Manejo quirúrgico del síndrome ocular del braquicéfalo en el perro

El síndrome ocular del braquicéfalo (BOS) implica una serie de problemas oculares prevalentes en perros de cara chata. Estos individuos presentan anomalías anatómicas y fisiológicas que aumentan el riesgo de presentar complicaciones oculares graves tales como úlceras corneales, déficit de lágrima y otras enfermedades de superficie ocular. La cirugía palpebral para prevenir daños oculares graves es una herramienta de gran valor en el manejo del BOS.

El presente artículo examina las principales técnicas quirúrgicas empleadas preventivamente para disminuir las manifestaciones del síndrome ocular del braquicéfalo. Entre ellas, cabe destacar la cantoplastia medial (corrige la posición del canto medial, disminuye la exposición corneal y disminuye la triquiasis), la cantoplastia lateral (trata el euriblefaron), y la exéresis del pliegue nasal interno (alivia la triquiasis). A lo largo del artículo se proporcionarán las herramientas necesarias para seleccionar la técnica más indicada en cada caso y se repasarán los pasos quirúrgicos a realizar en cada una de ellas.

A lo largo de la última década ha aumentado significativamente la popularidad de las razas caninas de cara chata o braquicéfalas y, con ello, las enfermedades oculares asociadas a su conformación racial. Los perros braquicéfalos se caracterizan por tener el cráneo y el morro cortos en comparación con un animal mesocéfalo o dolicocéfalo. Estos rasgos les predisponen a sufrir diversas patologías en el ámbito oftalmológico, cuyo compendio se conoce como el síndrome ocular del braquicéfalo o BOS^1–5.

Dada la creciente popularidad de estas razas y las anomalías conformacionales asociadas a ellas, es fundamental realizar un diagnóstico preciso de las patologías oculares que presentan y conocer los posibles abordajes quirúrgicos preventivos disponibles. Esto permitirá ofrecer a los tutores opciones adecuadas para mejorar la salud ocular de sus mascotas.

El síndrome ocular del braquicéfalo, al igual que el síndrome de obstrucción de las vías respiratorias en braquicéfalos (BOAS), es un conjunto de síntomas o afecciones que se presentan en estas razas teniendo en consideración sus peculiaridades anatómicas y fisiológicas.

Los perros braquicéfalos tienen unas órbitas más anchas y menos profundasque los perros dolicocéfalos o mesocéfalos, lo que sitúa a los ojos en una posición más externa y, por lo tanto, menos protegida por las estructuras óseas perioculares. El tamaño ocular, sin embargo, no difiere significativamente entre individuos de diferentes conformaciones faciales y peso similar^6-8. A las diferencias orbitarias, se les une una apertura palpebral claramente más amplia en estas razas (macroblefaron o euriblefaron)^7,9 (Figura 1A). El conjunto de estas características anatómicas hace que la protrusión o exposición del globo ocular en estas razas sea mayor, provocando, en algunos casos, cierre palpebral incompleto y sobreexposición corneal (lagoftalmia)^6,7. Ciertos individuos también pueden presentar pliegues nasales promitentes cuyos pelos pueden llegar a rozar la superficie ocular (triquiasis del pliegue nasal)^6,10,11 (Figura 1B) y/o entropión inferior medial (párpado invertido provocando que pestañas y pelos rocen el globo ocular) (Figura 1C)^6,11,12. En estos individuos, el entropión se ha asociado al anclaje anómalo del ligamento del canto medial, estando este más internamente fijado (hueso lacrimal)¹².

Aparte de las anomalías orbitarias y palpebrales, el BOS también se caracteriza por tener anomalías relacionadas con pelos o cilios. En estas razas, es frecuente que la carúncula lacrimal (nódulo elevado de la conjuntiva que recubre el tejido glandular y se ubica medialmente, adyacente al canto) presente pelos largos (triquiasis caruncular) y cause irritación ocular y lagrimeo continuado^12,13 (Figura 2A). Además, comúnmente, pueden presentar cilios en localizaciones anormales (distiquias, distriquias y cilios ectópicos)^3,14–16 (Figura 2B-C).

Cabe destacar también, que la angulación del conducto nasolacrimal es aguda y estrecha en pacientes braquicéfalos. Esta peculiaridad puede generar compresión vertical grave del sistema nasolacrimal en las razas de morro chato, pudiendo generar problemas de lagrimeo crónico (epífora). Curiosamente el lagrimeo crónico es menos frecuente de lo que se esperaría, debido principalmente a que un porcentaje elevado de estos individuos poseen también salida accesoria del sistema nasolacrimal¹⁷.

Por último, dentro de las características anatómicas de los perros braquicéfalos cabe remarcar el menor espesor en el epitelio de la zona límbica que, aunque aún no está demostrado en veterinaria, podría tener cierta implicación clínica en el desarrollo de algunas enfermedades corneales^18,19.

En referencia a las anomalías fisiológicas, las diferencias con respecto a otras razas también son notorias. Algunos estudios demuestran que las razas braquicéfalas presentan menor inervación corneal central,pudiendo llegar a mostrar un 93 % menos de sensibilidad que las otras razas²⁰. Esto afecta directamente tanto al proceso de cicatrización corneal, haciéndolo más lento y menos eficiente, como al parpadeo, siendo este menos frecuente²¹ y en la mayoría de los casos, incompleto (lagoftalmia)¹¹. Estos hallazgos palpebrales interfieren en la adecuada repartición de la película lacrimal sobre la superficie corneal,^22,23 pudiendo desarrollar alteraciones evaporativas de la superficie ocular²⁴. A su vez, la calidad y cantidad de la película lacrimal en razas braquicéfalas puede no ser óptima y, por tanto, propiciar la aparición de ciertos procesos patológicos^21,25,26, como el ojo seco^24,25,27. Si estos déficits se unen a un parpadeo incompleto y poco frecuente, claramente predisponen a enfermedad de superficie ocular.

Debido a las características anatómicas y fisiológicas previamente descritas, estas razas están claramente predispuestas a patologías de superficie ocular. Entre ellas, las más frecuentes son úlceras corneales^3,30, queratitis pigmentarias^4,15,28,29 y queratoconjuntivitis seca u ojo seco¹⁰. Palmer y colaboradores demostraron que las anomalías oculares más frecuentes en razas braquicéfalas son las corneales (66.1 %) (Figura 3A), seguidas por las de anejos oculares (31 %)³. Además, se ha descrito que los perros braquicéfalos son mucho más propensos a padecer úlceras corneales complicadas que los dolicocéfalos o mesocéfalos, y que esta predisposición se incrementa en perros con pliegues nasales prominentes³⁰. De hecho, la cirugía corneal reconstructiva es mucho más frecuente en razas braquicéfalas. Otra de las enfermedades de superficie ocular frecuente en estas razas es la queratitis pigmentaria o depósito de pigmento en la córnea con inflamación secundaria^15,28,29 (Figura 3B). Esta enfermedad es especialmente relevante en la raza Carlino, con incidencias que alcanzan el 91.2-94.5 % en algunos estudios^4,34. Esta enfermedad corneal se asocia significativamente a animales de edad más avanzada y con entropión inferior medial²⁹. Por último, el ojo seco es una de las enfermedades más frecuentes de las raza braquicéfalas, en la que juega un papel muy importante la baja sensibilidad corneal, la elevada exposición corneal, el parpadeo reducido e incompleto y el hecho de que algunas de las razas están predispuestas a inflamación autoimmune de las glándulas lacrimales (Figura 3C).

La literatura científica sostiene que el ojo es un órgano inmunoprivilegiado, ya que está provisto de un mecanismo adaptativo denominado desviación inmunitaria asociada a la cámara anterior (ACAID)³⁵. Este mecanismo regula la gravedad de la inflamación intraocular, reduciendo las posibles secuelas visuales. Lamentablemente el ACAID va directamente relacionado con la sensibilidad corneal, por lo que ante una disminución de la sensibilidad corneal, el ACAID no se activa, produciéndose reacciones inflamatorias intraoculares de mayor gravedad³⁶. Este hecho predispone a los perros braquicéfalos a uveítis reflejas mucho más marcadas, mostrando ruptura de la barrera hematoacuosa evidente y exudado celular/fibrinoso (hipopión y fibrina en cámara anterior) incluso en casos de úlceras epiteliales (Figura 4). De hecho, es frecuente observar que el mismo tipo úlcera que en un animal dolicocéfalo no produce inflamación intraocular o es mínima, en un perro braquicéfalo produce uveítis anterior grave con hipopión (pus en cámara anterior) y en algunos casos hipertensión ocular secundaria.

Por último, cabe destacar que la conformación facial y ocular/periocular hace que estos perros estén más gravemente afectados por patologías orbitarias o del globo tales como proptosis ocular traumática o exoftalmia secundaria a masas retrobulbares^31–33.

Es manifiesto que la alta complejidad anatómica de estos animales puede conllevar diversas alteraciones oculares. La incidencia y gravedad de estas se puede disminuir mediante tratamientos quirúrgicos preventivos, orientados a proteger la superficie ocular y eliminar cualquier signo de roce o malestar de origen anatómico. A pesar de que los abordajes quirúrgicos pueden ser múltiples, a continuación, listamos los tres que con mayor frecuencia se realizan por el Servicio de Oftalmología del Hospital Clínic Veterinari para el tratamiento preventivo del BOS en perros.

La cantoplastia medial es el tratamiento quirúrgico que con mayor frecuencia realizamos para tratar el BOS, dado que va orientada a solucionar la triada ocular del braquicéfalo: entropión medial, triquiasis caruncular y euriblefaron. Consiste en la reducción de la longitud de la fisura palpebral, reestableciendo un nuevo canto medial. En perros braquicéfalos, esta técnica requiere seccionar el ligamento palpebral medial^13,37 para eliminar la tensión que su fijación anómala en el hueso lacrimal produce en el canto medial del párpado inferior. A su vez, cabe preservar la integridad del sistema nasolacrimal¹¹, ya que se localiza en esa área. La doctora Ingrid Allgoewer describió una modificación de la técnica, con buenos resultados y baja incidencia de complicaciones, que incluye la sección longitudinal de los canalículos lagrimales, lo que desplaza la apertura internamente y, por lo tanto, permite un mayor acortamiento de la longitud palpebral, en caso de ser necesaria³⁸. Debido al espacio reducido en el canto medial lacrimal y a su complejidad anatómica, nuestra recomendación es que este procedimiento quirúrgico se reserve idealmente a oftalmólogos experimentados.

Las diferentes fases del proceso quirúrgico están detalladas en la Figura 5A-F. El primer paso consiste en seccionar longitudinalmente los canalículos lacrimales y determinar la longitud de párpado que se desea reducir. Inmediatamente después se dibuja el tejido a extraer, para seguidamente delinear con hoja de bisturí. La angulación de la sección del borde palpebral determinará la forma definitiva de la apertura palpebral, pudiendo ser más almendrada, si la incisión es oblicua o redondeada, si la incisión es de 90º (Figura 6). El siguiente paso, consiste en la sección del tejido con tijeras y sección del ligamento palpebral medial, asegurándonos que hemos eliminado toda la carúncula. Finalmente, se inicia la sutura en dos planos y con punto en 8 (Figura 7) para reestablecer el borde palpebral. Todo se realiza con material de 6/0, pudiendo combinarse material reabsorbible y no reabsorbible, o utilizándose en su totalidad reabsorbible. Los extremos de las suturas deben mantenerse lejos de la superficie corneal.

La cantoplastia lateral consiste en la reducción de la longitud palpebral por la zona del canto lateral (Figura 8). A diferencia de la cantoplastia medial, esta únicamente va orientada a tratar el euriblefaron. Los pasos son muy similares a la cantoplastia medial, no obstante, implica menor dificultad, ya que la complejidad anatómica de la zona es mucho menor. En algunos casos muy concretos se pueden combinar la cantoplastia medial y la lateral (Figura 9).

La triquiasis del pliegue nasal puede mejorar significativamente tras una cantoplastia medial ya que, al reducirse la apertura palpebral, se dificulta el roce de los pelos en la córnea. No obstante, en algunos casos, puede no ser suficiente, por lo que se recomienda reducir la triquiasis directamente. Esto puede realizarse mediante la exéresis completa o parcial del pliegue nasal, o la reseción del pliegue nasales interno. La exéresis completa implica un cambio de conformación facial importante que la mayoría de los tutores no desean, no obstante, la reducción parcial del pliegue nasal es una opción más aceptada. Esa reducción persigue tratar la triquiasis, pero sin cambiar drásticamente el aspecto facial del perro. De forma similar, la exéresis del pliegue nasal interno persigue reducir la triquiasis, pero estirando del pliegue nasal desde su base cercana al borde palpebral, por lo tanto, produciendo una menor cicatriz (Figura 10).

En resumen, dado el incremento en la popularidad de las razas braquicéfalas, es esencial conocer que estas presentan características anatómicas y fisiológicas que pueden llegar a comprometer la salud ocular. A su vez, es de vital importancia recomendar cirugía palpebral preventiva una vez el perro haya finalizado el crecimiento, ya que esta ha demostrado ser una herramienta de gran valor en el control de las enfermedades de superficie ocular derivadas del BOS. Hasta el momento, mantener la superficie ocular bien lubricada puede reducir la incidencia de enfermedad corneal ulcerativa. Esperamos que este artículo sea un recurso útil para optimizar el cuidado y el bienestar ocular de nuestros pacientes braquicéfalos.

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