Resección toracoscópica de hemangiosarcoma primario en atrio derecho en un perro

Los tumores cardiacos primarios en perros ocurren de forma muy infrecuente, siendo los más comunes los hemangiosarcomas, normalmente localizados en el atrio derecho. Estas neoplasias se presentan frecuentemente asociadas a la presencia de derrame pericárdico hemorrágico.

La edad media de presentación se encuentra entre los 7 y los 15 años, y se han identificado algunas razas predispuestas, como el Pastor alemán.

La sintomatología asociada a estas neoplasias suele ser muy inespecífica y está relacionada principalmente con la localización anatómica de la masa. Debido a esto, para su diagnóstico y estadiaje, se requiere de técnicas avanzadas, siendo la ecocardiografía y el TAC esenciales para poder establecer un correcto abordaje del paciente.

La supervivencia de estos pacientes está relacionada directamente con la técnica quirúrgica realizada y aumenta con la combinación de protocolos quimioterápicos. El empleo de técnicas quirúrgicas de mínima invasión, como la toracoscopia, hacen que el procedimiento quirúrgico y la recuperación del paciente sean más rápidas, además de reducir el riesgo de complicaciones y el tiempo de posoperatorio.

En el presente caso, un Pastor alemán de 9 años acude al centro con signos de apatía y decaimiento de aproximadamente un mes de evolución. Tras las diferentes pruebas realizadas (hemograma, bioquímica, radiografías de tórax y ecocardiografía con pericardiocentesis) se observa hemopericardio, además de una masa cardiaca. Tras evaluación de las opciones terapéuticas, se decide estabilizar al animal y realizar un abordaje quirúrgico mediante toracoscopia para la realización de una pericardiectomía y resección de la masa. Doce meses tras la cirugía y el tratamiento quimioterápico adyuvante, el paciente evoluciona favorablemente sin signos de la enfermedad tumoral.

Los avances en cirugía mínimamente invasiva veterinaria en tejidos blandos han sido vitales y rápidos desde su instauración en la medicina humana hace aproximadamente 35 años¹.

El uso de la toracoscopia en medicina veterinaria se encuentra en fase de desarrollo constante, sin embargo, procedimientos muy avanzados son realizados a diario en nuestros pacientes, equiparándose, en ocasiones, a medicina humana, donde los primeros procedimientos se empezaron a desarrollar a finales de los años 90¹.

La toracoscopia es una técnica de mínima invasión que permite visualizar las estructuras internas de la cavidad torácica por un abordaje mínimo, lo cual, la convierte en una herramienta diagnóstica y terapéutica ideal, utilizándose en pericardiectomías y resecciones de masas intratorácicas, como en este caso^2,3.

La presencia de efusión pericárdica en perros es poco común, pero clínicamente, es un hallazgo significativo⁴.Su origen y naturaleza pueden ser debidas a causas idiopáticas o secundarias a neoplasias, trasudado o hemorrágicas, siendo estas las etiologías más probables⁴. Dentro de las efusiones pericárdicas de origen neoplásico destacan las de base cardiaca o de atrio derecho, debiéndose estas últimas, casi exclusivamente, a hemangiosarcomas⁵. Este tipo de tumores son neoplasias malignas que se originan en el epitelio vascular, siendo el atrio derecho la localización más frecuente^6,7. Estas tienen un mal pronóstico, ya que, en el momento del diagnóstico, suelen haber metastatizado^6,7. Estas masas pueden presentarse de forma primaria en el corazón o ser metástasis de otra masa primaria frecuentemente localizada en el bazo o hígado.

El objetivo de este caso clínico es la descripción del diagnóstico y el tratamiento de un paciente con una masa cardiaca primaria, mediante el uso de cirugía toracoscópica y quimioterapia adyuvante, con un seguimiento a largo plazo.

Se presentó un Pastor alemán de 9 años, macho no esterilizado de 42 kg (condición corporal 4/9), con apatía y decaimiento de un mes de evolución. En la exploración física se destacó la presencia de mucosas pálidas, pulso débil, taquicardia, sonidos cardiacos atenuados en auscultación, taquipnea, presión arterial elevada y oleada ascítica.

Se realizan analíticas generales, hemograma y bioquímica, las cuales fueron normales, excepto por la presencia de una anemia del 35 HTO. Además, se obtuvieron también los valores séricos de las troponinas, donde se obtuvieron resultados elevados con respecto al rango normal de referencia 0.38 ng/ml (Ref.: <0.06 ng/ml).

Se realizaron radiografías de tórax, evidenciándose un aumento de la silueta cardiaca con el secundario desplazamiento dorsal de la tráquea.

Además, se procedió a la realización de una ecocardiografía observándose la presencia de efusión pericárdica severa y una ecografía abdominal sin alteraciones evidentes (Figura 1).

Tras los hallazgos observados, se procedió a realizar una pericardiocentesis ecoguiada, donde se obtuvieron 500 ml de contenido sanguinolento (Hto 25 % y PT 5 g/dl) compatible con hemopericardio. A las 6 horas, se evidenció la recidiva de dicha efusión pericárdica, además de observarse, también, una masa heterogénea redondeada y bien delimitada, localizada en el atrio derecho (Figura 2-4).

Tras la estabilización hemodinámica del paciente se procedió a programar su tratamiento quirúrgico, dada la imposibilidad de controlar la patología a largo plazo y la producción de hemopericardio constante y taponamiento cardiaco.

El paciente se posiciona en decúbito dorsal y se prepara de forma aséptica el esternón ventral y ambos hemotórax, creando un puerto paraxifoideo ventral para el toracoscópico y dos intercostales bilaterales en el 8º espacio (Figura 5).

Se realiza la resección del mediastino mediante sellador vascular, exposición y aislamiento del pericardio para iniciar la pericardiectomía subtotal subfrénica. Posteriormente, el pericardio es extraído y preservado para su análisis histopatológico. A continuación, se realiza una pericardioscopia, identificación y aislamiento de la masa en el atrio derecho y su extirpación utilizando una grapadora lineal toracoscópica EndoGIA® (Figura 6 y 7).

Una vez realizada la escisión completa, se confirma la ausencia de sangrado y de complicaciones quirúrgicas y/o anestésicas. Posteriormente, se inicia la maniobra de exteriorización de la masa extirpada. Esta fue extraída mediante el agrandamiento y protección de una de las incisiones, utilizando un retractor de Alexis, para prevenir el riesgo de diseminación y siembra tumoral en la pared costal. Tras la intervención, se realiza un pequeño lavado regional y se coloca un tubo de toracostomía, se cierra el tórax de manera rutinaria y se procede obtener la presión negativa fisiológica intratorácica con la ayuda del tubo de toracostomía. Además, se realizó un bloqueo anestésico con bupivacaína mediante la técnica de splash en la cavidad pleural (Figura 8).

La masa fue analizada histopatológicamente, confirmando el diagnóstico presuntivo de neoplasia de origen vascular (hemangiosarcoma atrial) (Figura 9).

Tras 12 horas poscirugía, el paciente se encontraba estable y sin signos de dolor, con ausencia de signos cardiacos o respiratorios. Dada la rápida recuperación y ausencia completa de signos clínicos, es dado de alta a las 48 h, con cefalexina (22 mg/kg, PO, cada 12 h durante 7 días) y meloxicam (0.1 mg/kg, PO, cada 24 h durante 5 días).

Se programó una consulta de seguimiento a los 7 días, a los 15 días se retiraron los puntos y se empezó el protocolo quimioterápico mediante doxorrubicina (30 mg/m² IV, cada 3 semanas), junto con maropitant (0.1 mg/kg, PO) y metilprednisolona (0.5 mg/kg IV), sin observarse complicaciones asociadas. Hasta el día de la redacción del caso, 12 meses después, el paciente se encuentra clínicamente estable y asintomático sin signos de recidivas.

Las neoplasias cardiacas son infrecuentes en perros, teniendo una incidencia del 0.19 %⁵.Los hemangiosarcomas son las neoplasias primarias más frecuentes del atrio derecho^5-7. Para el diagnóstico de neoplasia cardiaca, se tiene en cuenta la historia clínica, el examen físico y, los hallazgos radiográficos y ecocardiográficos, siendo esta última técnica la que posee una alta especificidad (100 %) y sensibilidad (82 %) para el diagnóstico de masas cardiacas y derrames pericárdicos⁷.

Estas masas causan gran variedad de signos clínicos, como letargia, sonidos cardiacos atenuados debidos a la efusión pericárdica, taquicardia, palidez de mucosas y taquipnea^5,6,7, así como otros secundarios al fallo cardíaco congestivo derecho, como ascitis^5,6, todos ellos detectados en este caso.

Los hemangiosarcomas aparecen en perros entre los 7 y 15 años, siendo los Pastor alemán los más predispuestos^5,6.

La toracoscopia en veterinaria ha sido utilizada para la exploración torácica y toma de biopsias y, gracias a la especialización, actualmente, se realizan de forma rutinaria procedimientos como pericardiectomías, lobectomía pulmonares o quilotorax^2,3.Sus ventajas son la disminución de la tasa de complicaciones, magnificación de los tejidos observados, una recuperación clínica más rápida, menor tiempo de hospitalización y supuesta menor tasa de infección. Además, se asocia a un menor dolor intra- y posoperatorio³. Sin embargo, la menor exposición e inhabilidad para la palpación directa son inconvenientes y, por tanto, deben ser compensados con experiencia y criterio de selección^3,6.

Los tratamientos descritos incluyen el quirúrgico mediante cirugía abierta o de mínima invasión^3,5, mientras que el médico se basa en protocolos quimioterápicos con doxorrubicina y combinaciones^3,5.

Ha sido demostrado como en pacientes sin tratamiento, o sólo con pericardiocentesis, podemos alcanzar una tasa de supervivencia de 7 días, con tratamiento médico no quimioterápico, de 26 días y con pericardiectomía, de 52 días⁵. Esta aumenta a 86 días cuando se combina la pericardiectomía con la resección de la masa, mientras que el tratamiento de elección es el empleo de ambas cirugías junto con quimioterapia, aumentando la supervivencia hasta 189 días^5,7, combinación usada en este caso, con el doble de supervivencia.

La presencia de tumores cardiacos es infrecuente en perros, cursando con signos clínicos inespecíficos. Para su diagnóstico, se requiere de la combinación de diferentes disciplinas diagnósticas tales como la radiografía, ecografía y anatomía patológica.

El tratamiento de estas neoplasias cardiacas requiere de un exhaustivo estadiaje e investigación completa del paciente, por lo que la combinación medicoquirúrgica es la mejor opción de tratamiento, la cual aportará una mayor tasa de supervivencia. Siendo la toracoscopia un excelente método diagnóstico y terapéutico, como se observó en este caso, el pronóstico, sin embargo, sigue siendo reservado y la cirugía, paliativa, dada la naturaleza del tumor.

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