibió tratamiento con amoxicilina–ácido clavulánico 22 mg/kg/8 h, marbofloxacino 4 mg/kg/24 h, prednisona 0.5 mg/kg/24 h y nebulizaciones.

Se realizó anestesia general, inicialmente mediante anestesia intravenosa total con infusión continua de propofol, ketamina y midazolam. Se realizó una toracotomía del séptimo espacio intercostal derecho (Figura 3A).

Al abrir la cavidad torácica, se observó fallo en la ventilación debido a la presencia de fuga de aire a través de la FBE hacia el tracto digestivo, por lo que se realizó ventilación manual hasta tener la fuga controlada y, posteriormente, se optó por ventilación mecánica. A nivel quirúrgico, se priorizó la disección del hilio pulmonar del lóbulo caudal derecho realizando una ligadura en bloque para resolver la fuga y facilitar la ventilación (Figura 3B). El lóbulo pulmonar caudal derecho estaba colapsando y fusionado con el DE y adherido al lóbulo accesorio (Figura 4A). Se realizó una lobectomía completa del lóbulo pulmonar caudal derecho incluyendo la sección del DE que contenía la fístula. El defecto esofágico se cerró en dos capas con patrón de sutura aposicional interrumpido simple en la mucosa y submucosa, nudos intraluminales y un patrón de sutura invertida en la muscular y adventicia (Figura 4B). Se realizó lobectomía del lóbulo accesorio por la imposibilidad de separar ambos lóbulos sin dañarlo.

Se realizó un primer test de fugas donde se detectó una fuga en el lóbulo craneal derecho que se cerró con una sutura de colchonero horizontal simple. Se realizaron lavados de la cavidad torácica y se repitió el test de fuga siendo negativo. Se colocó un drenaje torácico y se cerró la toracotomía con suturas circuncostales. La herida quirúrgica se cerró rutinariamente con un patrón de sutura intradérmica en la piel.

Luna fue hospitalizada en la Unidad de Cuidados Intensivos para monitorización de constantes vitales y dolor. Se realizó un cultivo de los lóbulos pulmonares (negativos) e histopatología de los tejidos extirpados (pared esofágica con capas musculares discontinuas en la región del hilio y continuidad con la pleura, bronquios y bronquiolos; cambios compatibles con un DE congénito o adquirido; bronconeumonía supurativa linfoplasmocitaria crónica). Tras la recuperación sin complicaciones, se retiró el drenaje torácico a las 72 h, y la alimentación oral se inició con un protocolo específico (Royal Canin Gastrointestinal®, mezclando con agua creando una pasta, 5 veces al día en posición vertical y manteniendo la cabeza en alto 15 minutos tras la ingesta).

Se procedió al alta hospitalaria a las 96 h con pauta antibiótica de amoxicilina–ácido clavulánico 22 mg/kg/8 h, reposo y manejo dietético para favorecer la cicatrización del esófago.

Dos semanas tras el alta, hubo una resolución completa de los signos respiratorios, mejoría clínica y resolución completa de lesiones pulmonares a nivel radiográfico. Ocho semanas posprocedimiento quirúrgico, se realizó un esofagograma donde se evidenció la persistencia de un DE de pequeño tamaño (Figura 5). Se recomendó continuar con el protocolo de alimentación pautado y se procedió al alta médica.

Aunque las FBE son poco frecuentes¹, deben tenerse en cuenta en pacientes con tos crónica que no resuelve a pesar de los tratamientos administrados³. Un 50 % de FBE son secundarias a la presencia de un CE óseo previo⁴. En este caso, se desconoce la causa exacta, pero entre los posibles orígenes se incluyeron: presencia de un CE esofágico, la formación de un DE por tracción secundario a una enfermedad bronquial inflamatoria o debido a un proceso difuso neoplásico bronquial (descartado por histopatología). La histopatología evoca a sospechar un origen congénito por la discontinuidad de capas y la ausencia de cambios patológicos en el tejido⁵.

Según los autores, no se ha descrito previamente en la literatura veterinaria el diagnóstico de FBE por TC. A pesar de que no se realizó una esofagografía con contraste, que se considera el método de elección³, los resultados del TC junto con el resto de las pruebas fueron suficiente para su diagnóstico. Esto sugiere que la TC puede considerarse una técnica para el diagnóstico de este tipo de defectos. Se ha descrito el diagnóstico de una FTE por TC⁵ y en medicina humana es una técnica que se usa junto a la reconstrucción 3D, siendo útil para el diagnóstico de patologías esofágicas^6,7. Por otra parte, las técnicas descritas para el diagnóstico de la FBE (broncoscopia, endoscopia) pueden dar falsos negativos, ya que las fístulas colapsan de forma fácil por los cambios de presión durante la ventilación⁵.

Tanto a nivel de pruebas diagnósticas que requieran anestesia general como a nivel quirúrgico, es importante tener en consideración el riesgo anestésico asociado. La ventilación del paciente podría verse comprometida por la presencia de fuga a través de la FBE. En este caso, no se observó ningún problema ventilatorio durante la realización de las pruebas diagnósticas, sin embargo, si lo hubo durante la resolución quirúrgica de la FBE. Debido a la fuga presente, la máquina anestésica no era capaz de mantener una ventilación adecuada, por lo que hasta que se cerró la fuga se optó por una ventilación manual.

Además, se debe tener en cuenta la fuga de gases anestésicos a través de la FBE, por lo que se debe realizar un abordaje anestésico completamente intravenoso hasta el cierre de la misma.

El abordaje quirúrgico del defecto es el tratamiento definitivo³. En el caso descrito, como complicaciones del propio procedimiento se encontró la imposibilidad de separar ambos lóbulos pulmonares por la presencia de adherencias; un test de fugas positivo en un primer momento por una laceración del lóbulo craneal; y posteriormente la persistencia de DE. Este último hallazgo nos plantea que quizás hubiese sido necesario ser más agresivos a nivel de resección esofágica. A pesar de ello, el pronóstico fue favorable observándose una desaparición de los signos clínicos y mejora en su calidad de vida.

En la literatura se ha descrito el tratamiento de una FTE con el uso de láser de diodo por endoscopia con buenos resultados. Es una técnica segura, no invasiva y menos cara que la cirugía tradicional⁷, a pesar de esto, no hubiese sido de elección debido a que no permite la resolución del DE asociado.

En conclusión, a pesar de que las FBE son poco frecuentes, hay que tenerlas en cuenta en pacientes de razas pequeñas con presencia de tos crónica. En su diagnóstico cobran un papel importante las pruebas de imagen, siendo este el primer caso descrito de diagnóstico por TC.

1. S.M Fox, F.J Allan, W.G Guilford, S.R Guerin, M.M Cooke: broncho-oesophageal fistula in two dogs. New Zealand Veterinary Journal 1995, 43:6, 235-239
2. Michael A. Nawrocki, Andrew J. Mackin, Ron McLaughlin, H. Dan Cantwell: Fluoroscopic and endoscopic localization o fan esophagobronchial fistula in a dog. Journal of the American Animal Hospital Association 2003 (39), 257-261.
3. Michael A. Della Ripa, Frédéric Gaschen, Lorrie Gaschen, Doo-Youn Cho: Canine Bronchoesophageal Fistulas – Case Report and Literature Review. Compendium: Continuing Education for Veterinarians 2010
4. Nicholas R. Parker, Dennis D. Caywood: Surgical diseases of the esophagus. Veterinary clinics of North America: Small Animal Practice 1987 (17), 333-358
5. Hyun-Ah Park, Ju-Won Kim, Hee-Myung Park: Characteristics of esophageal diverticula using computed tomography and three dimensional reconstruction in a maltese dog. Journal of Veterinary Medical Science, 2012, 74 (9), 1233-1236.
6. Pia S Kaminen, Sanna J Viitanen, Anu K Lappalainen, Anja Kipar, Minna M Rajamäki, Outi M Laitinen-Vapaavuori: Management of a congenital tracheoesophageal fistula in a young Spanish water dog. BMC Veterinary research 2014, 10:16.
7. Bottero Enrico, Manassero Elisa, De Lorenzi Davide: Diode laser treatment in a case of congenital tracheoesophageal fistual in a young dog. Can Vet J 2019; 60: 472-476.