by MultimédicaTratamiento de la ruptura de ligamento cruzado craneal mediante técnica intracapsular con prótesis de polietileno ultrarresistente de ultra alto peso molecular (UHMWPE), a propósito de 3 casos
Resumen breve
La sustitución de la función del ligamento cruzado craneal mediante técnica intracapsular con prótesis de polietileno ultrarresistente de ultra alto peso molecular (UHMWPE) es una buena técnica para recuperar la fisiología normal de la rodilla. Se revisan en este trabajo la sintomatología, causas, diagnóstico, tratamiento y técnica quirúrgica para abordar dicha ruptura y se describen tres casos clínicos.Índice de contenidos
Introducción. Ruptura del ligamento cruzado anterior
Las lesiones de ligamento cruzado craneal son la causa más frecuente de las cojeras del miembro pelviano en el perro y por supuesto, el origen de la mayoría de las cojeras de rodilla.
La importancia de este ligamento y, por lo tanto, de todas las patologías que le puedan afectar, radica en su función estabilizadora de la articulación de la rodilla, al impedir tanto el deslizamiento craneal, como la rotación interna de la tibia. Evitando también la hiperextensión de la rodilla.
El ligamento cruzado craneal es un ligamento intraarticular que se inserta, distalmente, en el área preespinal de la cara proximal de la tibia y, proximalmente, en la superficie interna del cóndilo femoral externo.
Está formado por numerosas fibras que absorben las tensiones del movimiento de la rodilla.
Las causas más frecuentes de lesión de ligamento cruzado anterior se dividen en dos grupos:
- Traumáticas
- Traumatismos directos (4 %).
- Traumatismos funcionales (19 %): por rotaciones bruscas de la rodilla en flexión, hiperextensiones del miembro (típicas de perros de deporte y caza).
- Derivadas de la debilidad de estructuras articulares:
- Por traumatismos repetidos.
- Enfermedades sistémicas (leishmaniasis).
- Edad, envejecimiento de estructuras ligamentosas.
- Modificaciones de estructuras articulares
- Luxación de rótula
- Lesiones previas del menisco medial.
- Artrosis.
- Excesiva inclinación de meseta tibial (razas enanas).
- Degeneraciones articulares por desuso (obesos, sedentarios).
-
- Predisposición racial.
Los síntomas clínicos son variados, pero en la mayoría de los casos se produce:
- Cojera (Vídeo 1).
- Inflamaciones articulares (Figura 1).
- Dolor a la palpación.
- Prueba de cajón positiva (Vídeo 2).
- Atrofia muscular (Figura 2).
- Cambios osteartríticos.
Vídeo 1.
Figura 1.
Vídeo 2.
Figura 2.
El diagnóstico de la rotura del ligamento cruzado se basa en el examen clínico y radiográfico, aunque en la actualidad la ecografía, la resonancia magnética y la artroscopia van aumentando su uso en el diagnóstico.
Dentro del examen clínico se realizan fundamentalmente 3 pruebas:
-
- Prueba de cajón (ver Vídeo 2).
- Prueba de la compresión tibial (Figura 3).
- Pivot medial (Vídeo 3).
Figura 3.
Vídeo 3.
Tratamiento
En la actualidad son 2 las formas de estabilización de la rodilla con esta patología y están basadas en:
- La sustitución de la función del ligamento por otro bien sea por técnica extracapsular (fundamentalmente con nylony crimps), o intracapsular donde entrarían las prótesis de polietileno de ultra alto peso molecular, biocompatible entre los cuales Evolig® por su diseño de fibras libres y Novalig®.
- La nivelación de la meseta tibial: dentro de las que destacan CTWO, TTA, CBLO y sobre todas TPLO, por los numerosos cirujanos que la están utilizando y con gran cantidad de estudios que respaldan su uso (Figuras 4 a 6).
Figura 4.
Figura 5.
Figura 6.
Técnica
Los 3 puntos clave de la técnica son:
- La isometría: colocación de los puntos isométricos.
- Las fibras libres: posicionamiento de las fibras libres.
- La tensión a ejercer: regular la tensión que ejerce ese ligamento.
El ligamento Evolig® tiene una parte central activa, compuesta únicamente de fibras longitudinales, fibras libres (Figura 7).
Figura 7.
Las fibras libres intraarticulares han hecho que aumente considerablemente la resistencia a la fatiga ya que reproduce la función del ligamento natural. Su diseño permite la máxima biocompatibilidad, integrando los movimientos naturales de torsión, flexión y tensión propios de la articulación.
Por otro lado, las fibras longitudinales monofilamentosas reducen las posibles infecciones intraarticulares en relación con las frecuentes infecciones en implantes trenzados y con multifilamentos a nivel intraarticular, ya que los patógenos podían acceder a los espacios mínimos del trenzado, donde los macrófagos no tenían acceso por medir un tamaño muy superior, y por ello, las bacterias podían crecer sin ser atacadas.
Las fibras libres intraarticulares son una evolución en la técnica de reconstrucción del ligamento cruzado craneal, ya que, solucionan los principales problemas que hubo con los implantes sintéticos del pasado. Este implante neutraliza tanto el empuje craneal, como el pivote medial de la misma, que en técnicas de nivelación no se consigue. En la actualidad ya se realiza vía artroscópica y el autor cree que este puede ser el futuro de la cirugía de ligamento cruzado craneal, por mínima invasión.
Casos clínicos
Rocky
Presa canario de 5 años y 53 kg de peso. Se presenta con cojera 3/5 de extremidad posterior izquierda, se realiza prueba de cajón positiva, test de compresión tibial positivo y estudio radiológico (Figura 8).
Figura 8.
Todas las pruebas evidencian la ruptura de ligamento cruzado craneal.
Se realiza cirugía con prótesis Evolig L3®, bajo anestesia general y bloqueo locorregional de nervio ciático y femoral con neuroestimulador (Figura 9).
Figura 9.
En esta ocasión se fija dicho ligamento con tornillos oblicuos interferenciales de titanio de 5 y transversales para apoyar la sujeción de dicho ligamento con tornillo cortical y arandela (aunque no es lo aconsejable, siendo lo ideal otros 2 tornillos interferenciales de menor diámetro que los principales).
Rocky se recuperó muy bien de esta primera cirugía después de un reposo relativo, intentando evitar cargas excesivas, y con rehabilitación (con laserterapia), aunque al vivir en una parcela grande no realizó un posoperatorio ideal (Vídeos 4 y 5).
Vídeo 4.
Vídeo 5.
8 meses después de la primera cirugía, aparece con cojera la extremidad posterior derecha, se realiza el mismo diagnóstico y se interviene también con la misma técnica, pero en esta ocasión se utilizan tornillos interferenciales transversales; el resto de la técnica siguiendo el mismo protocolo (Figura 10A-G).
Figura 10. (A) Proyección laterolateral prequirúrgica. (B) Proyección laterolateral EP derecha. (C) Proyección laterolateral posquirúrgica. (D) Proyección anteroposterior posquirúrgica EP derecha. (E) Proyección laterolateral EP derecha posquirúrgica. (F) Proyección anteroposterior posquirúrgica EP izquierda. (G) Proyección laterolateral EP izquierda 20 días poscirugía.
Previo y posterior a la cirugía se realiza antibioterapia y tratamiento antinflamatorio con meloxicam.
La evolución de Rocky es extraordinaria. En este caso ha ayudado mucho que el perro es un amante de nadar en la piscina y ha realizado una rehabilitación en su propia piscina, que pensamos ha sido de gran ayuda.
En la actualidad Rocky sigue perfecto después de 4 años de sus cirugías.
Chloe
Cane corso de 1 año. Cojera de Epi, con prueba de cajón positiva, test compresión tibial positivo. Estudio radiológico con desplazamiento craneal tibial, derrame subtroclear (Figura 11A-F, Vídeo 6).
Figura 11. (A) Prequirúrgico. (B) Proyección anteroposterior posquirúrgico. (C) Proyección laterolateral posquirúrgico. (D) Proyección laterolateral posquirúrgico durante una revisión. (E) Proyección laterolateral 1 año poscirugía.
Vídeo 6. Chloe 40 días poscirugía.
Vídeo 7. Chloe 6 meses poscirugía.
Se realiza cirugía con Evolig L2®, tornillos de 5 interferenciales.
Se produce un fuerte seroma a los 3 dias de la cirugía, se drena.
Se mantiene tratamiento antibiótico y antinflamatorio, además de laserterapia. La evolución es muy buena recuperando su actividad plenamente.
Locky
Podenco de 2 años, con cojera 2/5 de EPD, prueba de cajón positiva, test de compresión tibial positiva y signos radiográficos evidentes de ruptura de ligamento cruzado craneal.
Se realiza cirugía con Evolig M®, con tornillos interferenciales de 4 mm.
Se recupera muy rápido a pesar de que no ha seguir el reposo aconsejado en el posoperatorio.
Se establece tratamiento antibiótico, antinflamatorio y laserterapia.
En 3 meses el perro recupera su actividad normal (Figura 12A-C; Vídeo 8).
Figura 12. (A) Proyección laterolateral prequirúrgica. (B) Proyección anteroposterior posquirúrgica. (C) Proyección laterolateral posquirúrgica.
Vídeo 8.
Conclusiones
La sustitución de la función del ligamento por técnica intracapsular con prótesis de polietileno ultrarresistente de ultra alto peso molecular (UHMWPE) de última generación y biocompatible es una buena técnica para recuperar la fisiología normal de la rodilla (Figura 13).
Figura 13.
La posibilidad de realizarse vía artroscópica será fundamental en la mejora de resultados y evolución de la técnica, minimizando el trauma articular y minimizando los riesgos de infección. Sin duda el posoperatorio (reposo, curas, rehabilitación), y la implicación del propietario es fundamental para el éxito de esta cirugía.
La técnica es aplicable en prácticamente en todos los tañamos de animal.
El miedo a las infecciones o rechazo del material es uno de los lastres de la técnica, aunque el autor constata muy buenos resultados en casos con seguimiento de más de 5 años.
Como todas las técnicas no está exenta de complicaciones, que serán abordadas en un futuro estudio retrospectivo de casos.