Manejo endoscópico de los cuerpos extraños digestivos

El esófago de la especie canina y felina posee una gran capacidad de distensión, pudiendo dejar pasar cuerpos extraños sin problemas hasta el estómago. A pesar de ello, cuando se trata de cuerpos extraños de gran volumen o con bordes agudos, éstos pueden obstruir el lumen esofágico, siendo necesaria su extracción por algún método. Potencialmente estos cuerpos extraños suelen quedar retenidos en tres puntos en los que el esófago no puede llevar a cabo una distensión máxima de su luz, que de craneal a caudal son: el esfínter esofágico craneal, el paso del esófago sobre la base cardiaca y el hiato esofágico. Esto se debe a que el esófago está restringido en dichos puntos ya que, en cuanto a la base cardiaca, la aorta y la tráquea limitan la distensión esofágica, mientras que a nivel de la porción craneal al cardias, tanto el hiato esofágico del diafragma, como el cardias restringen de manera similar la dilatación esofágica.

Además, existe una relación entre la naturaleza y el volumen del cuerpo extraño con su localización a nivel esofágico, ya que los de naturaleza ósea suelen impactar generalmente en las porciones caudales del esófago y a nivel de la base cardiaca, mientras que los anzuelos, suelen ser más característicos de porciones más craneales del esófago.

Cabe recordar que la existencia de otros factores predisponentes, como la presencia de estenosis esofágicas o la persistencia de anillos vasculares, puede contribuir a que un cuerpo extraño quede retenido en esófago (Figura 1). Así, la incapacidad de llevar a cabo el tránsito esofágico de objetos romos, debe de ser motivo de sospecha de cualquiera de las anteriores así como de problemas neuromotores a nivel esofágico.

La simple presencia de un cuerpo extraño a nivel esofágico va a estimular el desarrollo de ondas persistentes de peristaltismo, que con el tiempo, va a ir debilitándose dicha actividad peristáltica, reduciéndose el tono del cardias, lo que predispone al desarrollo de esofagitis por reflujo gastroesofágico. Este reflujo va a ser responsable de un cuadro de más inflamación del esófago, estableciéndose así un círculo vicioso. Estas ondas peristálticas repetidas que atraviesan el propio cuerpo extraño van a ser responsables del desarrollo de un grado variable de necrosis por presión de las capas mucosa, submucosa y muscular del esófago en aquellos puntos en los que la morfología del cuerpo extraño quede impactada sobre la pared esofágica. Se cree que esta inflamación esofágica reduce aún más el tono muscular en el cardias, mientras que la inflamación mural da como resultado una impactación aún más estrecha de la pared esofágica alrededor del cuerpo extraño, lo que puede conllevar a la perforación completa de la pared esofágica en aquellos casos en los que existan bordes afilados en el cuerpo extraño, o la predisposición del desarrollo de estenosis esofágica cuando dicho daño en la pared esofágica afecte a la mayor parte de la circunferencia del segmento esofágico afectado por el cuerpo extraño (Figura 2).

La duración de los signos clínicos puede variar desde unas pocas horas hasta varias semanas, variando en función del tiempo que lleve en el esófago, así como a otras características propias del cuerpo extraño, como su naturaleza, tamaño, localización y grado de obstrucción.

El síntoma más característico de la presencia de un cuerpo extraño esofágico es la regurgitación, que va a depender del grado de obstrucción y del grado de dilatación proximal a la obstrucción. Así, cuanto más distal selocalice la obstrucción, más tiempo transcurrirá entre la ingestión y la regurgitación.

El resto de los signos clínicos compatibles con la existencia de un cuerpo extraño a nivel esofágico son la presencia de ptialismo asociado o no a halitosis, además de un grado variable de odinofagia y/o disfagia con existencia de apetito voraz asociado a pérdida de peso. El diagnóstico de rabia debe ser incluido en el diagnóstico diferencial en aquellos países que no estén libres de esta enfermedad, lo que implica extremar las precauciones durante la exploración de un paciente con ptialismo. Cabe destacar que los anzuelos no suelen predisponer al desarrollo de una sintomatología característica de la presencia de cuerpo extraño esofágico, al no obstruir la luz esofágica, pero es característica la exteriorización del sedal a través de la cavidad oral.

Ante la sospecha de la ingestión de un cuerpo extraño, se recomienda iniciar la batería de pruebas diagnósticas, que debe incluir el estudio radiográfico en dos proyecciones del cuello y tórax, de cara a confirmar su presencia, valorar su localización y descartar la presencia de posibles complicaciones. La mayoría de los cuerpos extraños en pequeños animales son radiodensos pero en ocasiones no tienen radiodensidad suficiente para ser visualizados radiológicamente, con lo que se recomienda el estudio radiográfico de contraste del esófago en todos aquellos casos en los que el estudio radiográfico simple no sea concluyente ante una sintomatología compatible con la existencia de cuerpo extraño esofágico.

Cabe destacar que algunos autores desaconsejan el empleo de bario como medio de contraste en casos de obstrucción esofágica o perforación, recomendando para ello compuestos yodados hidrosolubles. Sin embargo, estudios más recientes de medicina humana sugieren que el efecto de bario sobre el mediastino y cavidad pleural puede tener menor importancia clínica de lo descrito hasta ahora en la bibliografía.

Por ello, en casos de sospecha de perforación esofágica, se recomienda hacer un primer esofagograma de contraste con un agente de baja osmolaridad (iohexol, iopromida, iopamidol) para intentar detectar perforaciones de tamaño moderado a grande, minimizando así los riesgos de mediastinitis y neumonía. Si con este primer esofagograma de contraste no se lograra manifestar la perforación, se puede llevar a cabo un segundo esofagograma de contraste empleando una pequeña cantidad de barrio, ya que posee mayor capacidad de poner de manifiesto pequeñas perforaciones que los compuestos yodados hidrosolubles.

Como pruebas complementarias al estudio radiográfico, simple o de contraste del tórax, la determinación del hemograma y bioquímica séricas pueden no ser concluyentes, aunque el hemograma completo debe evaluarse si existe un cuadro de fiebre, disnea, aumento del tiempo de relleno capilar, cianosis o ante signo evidente de neumonía o perforación esofágica. En cuanto a otras pruebas de imagen, la ecografía no es un medio útil en el diagnóstico de cuerpos extraños esofágicos, mientras que la tomografía computerizada permite ubicar la perforación casi en el 100% de los casos.

Se requiere del empleo de un periodo de ayuno de 12 horas para todos aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a una esofagoscopia para la extracción de un cuerpo extraño. Además, se debe de tener en cuenta que se recomienda evitar el empleo de bario como medio de contraste previo a la realización de una esofagoscopia, ya que puede producir averías graves si estamos empleando un equipo de endoscopia flexible, que no tienen lugar en el caso de equipos de endoscopia rígida, así como la alteración de la visión y aspecto de la mucosa.

En aquellos casos en los que sea necesaria la realización de una esofagoscopia en las horas posteriores a la realización de un esofagograma de contraste, será necesario llevar a cabo un lavado y aspiración del esófago con solución salina de cara a retirar los restos de medio de contraste.

Para llevar a cabo la correcta exploración del esófago, se posiciona al paciente en decúbito lateral izquierdo, siempre intubado de cara a garantizar la permeabilidad de la vía aérea y evitar la aspiración de material digestivo durante el manejo de la extracción del cuerpo extraño. En ocasiones y especialmente cuando se vaya a emplear equipos de endoscopia rígida, el decúbito dorsal puede ser una alternativa, siempre a elección del endoscopista.

Cabe destacar que se recomienda el empleo de abrebocas en todo momento de cara a garantizar la prevención de daños graves en el equipo, en el caso de estimular el reflejo deglutor ante un plano anestésico inadecuado para la esofagoscopia.

Ya que en medicina veterinaria no se puede contar con la colaboración del paciente para realizar estos procedimientos, generalmente todas las endoscopias esofágicas precisan de una sedación profunda o una anestesia general y relajación muscular adecuadas. Aun así, se recomienda el empleo de anestesia general inhalatoria para el manejo anestésico del paciente durante la extracción de cuerpos extraños a nivel esofágico, ya que en ocasiones puede convertirse en un procedimiento prolongado, en función de su dificultad, así como para garantizar la permeabilidad de la vía aérea evitando la aspiración de contenido esofágico.

A criterio del autor, el equipo de endoscopia recomendado para el manejo endoscópico de los cuerpos extraños en pequeños animales son los sets de esofagoscopios rígidos, siempre que la talla del paciente lo permita.

Esto se debe a la capacidad de emplear pincería rígida de mayor calibre en paralelo al endoscopio, evitando el riesgo de averías en el equipo endoscópico secundario a maniobras inadvertidas de dichas pinzas sobre el endoscopio, especialmente cuando se emplean endoscopios flexibles. Siempre que el tamaño del paciente lo permita, incluso puede valorarse la opción del empleo de más de una pinzar en paralelo al equipo de endoscopia, tanto para capturar el cuerpo extraño, como para realizar las distintas maniobras que faciliten la liberación de dicho cuerpo extraño de forma simultánea con otra pinza (Figura 3), así como el empleo de poprtaagujas laparoscópicos para el manejo de los anzuelos a nivel esofágico (Figura 4).

Inicialmente se debe extender ligeramente la cabeza, introduciendo el extremo distal del endoscopio a través de la boca hacia la orofaringe y del esfínter esofágico superior. El paso a través del esfínter esofágico superior no debe ser forzosa, requiriendo únicamente la realización de una ligera presión.

Inicialmente, y antes de poder valorar la situación, generalmente hay que proceder al aspirado de espuma, saliva y restos de comida que pudiesen encontrarse cranealmente al cuerpo extraño y que impidan una correcta visualización del campo endoscópico (Figura 5). Una vez realizado en aquellos casos en los que fuese necesario, se debe mantener el campo visual con la luz del esófago en posición central en la imagen, procediéndose a valorar el estado de la mucosa esofágica, así como la morfología del cuerpo extraño y los puntos de anclaje de éste a la misma. Se ha descrito el empleo de bloqueadores neuromusculares (p. ej. el atracurio a 0,3 mg/kg IV lento) con el objetivo de obtener una relajación suficiente de la musculatura esofágica estriada que facilite la extracción del cuerpo extraño, aunque cabe destacar que solo debe emplearse cuando se disponga de las instalaciones adecuadas para la realización de técnicas de ventilación mecánica, la monitorización y la reversión potencial del agente.

Se procederá a liberarlo con movimientos suaves requiriendo en ocasiones fragmentarlo, especialmente aquellos de naturaleza ósea que permitan ser fragmentados por algún punto para poder ser extraído, sin provocar daño iatrogénico, mediante el empleo de pincería en paralelo al endoscopio.

Hay que tener en cuenta que el cuerpo extraño puede llevar anclado varios días produciendo un espasmo de la musculatura esofágica que impide su movimiento, por lo que el tiempo que transcurre desde la ingestión hasta la extracción es un factor decisivo en el pronóstico del paciente.

Siempre se debe llevar a cabo una exploración endoscópica completa posterior a la extracción del cuerpo extraño para determinar el grado de esofagitis secundaria a la presencia del cuerpo extraño, así como descartar la existencia de otros cuerpos extraños, fístulas, perforaciones u otros problemas de base que pudieran ser la causa de la ingestión aberrante de cuerpos extraños.

Cabe destacar que en algunas circunstancias puede optarse por empujar el cuerpo extraño hasta el estómago, especialmente cuando no se puede retirar el cuerpo extraño de forma anterógrada sin aplicar una fuerza indebida o cuando simplemente puedan ser digeridos sin requerir una gastrostomía posterior (p. ej. hueso, o fruta), lo que requiere de la realización de un seguimiento radiológico del paciente durante los siguientes días, reservándose la conversión a gastrostomía para aquellos casos en los que se desarrolle sintomatología gástrica durante el tiempo en el que se monitoriza la digestión del cuerpo extraño a nivel gástrico.

Como ya se ha especificado anteriormente, un factor fundamental en cuanto a la aparición de complicaciones en el manejo de cuerpos extraños esofágicos es el tiempo que éste lleve alojado a nivel esofágico. Así, se ha descrito que cuando un cuerpo extraño esofágico lleva más de tres días alojado a nivel esofágico, comienza a predisponer al desarrollo de un grado variable de esofagitis que puede llegar a evolucionar a perforación esofágica, estenosis esofágica benigna, fístula esofagotraqueal o necrosis esofágica, así como como neumonía por aspiración, neumotórax y severa comprensión traqueal en algunos casos.

La principal complicación que se puede presentar durante el transcurso de la extracción de cuerpos extraños esofágicos mediante esofagoscopia es la perforación yatrogénica del esófago y la consecuente generación de neumomediastino, aunque cabe destacar que puede existir también perforación de la mucosa esofágica por la propia presencia del cuerpo extraño a nivel esofágico, concurrentemente con la perforación de algún gran vaso, garantizando la propia presencia del cuerpo extraño la estanqueidad del esófago y la hemostasia del vaso. Esto implica que la propia retirada del cuerpo extraño puede conllevar el desarrollo de una hemorragia activa de consecuencias fatales para el paciente.

Aun así, se describe que pequeñas perforaciones, hasta 10 mm de longitud, pueden ser candidatas a un manejo conservador, mediante estabilización médica del paciente, manejadas médicamente, siempre que no se desarrolle un cuadro de fiebre asociada a mediastinitis, pleuritis o neumotórax (Figura 6).

Finalmente cabe destacar que la manipulación de cuerpos extraños esofágicos voluminosos puede generar la estimulación yatrogénica de estructuras nerviosas intratorácicas, como el nervio frénico o el nervio vago cuando éste se aloja a nivel de la porción esofágica a nivel de la base cardiaca, pudiendo ser responsable de moderadas bradiarritmias y/o taquiarritmias que deriven en un compromiso de la reserva cardiaca del paciente.

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