Tratamiento multimodal en las infecciones asociadas a la cirugia ortopédica. Caso clínico

El tratamiento de las infecciones profundas representa un gran desafío clínico, donde el abordaje multimodal aporta una herramienta muy importante para el clínico y el especialista.

Las opciones de tratamiento se basan en administración de antibióticos sistémicos y locales.

En este caso se presenta un enfoque mulltimodal basado en antibioticoterapia sistémica combinada a una perfusión regional periférica, cuyas siglas (RLP) corresponden a su nombre en inglés (Regional Limb Perfusion).

El microorganismo aislado en el cultivo del paciente fue una Serratia marcescens, con una evolución clínica aguda, que dejó expuesto el implante debido a una dehiscencia de la herida quirúrgica.

Se optó por un tratamiento combinado con perfusiones regionales (RLP) con amikacina a dosis de 15 mg/kg/24 horas por 5 días, conjuntamente con la administración sistémica de la sulfametoxazol + trimetoprima a dosis de 15 mg/kg/12 horas por vía oral (PO). Además, se realizaron cambios de vendaje diarios para el tratamiento de la herida.

El paciente fue controlado tanto clínica como radiológicamente hasta su completa curación.

El hemoperitoneo o hemoadomen, como también se le conoce comúnmente en la literatura médica, se define como la acumulación patológica de sangre en la cavidad peritoneal. El hemoadomen agudo no traumático debido a la ruptura de una masa esplénica de origen vascular (p. ej., hemangiosarcoma) es una presentación relativamente común en pacientes caninos de mediana edad y geriátricos¹. Clínicamente, muchos de estos pacientes se presentan con colapso circulatorio como resultado de una hipovolemia severa que conduce a un shock cardiovascular. Esta cascada de eventos invariablemente puede resultar fatal para el paciente si no se toman las medidas oportunas y apropiadas². Por lo tanto, la estabilización prequirúrgica de estos pacientes es de suma importancia para mantener una perfusión y oxigenación tisular adecuada y por consiguiente un desempeño quirúrgico exitoso^3,4.

La reanimación hipotensiva es un término utilizado para describir la administración de cantidades relativamente pequeñas de fluidos a pacientes con hemorragia confirmada o presuntiva para mantener una presión arterial normal baja y así evitar la exacerbación de la misma. Este informe clínico describe el uso de estrategias de reanimación hipotensiva en el manejo del sangrado abdominal continuo debido a la ruptura de una neoplasia.

Se presenta un paciente con una SSI y una osteomielitis aguda en curso. Un Galgo de 4 años de edad, al que se le había realizado una osteotomía correctiva por un desvío angular 5 días antes. Ingresó a la sala de urgencias con dehisencia de la herida quirúrgica, inflamación, fiebre y el implante expuesto.

El paciente presentaba al menos dos signos categóricos y confirmatorios de SSI y osteomielitis, por lo que después de realizar la atencion inicial, se procedió a comenzar con el protocolo de diagnóstico etiológico y se solicitaron de todos los estudios complementarios pertinentes.

Se procedió a tomar una muestra para citología, cultivo y antibiograma a través de una pequeña biopsia del tejido blando profundo involucrado en la lesión, previo lavado de la herida con solución salina.

Posteriormente a esto se tomaron radiografías ortogonales, donde se observan tanto signos de inflamación de tejidos blandos, como una reacción periodística incipiente.

El tratamiento propuesto consistió en realizar un lavado quirúrgico en quirófano, lavado profuso con solución salina en altos volúmenes en forma diaria.

La herida se manejó con vendajes húmedos a secos y se comenzó con una antibioticoterapia empírica endovenosa basada en un antibiótico de amplio espectro orientado hacia los gérmenes más comunes como los G+.

Se comenzó con ampicilina + sulbactam a dosis de 11 mg/kg hasta los resultados del cultivo.

El microorganismo aislado fue una Serratia marcescens, sensible a distintas familias de antibióticos (Tabla 1).

Dentro de los cuales y basado en cultivo, el antibiograma, la CMI, las particularidades del tejido a tratar, la tolerancia y toxicidad, así como las vías de administración, se decide comenzar con sulfametoxazol-trimetoprima a dosis de 15 mg/kg/12 horas por vía oral (PO) y amikacina a dosis de 15 mg/kg/24 horas, dosis que se incorporó a la perfusión regional.

Los cambios de vendaje se realizaron cada 24 horas bajo anestesia, aplicándose un ciclo de cinco perfusiones regionales (RLP) con amikacina, previo lavado con solución salina y Prontosan®.

La perfusión regional es un procedimiento muy utilizado en infecciones de las extremidades en equinos, los antibióticos comúnmente utilizados son la amikacina y la gentamicina, por su particularidad de ser concentración dependientes y tener un buen espectro en la mayoría de las infecciones en ortopedia en equinos.

Otros antibióticos utilizados también son la penicilina G, ampicilina, ceftiofur, cefotaxina, vancomicina y quinolonas.

En medicina de pequeños animales hay pocos estudios que la describen, pero con muy buenos resultados.

Para llevar a cabo la perfusión, el paciente debe estar anestesiado, ya que el procedimiento es extremadamente doloroso.

En este caso clínico, el paciente fue llevado al quirófano con la finalidad de cambiar el vendaje y previo a esto se realizan lavados con solución salina y Prontosan®.

Tras colocar un catéter venoso en una vena periférica distal a la lesión, que en este caso fue utilizada la vena cefálica antebraqueal accesoria. Se procedió a realizar la perfusión regional con amikacina.

Al preparar la extremidad para un procedimiento aséptico, se dejó el catéter y el tapón oclusivo por debajo de la venda estéril que cubre la parte distal del miembro.

Si la herida se encuentra abierta, es recomendable colocar unas pinzas de Backhaus como cierre temporal, así evitar la fuga de la solución.

Por otro lado se preparó una jeringa de 20 ml con una dilución de solución fisiológica al 0.9 % y amikacina a dosis de 15 mg/kg. Se realizó un torniquete que se mantuvo 20 minutos después de la administración de la solución de perfusión.

Pasado este tiempo, se liberó el torniquete y se completó el vendaje.

Transcurridos cinco días de tratamiento, se suspendió la administración de la amikacina y se continuó con sulfamtoxazol + trimetoprima por 30 días más.

Los vendajes pasaron a ser no adherentes, conformados con apósitos de arginato de calcio hasta la cicatrización completa.

Con la finalidad de corroborar la evolución clínica y la remisión de la infección, se realizaron controles radiológicos a los 0, 5, 15, 30 y 60 días hasta observar la consolidación ósea y la ausencia de signos óseos.

Las infecciones asociadas a procedimientos ortopédicos suelen presentarse con una prevalencia entre un 2-4 % aproximadamente, pero muchas de estas puede generar lesiones devastadoras que limiten el grado de recuperación funcional del miembro afectado e incluso puedan poner en riesgo la extremidad y en muchos casos la vida del paciente.

El rápido reconocimiento de la complicación es trascendental para lograr un resultado favorable.

La minuciosa interpretación del cultivo y antibiograma, así como la adecuada administración de la antibioticoterapia son requisitos indispensable a la hora de enfrentarse estas complicaciones.

Las terapéutica multimodal representa un gran avance en el tratamiento de estos pacientes y dentro de estas la perfusión regional periférica representa una excelente opción poco utilizada en pequeños animales.

Seguramente serán necesarios más trabajos donde puedan evaluarse series de pacientes, con la finalidad de validar estadísticamente tanto los resultados obtenidos, como así también las posibles complicaciones y efectos adversos.

Por lo antes expuesto queda abierta una gran oportunidad para avanzar en nuevas terapias que mejoren las posibilidades de recuperación de estos pacientes.

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