Osteoma palatino en un cachorro. A propósito de un caso clínico

Un cachorro de Staffordshire cruzado de mes y medio, macho entero, fue referido para valorar las opciones terapéuticas de una masa de gran tamaño en cavidad oral. La masa, localizada en el paladar duro, aparentemente apareció después de que el cachorro fuera mordido por un perro adulto. La biopsia incisional anteriormente realizada fue sugerente de una neoplasia ósea primaria. A pesar del tratamiento previo con antibióticos y antiinflamatorios, la masa no pareció remitir.

En la observación externa se apreció una deformación facial del lado izquierdo, posiblemente por el efecto masa, con cierre parcial de los párpados superior e inferior izquierdos, pero sin llegar a provocar exoftalmia. En la exploración de la cavidad oral se pudo observar una masa de gran tamaño, originada en el paladar duro, ligeramente lateralizada a la izquierda, pero extendiéndose hacia la línea media del mucoperiostio del paladar duro. La masa se extendía rostralmente desde los premolares superiores (207), y caudalmente hasta el nivel de la muela carnicera (210). Se puedo observar una masa de menor tamaño, localizada inmediatamente rostral a la anterior, lateralizada a la izquierda, y extendiéndose desde las porciones caudales del canino (204), hasta los primeros premolares (207) (Figura 1). A la palpación, ambas masas tenían una consistencia dura y se encontraban firmemente adheridas al hueso subyacente.

Debido a la edad del paciente, no se recomendó un tratamiento quirúrgico inmediato. Al contrario, se recomendó monitorizar el posible crecimiento de la masa y reevaluar al paciente cuando hubiera alcanzado los 3.5- 4 meses de edad. Se recomendó una dieta blanda y que se evitara morder objetos que traumatizaran la cavidad oral y produjesen sangrado de la masa.

2.5 meses tras la consulta inicial, se organizó una revisión. La masa presentaba el mismo tamaño y consistencia, aunque la deformación facial no era tan significativa, probablemente por el crecimiento de los huesos faciales. Se realizaron analíticas preanestésicas sin detectarse alteraciones.

Bajo sedación se realizó un TC craneal para valorar la extensión de las masas y un TC torácico para verificar la ausencia de metástasis pulmonares. Se pudo observar una masa mineralizada de gran tamaño, emergiendo del paladar duro, extendiéndose rostralmente hasta la raíz del canino superior izquierdo (204), y caudalmente hasta la muela carnicera (210). La masa se lateralizaba a la izquierda, aunque se extendía medialmente hasta casi alcanzar la línea media del paladar duro (Figura 2 (A -C)).

Se detectó una linfadenomegalia mandibular izquierda moderada, y ausencia de lesiones metastáticas macroscópicas en el cuello o en el tórax. La citología del linfonodo mandibular izquierdo fue compatible con un linfonodo reactivo.

El paciente se anestesió de forma rutinaria, premedicándose con una combinación de alfa- 2 y opioides, induciéndose con propofol, y manteniéndose la anestesia con isofluorano y oxígeno al 100 %. Bajo anestesia general se colocó una sonda esofágica para alimentación enteral en el postoperatorio, cuya posición se verificó con radiografías torácicas (Figura 3).

Una vez en el quirófano, se colocó en decúbito dorsal con la cabeza y cuello extendidos (Figura 1), y se realizó una preparación rutinaria del campo quirúrgico. En primer lugar, se realizó una linfadenectomía mandibular izquierda, palpando el linfonodo a través de la piel e incidiendo ésta directamente sobre el linfonodo. El cierre se realizó de forma rutinaria usando poliglecaprona del 3/0 para los planos profundos y polipropileno del 3/0 para la piel.

Posteriormente, se colocó esparadrapo estéril alrededor del tubo endotraqueal para evitar que éste se moviera durante la manipulación, y un rollo de venda elástica que actuó como abrebocas (Figura 4).

Tomando 1.5 cm de márgenes laterales desde la masa en el mucoperiostio del paladar duro, y 2 cm en la mucosa labial, se procedió a incidir los tejidos blandos hasta visualizar el hueso subyacente (Figura 5 (A -C)).

Posteriormente, con una sierra oscilante, se procedió a realizar la osteotomía en el hueso maxilar y palatino, comenzando inicialmente con las porciones rostrales y dorsales del hueso maxilar, luego el hueso palatino y, en última instancia, con las porciones caudales del hueso maxilar (Figura 6 (A, B)).

Aunque las osteotomías se iniciaron con sierra oscilante, se completaron con martillo y osteotomo para tener mayor control y evitar dañar la arteria infraorbitaria y otras ramas de la maxilar, como arteria palatina mayor (Figura 6 (A, B)). Completada la osteotomía, se lateralizó el fragmento sin liberarlo completamente de los tejidos blandos, para poder visualizar las arterias, ligarlas doblemente y seccionarlas (Figura 7).

Verificada la ausencia de sangrado, se lavó la zona con suero estéril, se cambió de instrumental y guantes y se procedió al cierre del defecto. Para ello, se empleó un colgajo combinado de mucosa labial (Vídeo 1)¹.

Para las porciones caudales y medias del defecto, se empleó un colgajo labial basado en la arteria angular oral ipsilateral², que se fijó por medial al mucoperiostio del paladar duro (Figura 8), y a la mucosa gingival y labial por lateral (Figura 9), usando polidioxanona del 2/0.

Para las porciones medias y rostrales del defecto, se empleó un colgajo de transposición de mucosa labial obtenido del labio superior izquierdo (Figura 10 (A, B)), que se fijó a mucosa gingival y mucoperiostio del paladar duro con el mismo material de sutura, cerrándose el defecto con ausencia de tensión (Figura 11 (A, B)).

Las muestras se fijaron en formaldehido y se enviaron para su estudio histopatológico (Figura 12).

El paciente se hospitalizó 24 horas, recibiendo analgesia multimodal, antibióticos de amplio espectro y fluidoterapia de mantenimiento, recibiendo el alta hospitalaria al día siguiente con instrucciones de continuar los AINEs y antibióticos durante 2 semanas, y de ser alimentado exclusivamente a través de sonda.

3 semanas poscirugía, se valoró la cavidad oral bajo sedación, no observándose signos de dehiscencia (Figura 13).

Se dieron instrucciones de mantener la sonda esofágica durante un par de semanas adicionales, pero de comenzar a alimentar al paciente por vía oral, empleando dieta blanda. 6 semanas poscirugía, el paciente fue revisado por el veterinario remisor. La exploración de la cavidad oral no mostró anomalías (Figura 14 (A -C)).

Se dieron instrucciones de retirar la sonda de alimentación y realizar un cambio gradual a la dieta convencional. 6 y 12 meses poscirugía, se realizó un seguimiento telefónico con el cliente. No se describieron signos de estornudos o cuadros de rinitis que hicieran sospechar de la aparición de fístulas oronasales tardías ni se observaron indicios de recidiva de la masa. El paciente había regresado a su vida normal sin complicaciones.

Los resultados de histología fueron compatibles con un osteoma palatino sin afección del linfonodo mandibular izquierdo y con márgenes quirúrgicos limpios. Los resultados de la segunda masa palatina fueron compatibles con una lesión inflamatoria granulomatosa crónica.

Los osteomas son tumores benignos poco frecuentes pero que suelen aparecer en los huesos del cráneo y región maxilofacial, como en este caso³.Aunque algunos pueden detectarse de forma incidental, los de mayor tamaño, como el nuestro, pueden casuar sintomatología debido al efecto ´masa´³.Aunque se desconocen las causas para el desarrollo de estas masas, se piensa que factores traumáticos y/ o infecciosos contribuyen a su desarrollo⁴, lo que potencialmente explicaría su aparición en este cachorro tras haber sufrido el ataque de otro perro.

Aunque se trata de masas benignas de crecimiento lento, el tratamiento de elección para los pacientes con sintomatología es la resección quirúrgica^3-5.Cuando esta no es factible, se puede realizar una citorreducción, con el inconveniente de que suelen recidivar a largo plazo⁵.En nuestro caso, a pesar del tamaño de la masa, se pudo realizar la resección completa con márgenes limpios, evitándose el relapso del tumor y garantizándose la curación de la patología.

Aunque los osteomas orales se han descrito en veterinaria, en muchos casos suelen localizarse en la región mandibular y los perros diagnosticados son adultos o geriátricos⁵, a diferencia de en nuestro caso que se trataba de un paciente muy joven. El retraso en la realización de la cirugía se debió a que, a edades tempranas, los huesos de la cara aún no habían finalizado el crecimiento, y a esa edad los tejidos blandos son friables y delicados, aumentando el riesgo de complicaciones⁶.

A pesar de que el defecto resultante llegó a la línea media del paladar duro, lo que hace más complejo el cierre, la combinación de dos técnicas de reconstrucción nos permitió una reconstrucción fiable y sin complicaciones en el posoperatorio^1,2.

Los osteomas son tumores óseos benignos, poco frecuentes, pero que en ocasiones pueden diagnosticarse en pequeños animales. Aunque algunos pueden ser hallazgos incidentales, otros pueden causar un efecto masa requiriendo de una extirpación quirúrgica completa y resolución del problema, como sucedió en este caso. El empleo de colgajos labiales combinados, preservando la vascularización local, nos permitió un cierre del defecto con garantías sin que se produjesen dehiscencias y la consecuente aparición de fístulas oronasales.

1. Guzu M, Rossetti D, Hennet PR. Locoregional flap reconstruction following oromaxillofacial oncologic surgery in dogs and cats: A review and decisional algorithm. Front Vet Sci., 2021; doi 10.3389/fvets.2021.685036.
2. Bryant KJ, Moore K, Mc Anulty JF. Angularis oris axial pattern buccal flap for reconstruction of recurrent fistulae of the palate. Vet Surg., 2003; 32: 113- 119.
3. Wei S and Stevens TM. Benign tumors and tumor- like conditions of bone. En: Pathobiology of human disease: A dynamic encyclopedia of disease mechanisms. 2014. Doi: 10.1016/B978-0-12-386456-7.03110-5.
4. Larrea- Oyarbide N, Valmaseda- Castellón E, Berini- Aytés L, et al. Osteomas of the craniofacial region. Review of 106 cases. J Oral Pathol Med., 2008; 37: 38- 42.
5. Volker MK, Luskin IR. Oral osteoma in 6 dogs. J Vet Dent., 2014; 31: 88- 91.
6. Reiter AM, Holt DE. Palate. En: Johnston S. and Tobias K. Veterinary Surgery Small Animal. 2^a ed., 2016. Elsevier, St Louis, Missouri, USA, pp. 5178- 5202.