Sialoceles nasofaríngeos: diagnóstico y manejo endoscópico

Se define como sialocele a la acumulación de saliva a nivel de los tejidos que rodean al conducto de la glándula y/o al parénquima de la propia glándula sin un drenaje adecuado, siendo a nivel submandibular y sublingual las presentaciones que se describen con más frecuencia. Cabe destacar que también existen descripciones de localizaciones a nivel faríngeo, parotídeo y cigomático. Esto es debido a que, además de las glándulas salivales mayores, existen numerosas glándulas salivales menores ubicadas en toda la cavidad bucal y la faringe. Éstas se encuentran dentro de la submucosa de la mucosa bucal, labial, faríngea y lingual y se designan como labial, bucal, molar, lingual o palatina, respectivamente, dependiendo de su ubicación. En cuanto a la especie felina, éstos poseen cinco glándulas salivales mayores (parótida, mandibular, sublingual, molar y cigomática) y glándulas salivales menores que no se pueden ver en el examen directo de la cavidad bucal, que se distribuyen a nivel de la mucosa labial, lingual y palatina.

Aunque los sialoceles de las glándulas salivales mayores han sido descritos ampliamente en pequeños animales, la descripción de los sialoceles nasofaríngeos como componente patológico obstructivo en pequeños animales es relativamente reciente, con descripción en razas braquicéfalas de la especie canina en 2018 y en la especie felina en 2022.

El estudio realizado por De Lorenzi y colaboradores en 2018 sugiere que los sialoceles nasofaríngeos en la especie canina pueden contribuir, junto al resto de alteraciones asociadas al síndrome obstructivo de la vía aérea del braquicéfalo (SOVAB), a agravar el componente obstructivo nivel de la vía aérea superior en esta especie, mientras que en la especie felina los sialoceles pueden afectar a cualquier glándula salival, excepto la glándula molar, que drena directamente, sin conducto, a la cavidad oral (Figura 1).

La fisiopatología de los sialoceles a nivel nasofaríngeo aún no está del todo clara, ya que algunos autores han sugerido que pueden ser inducidos por condiciones preexistentes, incluidos traumatismos (p. ej.: secundarios a complicación de una cirugía o a un traumatismo penetrante, contundente y/o crónico), pero la gran mayoría de los casos publicados no tienen antecedentes de traumatismo previo, describiéndose también la obstrucción salival secundaria a sialolitos, así como a la estenosis del conducto glandular como otras causas del desarrollo de sialoceles nasofaríngeos.

En humanos se describe que el mucocele de glándulas salivales menores puede producirse tanto en la cavidad oral como a nivel de la nasofaringe, reconociéndose 2 tipos de mucocele, el que se produce por extravasación y el que se produce por retención, siendo el primero el más frecuente. Se teoriza desde 2018 que el estrés mecánico al que se ven sometidas dichas glándulas, debido a la fricción y las vibraciones de la mucosa nasofaríngea durante el esfuerzo inspiratorio en perros braquicéfalos, así como el traumatismo crónico secundario al colapso dinámico de la nasofaringe asociado al SOVAB, podrían contribuir a la hiperplasia y al trauma crónico de la glándula nasofaríngea (Figura 2 (A, B)).

Estos cambios pueden provocar la pérdida de saliva, dando lugar al sialocele a ese nivel y, consecuentemente, produciendo la obstrucción del lumen nasofaríngeo en base a su grado de desarrollo. Es por ello que los sialoceles que tienen lugar a nivel de la nasofaringe en la especie canina pueden considerarse así como sialoceles de extravasación.

Estos sialoceles nasofaríngeos pueden presentarse tanto a nivel dorsal como ventral en la nasofaringe, pudiendo describirse presentaciones solitarias o múltiples, además de que su componente obstructivo será evidente cuando ocupen más del 70 % del volumen de la nasofaringe.

La presentación clínica característica de los sialoceles nasofaríngeos va a depender de su componente obstructivo, ya que pueden ser hallazgos incidentales en pacientes sin signos de obstrucción en la vía aérea alta, hasta provocar un cuadro obstructivo de intensidad variable, que se caracterice por incapacidad de llevar a cabo ventilación nasal, el desarrollo de un estridor nasofaríngeo, asociado o no a descarga nasal bilateral e incluso, en la mayoría de los casos, alteración del ciclo sueño-vigilia con pacientes somnolientos por incapacidad de llevar a cabo una ventilación exclusivamente nasal durante la fase de sueño.

El diagnóstico adecuado de un sialocele nasofaríngeo en pequeños animales es esencial para garantizar un tratamiento efectivo, ya que la sintomatología del sialocele obstructivo a nivel de la nasofaringe es completamente inespecífico, ya que cualquier otra patología obstructiva a nivel de la nasofaringe, como procesos neoplásicos, cornetes nasales aberrantes, colapso dinámico de la nasofaringe o la presencia de cuerpo/s extraño/s, van a conllevar un manejo y un pronóstico completamente diferente.

Se ha demostrado que el estudio radiográfico del cráneo no logra detectar masas nasofaríngeas de la radiodensidad del sialocele, por lo que éstos pueden pasar desapercibidos durante el estudio radiográfico simple del cráneo, no así al estudio TAC de cráneo, que sí permite determinar su presencia, así como su componente obstructivo.

A criterio de los autores, y de la literatura consultada, el método de diagnóstico por imagen más efectivo para el sialocele nasofaríngeo es la nasofaringoscopia. El acceso a la nasofaringe vía endoscópica se puede llevar a cabo tanto vía anterógrada como retrógrada. Para el acceso anterógrado, a través de la coana, se puede emplear tanto una óptica rígida, de elección al criterio de los autores, como un endoscopio flexible de diámetro adecuado. Mientras que, para el acceso retrógrado de la nasofaringe, mediante acceso a través de la cavidad oral, se puede emplear también tanto una óptica rígida de 120º, como un endoscopio flexible, siendo en esta ocasión la elección al criterio de los autores. En caso de emplear un endoscopio flexible para el acceso retrógrado a la nasofaringe, se requiere que éste sea de diámetro adecuado en base a las dimensiones del cráneo del paciente, que permita su acceso a la nasofaringe mediante retroflexión de su extremo distal. Para ello se introduce, a través de la cavidad oral y con retroversión de su extremo distal, hasta superar el borde libre del paladar blando, efectuando seguidamente una tracción del tubo de insercióndel endoscopio, entrando así en sentido rostral en la nasofaringe (Figura 3).

Una vez localizado endoscópicamente el lumen nasofaríngeo, el diagnóstico del sialocele se caracteriza por la identificación de una masa de aspecto quístico, con contenido espeso y mucoide, con una superficie lisa y bien vascularizada, que puede presentar un origen ventral o dorsal y con un componente obstructivo del lumen nasofaríngeo en base a su grado de desarrollo (Figura 4 (A, B)).

Debido a la gran cantidad de terminaciones nerviosas que inervan a la nasofaringe, un plano anestésico superficial es insuficiente para llevar a cabo una correcta exploración de la misma, por lo que se recomienda obtener muestras previas para el estudio de un hemograma completo, un perfil bioquímico sérico y un análisis de orina para evaluar la presencia de trastornos concurrentes o predisponentesantes de llevar a cabo una anestesia general. Cabe destacar que la inducción y la intubación deben ser rápidas en aquellos pacientes que cursen con obstrucciones nasales moderadas o severas ya que una vez estén sedados, la respiración va a estar seriamente comprometida con la boca cerrada. Es fundamental que el cuff de neumotaponamiento se encuentre bien hinchado, ya que la entubación endotraqueal va a evitar la aspiración de secreciones, sangre o de cualquier otro fluido.

Para la resolución quirúrgica de los sialoceles nasofaríngeos se busca eliminar la mayor cantidad posible de la pared externa del sialocele, con el objetivo de evitar una mayor acumulación de saliva y la recidiva del mismo. Cabe destacar que puede llevarse a cabo de forma concomitante con la corrección de cualquier otro componente obstructivo, asociado al SOVAB o no, en el caso de que así sea necesario.

En el manejo endoscópico del sialocele nasofaríngeo, siempre que sea posible, debe de priorizarse la técnica anterógrada, ya que permite que toda la secreción o sangrado que se pueda producir durante su manejo discurra caudalmente a lo largo de la nasofaringe, sin alterar la visibilidad del campo endoscópico (Figura 5).

Esto implicará tanto el empleo de equipos que permitan acceder a la nasofaringe a través de la coana, como estar familiarizado con la técnica endoscópica para alcanzar la coana vía rostral sin generar iatrogenias en el endoturbinado y las conchas nasales.

En aquellos casos en los que se opte por un acceso retrógrado, por no disponer de equipo y/o técnica adecuados que permitan el acceso seguro a la nasofaringe a través de la coana, a criterio de los autores, la recomendación es llevar a cabo un acceso anterógrado, a través de una o ambas coanas, del instrumental que se emplee durante el procedimiento, mientras se lleva a cabo la monitorización endoscópica desde la porción caudal de la nasofaringe. Esto será viable siempre que el componente obstructivo del sialocele a nivel de la nasofaringe no sea completo y, por lo tanto, sea posible tener bajo control endoscópico al instrumental durante las distintas maniobras, evitando así la generación de iatrogenias.

Desde el punto de vista quirúrgico se pueden emplear dos técnicas, dependiendo de la disponibilidad de instrumentación y/o equipamiento: se puede optar por una resección de la pared del sialocele mediante técnica fría, para lo que se pueden emplear pinzas de biopsia y/o cuerpos extraños (p. ej.: dientes de cocodrilo) a través del canal de trabajo del endoscopio para eliminar, en la medida de lo posible, la superficie externa de la estructura quística (Figura 6 (A, B)).

Mientras que, por otro lado, se puede optar por eliminar la pared de dicho sialocele mediante el empleo de láser diodo, con una fibra de 400-600 micras, siendo suficiente aplicar una potencia de 5-8 W en modo continuo y en contacto directo con la pared. Cabe destacar que las fibras del láser diodo suelen ser fibras bastante rígidas, que pueden hacer complicado o incluso imposible su manejo a través del canal de trabajo de un endoscopio flexible en retroflexión. Así, una alternativa es cateterizar una de las coanas vía rostral e introducir la fibra láser a través de dicho catéter, lo que permite la introducción de forma segura de la fibra láser hasta la nasofaringe sin riesgo de iatrogenia a nivel nasal o de la lámina cribosa (Figura 7 (A, B)).

Aun así, el manejo con láser se considera de elección en estos casos por su buena hemostasia, su menor respuesta inflamatoria posoperatoria (siempre que se emplee correctamente), así como por la reducción de la población bacteriana en el sitio quirúrgico, curación más rápida y disminución dolor posoperatorio.

Independientemente de la técnica seleccionada, el empleo de una cánula de Frazier conectada a un aspirador quirúrgico es un complemento eficaz (Figura 8).

Esto se debe a que permite mantener el campo endoscópico con una buena visibilidad, al poder aspirar el contenido del sialocele una vez perforada su pared, además de permitir aspirar el suero frío que pueda ser empleado para refrigerar los tejidos adyacentes al sialocele en el caso de emplear láser diodo, minimizando e incluso evitando el desarrollo de iatrogenias térmicas secundarias al empleo del láser diodo.

Al tratarse de una patología de descripción relativamente reciente, se necesitan estudios prospectivos más amplios para explorar más a fondo tanto la epidemiología, como la patogénesis y especialmente el pronóstico de los sialoceles nasofaríngeos en pequeños animales.

Aunque el tratamiento de la extravasación mucosa de la glándulas salivares menores en humanos incluye desde la escisión de la lesión, con o sin extirpación de la glándula afectada, a su marsupialización, el empleo de criocirugía o de láser de argón, e incluso la micromarsupialización; en pequeños animales, y especialmente en la especie canina, debido a la distribución escasa e inconstante de las glándulas salivales menores en la nasofaringe y el paladar blando, la extirpación completa de las glándulas afectadas es prácticamente imposible.

Aun así, el pronóstico es, actualmente, bueno ya que el sangrado generalmente es insignificante y sólo tiene lugar en el momento de perforar la cápsula del sialocele, siempre que se emplee una técnica fría (p. ej.: una pinza de biopsia), ya que cuando se emplea una fuente de energía como el láser diodo, el control de la hemostasia durante todo el procedimiento es total.

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