Tendinopatía bicipital del hombro. A propósito de un caso clínico

La tendinopatía del bíceps braquial es considerada una de las principales causas de cojera de las extremidades anteriores en perros. Se observa principalmente en razas grandes y en ocasiones, el abordaje diagnóstico puede resultar complejo.

Aunque el tratamiento conservador dirigido a resolver el dolor y preservar el tendón ofrece buenos resultados, en ocasiones es necesario seccionar quirúrgicamente el tendón bicipital o bien llevar a cabo una tenodesis del mismo. Hasta la fecha no hay estudios concluyentes que evidencien cuál de las dos técnicas quirúrgicas (tenotomía vs tenodesis) ofrece mejores resultados a largo plazo en los pacientes. Ambos procedimientos se describen mediante artroscopia o por cirugía convencional, siendo la alternativa de mínima invasión la de elección puesto que el número de complicaciones descritas es menor.

Este artículo tiene por objetivo presentar un caso clínico de tendinopatía bicipital. Se describe el abordaje diagnóstico realizado, la resolución quirúrgica por tenotomía, así como la evolución clínica del paciente tras la intervención

La tendinopatía bicipital es un proceso patológico en el que se produce inflamación en el origen del tendón del bíceps braquial y la vaina sinovial circundante. Dicha tenosinovitis se asocia con distensión, trauma o ruptura parcial del tendón y en procesos crónicos puede observarse hiperplasia sinovial y mineralización distrófica del tendón del bíceps braquial^1,2.

Se presenta en perros de mediana edad y de raza mediana y grande con una cojera crónica intermitente o progresiva de las extremidades torácicas, que empeora con el ejercicio. Es común observar atrofia de los músculos supraespinoso e infraespinoso³.

El diagnóstico de la tendinopatía bicipital se puede realizar mediante una combinación del examen ortopédico (donde se incluye la palpación directa del tendón de origen del músculo bíceps braquial, la prueba del cajón del hombro y la prueba de retracción del bíceps), radiografía, artrografía de contraste, ecografía, resonancia magnética y artroscopia, considerándose esta última el gold standard puesto que permite visualizar directamente el tendón del bíceps y la vaina y alcanzar el diagnóstico definitivo en la mayoría de los casos³.

El tratamiento tiene por objetivo reducir la interacción entre el tendón enfermo y la vaina del tendón, así como la formación de osteofitos en el surco intertubercular. El tratamiento médico es apropiado si la lesión es aguda y se caracteriza por inyectar de forma aséptica corticoesteroides de acción prolongada en la vaina del tendón bicipital o en la articulación escapulohumeral, seguido de un estricto reposo en jaula y un retorno gradual a la actividad. El tratamiento quirúrgico se recomienda para los casos en los que se encuentra un problema mecánico o el paciente no responde al tratamiento médico².

Se describen dos alternativas quirúrgicas: la tenodesis del tendón de origen del músculo bíceps braquial a la porción proximal del húmero y la tenotomía y liberación del tendón bicipital desde su origen en el tubérculo supraglenoideo. Ambas técnicas se pueden realizar como un procedimiento quirúrgico abierto o mediante artroscopia. Debido a la reducción de las complicaciones y la simplicidad del procedimiento, la alternativa artroscópica se ha convertido en un método popular para realizar el procedimiento².

Independientemente de si se realiza la tenodesis o la tenotomía, los ejercicios de rehabilitación después de la cirugía maximizarán la velocidad y el alcance de la recuperación. El tratamiento implica crioterapia, rango de movimiento pasivo y paseos cortos con correa, seguido por ejercicios de fortalecimiento muscular graduales².

El objetivo de este estudio es mostrar un paciente candidato a la resolución quirúrgica de la tendinopatía del bicipital, el procedimiento realizado y su evolución clínica.

Max es un Schnauzer gigante castrado de 8 años que acude al Servicio de Cirugía, Traumatología y Ortopedia del Hospital Veterinario de la Universidad Católica de Valencia, remitido por presentar una cojera de la extremidad anterior derecha.

Anamnesis e historia clínica

Durante la anamnesis, los propietarios describen que desde hace tres años Max presenta una cojera intermitente sin apoyo que se exacerba tras el ejercicio intenso o en frío y que suele remitir con tratamiento antiinflamatorio. Una semana antes de acudir a consulta, Max evidencia una cojera severa, sin apoyo, que no responde a tratamiento antiinflamatorio.

En cuanto a su historia clínica previa se destaca una castración por prostatitis y una resección de múltiples lipomas. Tiene el plan profiláctico actualizado y está sometido a un tratamiento crónico con condroprotectores.

Examen físico general y ortopédico

Durante el examen físico general, Max se muestra alerta, con mucosas rosadas y húmedas, tiempo de relleno capilar inferior a 2 segundos, linfonodos periféricos dentro de la normalidad, auscultación cardiopulmonar normal, con una frecuencia cardíaca de 110 lpm y una frecuencia respiratoria de 24 rpm, pulso simétrico y sincrónico, palpación abdominal dentro de la normalidad, temperatura en 38.3ºC y un peso de 43.8 kg.

En el examen ortopédico, Max muestra una marcha con cojera con apoyo y carga de la extremidad anterior derecha de grado 3 sobre 5. Durante la exploración en estación, en la extremidad anterior derecha se aprecia hipotrofia del músculo supraespinoso. En la exploración en decúbito se evidencia dolor a la flexión, extensión y abducción del hombro, así como una respuesta positiva a la prueba del tendón bicipital, mostrando dolor a la palpación de la zona de proyección del tendón del bíceps braquial.

Pruebas complementarias

Se realizan radiografías laterales y cráneo-ventrales de ambos hombros donde se aprecia osteoartritis moderada de la articulación escapulohumeral y signos de mineralización en la zona de inserción del bíceps braquial y músculo supraespinoso de la extremidad anterior derecha (Figura 1). La artrografía del hombro derecho muestra un llenado deficiente de la vaina del tendón (Figura 2).

En la ecografía muscular de la extremidad anterior derecha, el tendón bicipital presenta a su paso por el tubérculo supraglenoideo, una lesión focal hipoecoica y redondeada, que mide 3,5x5 mm, y produce una disrupción del patrón de fibras tendinosas. Dicha lesión hipoecoica es compatible con una rotura parcial del tendón bicipital derecho con posible hematoma asociado (Figura 3). Se observa una estructura hiperecogénica compatible con un foco de mineralización intratendinoso. Los músculos infraespinoso, supraespinoso y deltoides, no muestran alteraciones. Los hallazgos encontrados en las estructuras músculo-tendinosas de la extremidad anterior izquierda son compatibles con la normalidad (Figura 4).

También se realizan pruebas de imagen avanzada como es la tomografía computarizada, con y sin contraste intrarticular. En la imagen de TC transversal, la ubicación y la forma de estas opacidades descritas están claramente definidas a nivel del surco bicipital como consecuencia de una tenosinovitis del tendón bicipital, apreciándose defectos de relleno en toda la vaina sinovial (Figura 5).

Se lleva a cabo además un hemograma y bioquímica, aparentemente normales, con todos los parámetros dentro de los rangos de referencia.

El diagnóstico presuntivo en base a las pruebas realizadas es de rotura parcial del tendón bicipital derecho, inestabilidad medial de hombro derecho, con afección de ligamento gleno-humeral medial y osteoartritis moderada de la articulación escapulohumeral derecha.

El diagnóstico definitivo se confirma mediante la exploración artroscópica de la articulación del hombro derecho, en la cual se halla una sinovitis moderada generalizada, lesiones en el ligamento gleno-humeral medial, eburnación generalizada del cartílago articular con zonas de exposición de hueso subcondral en la región caudal de la cavidad glenoidea y la región caudo-medial de la cabeza humeral, así como una rotura parcial del tendón bicipital en su origen proximal (Figura 6).

Tratamiento quirúrgico

Se realiza la artroscopia lateral estándar en la articulación del hombro derecho. Tras detectar la lesión en el tendón bicipital, se procede a la tenotomía del mismo y se comprueba su sección completa (Vídeo 1). Finalmente se lleva a cabo la infiltración de plasma rico en plaquetas (PRP) autólogo. Se cierran las incisiones para la entrada de los puertos con sutura sintética no absorbible monofilamente de poliamida.

En base a las lesiones de relevancia halladas en el compartimento medial de hombro a nivel del ligamento gleno-humeral medial, se propone no realizar una actuación inicialmente sobre esta alteración y esperar a la evolución y recuperación tras la tenotomía bicipital. Es importante señalar que no se puede descartar la necesidad de realizar una actuación terapéutica sobre dicha lesión en un futuro.

Tras la intervención, Max se muestra alerta con las constantes fisiológicas dentro de rango. Se lleva a cabo una monitorización exhaustiva del dolor durante su hospitalización, evidenciándose una excelente respuesta a la decreciente pauta analgésica.

Durante la hospitalización se realiza fisioterapia de la extremidad intervenida, así como aplicación de frío cada 8 horas. Teniendo en cuenta su evolución favorable, a las 48h tras la cirugía recibe el alta hospitalaria.

Se instaura como tratamiento ambulatorio postquirúrgico Robenacoxib 2 mg/kg vía oral cada 24 horas durante 4 semanas; Omeprazol 1 mg/kg cada 12 horas durante 4 semanas y Tramadol 2 mg/kg cada 12 horas durante 5 días.

Periodo de recuperación

En cuanto al cuidado de la herida, se recomienda la inspección de esta al menos dos veces al día para asegurarse de que no haya enrojecimiento, hinchazón, calor o secreción. Para el mantenimiento de las incisiones limpias y secas, se pauta la limpieza de estas con suero salino estéril y poviodona yodada. Se debe aplicar frío en el hombro derecho durante 10 minutos tres veces al día durante 5 días.

Igualmente, se pauta una restricción de la actividad, pudiendo realizar paseos cortos con correa de 5-10 minutos de duración en una frecuencia de dos a tres veces al día.

En la visita de revisión 6 semanas tras la intervención, los propietarios comentan que la evolución de Max es satisfactoria, no manifestando cojera durante los paseos y queriendo alargar la duración de estos. Únicamente reportan intolerancia al ejercicio durante las primeras horas del día. En consulta, la exploración física general es compatible con la normalidad, y durante la exploración ortopédica Max no manifiesta dolor a la palpación del surco bicipital y del bíceps braquial, pero mantiene una leve cojera de la extremidad anterior derecha de grado 2 sobre 5. Se decide mantener el tratamiento antiinflamatorio 2 semanas más y se propone subir la pauta de ejercicio semanalmente 5 minutos, de manera que en 4 semanas los paseos pasen a tener una duración de 40 minutos aproximadamente, siempre con correa.

La revisión a los tres meses de la cirugía evidencia una evolución satisfactoria, sin que se aprecie ninguna limitación en la actividad.

La patogenia de la enfermedad

La patogenia de la tendinopatía del bicipital es en gran parte desconocida. Se cree que la tendinopatía bicipital primaria ocurre como consecuencia de un microtraumatismo crónico repetido por un fallo mecánico en el origen del tendón del bíceps o bien un uso excesivo del mismo. La tendinopatía bicipital secundaria ocurre como resultado de un traumatismo agudo que causa distensión o ruptura de tendones, un pinzamiento provocado por ratones articulares o agrandamiento del supraespinoso y/o una patología intraarticular. De esta manera, tanto en la tendinopatía primaria como en la secundaria, la inflamación juega un papel fundamental en la etiopatogenia de la enfermedad.

Sin embargo, varios estudios demuestran que un bajo porcentaje de perros pueden desarrollar una tendinopatía del bicipital no inflamatoria que podría deberse a un deficiente suministro vascular al tendón como consecuencia de un proceso degenerativo. La distinción entre causas degenerativas e inflamatorias es importante, ya que puede conducir a diferentes formas de tratar esta enfermedad^4,6. En el caso de Max, no se puede descartar que se trate de un proceso degenerativo además de inflamatorio debido a la baja actividad y mala condición física que presenta el paciente, así como su estado geriátrico. Sin embargo, habría que llevar a cabo una evaluación histológica para confirmarlo.

Alternativas quirúrgicas

La tenosinovitis bicipital es un proceso patológico en el que la cirugía puede mejorar la calidad de vida de los pacientes que no responden al tratamiento médico. Según la literatura veterinaria publicada, la tenodesis del bíceps a través de una cirugía abierta y la liberación del tendón del bíceps abierta o artroscópica (tenotomía) son los procedimientos quirúrgicos más comúnmente utilizados para tratar la tendinopatía bicipital en perros^2,5.

Actualmente el procedimiento quirúrgico mayormente empleado es la tenotomía mediante artroscopia. Este procedimiento evita el movimiento de los tejidos inflamatorios a través del surco intertubercular, generando no solo excelentes resultados a largo plazo sino, además, múltiples beneficios como son el menor número de complicaciones posoperatorias, menor trauma tisular y, por consiguiente, menor dolor posoperatorio. Estos beneficios se deben a la realización del procedimiento por cirugía mínimamente invasiva².

Tradicionalmente, se ha realizado por cirugía convencional la tenodesis del bíceps braquial a la porción proximal del húmero. Este procedimiento tiene excelentes resultados a largo plazo, pero pueden darse complicaciones como es la formación de seroma, retraso en la cicatrización de la tenodesis y migración del implante, así como el riesgo de infección⁵.

En medicina humana, se reportan excelentes resultados tanto para la tenodesis como para la tenotomía mínimamente invasiva, y muchos cirujanos recomiendan adquirir competencia en ambas técnicas para brindar opciones de tratamiento al paciente. En veterinaria, todavía se requiere de estudios que comparen la funcionalidad de ambos procedimientos quirúrgicos a largo plazo. Sin embargo, se considera que los perros atléticos podrían beneficiarse de la tenodesis en comparación con la tenotomía⁵.

Pruebas de imagen

La tenosinovitis bicipital no es una enfermedad aislada, sino que forma parte de una enfermedad articular degenerativa generalizada del hombro. La dificultad diagnóstica radica en la diferenciación de la tendinopatía del bicipital con respecto a otras condiciones patológicas como son lesiones a nivel del ligamento gleno-humeral o tendinopatías del supraespinoso. Por ello, asociada a la lesión en el tendón bicipital, pueden encontrarse frecuentemente otros hallazgos radiográficos y ecográficos como son áreas de hiperecocidad, osteofitos humerales y escapulares, cambios en el surco bicipital y, en algunos casos, mineralización del tendón^6,7. En el caso de Max, todos estos hallazgos se encontraron durante el abordaje diagnóstico.

Las radiografías deben incluir proyecciones laterales estándar de ambos hombros y en la mayoría de los casos son normales, aunque se pueden observar mineralizaciones en los casos más crónicos como el de Max. Dada su estrecha relación anatómica, puede ser difícil distinguir si las calcificaciones se localizan en el bíceps o en el supraespinoso. En ocasiones, una proyección craneocaudal del húmero (skyline) con el hombro flexionado puede ser útil. La artrografía debe interpretarse con cuidado, porque la vaina del tendón del bíceps es una continuación de la cápsula articular del hombro, y todos los trastornos que causan inflamación de la articulación del hombro pueden causar proliferación sinovial de la vaina del tendón del bíceps^6,7.

La ecografía músculo-tendinosa puede ser útil para identificar la tendinopatía bicipital. Aunque actualmente se considera que el diagnóstico definitivo debe realizarse mediante la artroscopia de la articulación del hombro, el examen por ultrasonido puede identificar cambios en el interior del tendón antes de que puedan identificarse radiográficamente o artroscópicamente. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el tendón puede parecer ecográficamente normal en perros con tendinopatía bicipital¹. Se ha descrito que la presencia de un área hipoecoica alrededor de la calcificación es un signo de inflamación activa y está relacionada con la fase de resorción y con la presencia de signos clínicos, como se da en el caso de Max⁸.

La resonancia magnética y la tomografía computarizada también permite la evaluación de todas las demás estructuras de tejido blando de la articulación del hombro y esto es fundamental para el abordaje diagnóstico de dicha patología puesto que como se ha comentado anteriormente, la tendinopatía del bicipital no suele manifestarse de forma aislada, sino que generalmente va acompañada de otras condiciones concurrentes, como hemos descrito en Max³.

Plasma rico en plaquetas

La terapia regenerativa abre otra vía de tratamiento de esta patología. Se han descrito resultados positivos mediante la inyección ecoguiada de plasma rico en plaquetas (PRP) y células madre.

El tratamiento médico tradicionalmente consiste en una o dos inyecciones de un corticoesteroide de acción prolongada, como el acetato de metilprednisolona, seguidos de un reposo estricto. Aunque las técnicas de medicina regenerativa que incorporan células madre, concentrado de aspirado de médula ósea o plasma rico en plaquetas no se han investigado como tratamiento médico para la patología del tendón del bíceps, han mostrado resultados positivos en las lesiones del tendón supraespinoso o del ligamento cruzado. De esta manera, la terapia regenerativa abre otra vía de tratamiento de esta patología, principalmente con el objetivo de modular los cambios osteoartríticos e inflamatorios de la articulación⁵.

Por ello, se considera apropiado en este paciente la inyección intraarticular de plasma rico en plaquetas autólogo tras la finalización de la intervención artroscópica.

La tendinopatía del bicipital es considerada una de las principales causas de cojera de miembro anterior. El sometimiento del paciente a múltiples pruebas diagnósticas es requerido con el fin de descartar otras alteraciones musculo-tendinosas y articulares que con frecuencia concurren la tendinopatía del bicipital, incluyendo la radiografía, artrografía, ecografía, TC/RM y artroscopia. La artroscopia se define como diagnóstica-terapéutica y ofrece excelentes resultados a largo plazo tanto en el procedimiento de la tenotomía como en el de la tenodesis, aunque en los últimos años, la liberación del tendón de su origen ha sido la opción quirúrgica más empleada. Se requiere de más estudios que comparen ambas alternativas quirúrgicas para la resolución de la enfermedad.

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