Uso de colgajos miomucotáneos de labio para la reconstrucción de defectos palatinos amplios

Los defectos palatinos adquiridos en caninos y felinos pueden originarse a partir de traumatismos, alteraciones dentales y neoplasias orales. Resulta fundamental planificar la estrategia de reconstrucción a utilizar en el paciente, evaluando la integridad ósea alrededor del defecto y la calidad de los tejidos blandos a utilizar, debido a que presentan formas, extensiones y ubicaciones múltiples. Será de suma importancia descartar la presencia de enfermedades concomitantes que puedan influenciar la cicatrización, tales como patologías oncológicas, renales, endocrinas, cardiológicas e infecciosas.
La elección de la técnica quirúrgica inicialmente deberá contemplar aquellas que involucren el tejido palatino. Dichas técnicas se limitan al uso de colgajos mucoperiósticos de tejido blando palatino en espesor completo irrigados por las arterias palatinas. Los colgajos de tejido palatino pueden utilizarse en patrón axial de deslizamiento, rotación o de isla con el objetivo de reconstruir la integridad de la separación entre la cavidad oral y la nasal.
Las situaciones expuestas en el siguiente trabajo se refieren a pacientes con defectos amplios ya existentes o bien generados tras la resección quirúrgica de una neoplasia. Uno de ellos presentaba intervenciones previas, motivo que complica la utilización de los tejidos palatinos que mayoritariamente se conformaban de granulación. Estos tejidos son menos elásticos y no cuentan con el patrón de irrigación de las arterias palatinas, obligando a cambiar la estrategia de resolución por técnicas de mayor complejidad.
La técnica de reconstrucción mediante el uso de colgajo de espesor parcial de mucosa labial representa una alternativa conveniente en pacientes con estas características. El colgajo conserva la irrigación de la arteria facial y se conforma de mucosa labial con su correspondiente músculo buccinador, logrando un volumen importante de cobertura con muy poca tensión al momento del cierre del defecto en los tres casos presentados.

Se presentan 3 casos de pacientes en los que fue necesario practicar una reconstrucción de tejidos blandos en la región palatina. Debido a la extensión, a su causa y a la calidad de los tejidos que rodean el defecto se decide realizar la técnica de reconstrucción usando tejido labial en espesor parcial.

Técnica quirúrgica

Se posiciona el paciente en decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la cirugía a realizar. Esta posición permite tener acceso al paladar y mucosa vestibular como así también al labio y comisura labial del lado a utilizar para la reconstrucción (Figuras 1 y 2).
Es importante seleccionar correctamente el lado donde se pondrá en práctica la técnica. Este punto depende de la ubicación del defecto, su extensión, la calidad del tejido palatino receptor y la calidad ósea en torno al defecto.

Se deberán realizar las exodoncias necesarias para posicionar el colgajo en el lugar correcto y evitar el trauma dentario con el mismo. Las mismas deberán abarcar desde el 3PM al 2M superior y desde el 4PM al 3M inferior. Los bordes alveolares en la parte superior se alisarán con la turbina dental y fresa diamantada ya que el colgajo labial deberá asentarse en ese lugar y los extremos agudos de hueso alveolar pueden generar molestias y dehiscencia de las suturas.

La preparación del colgajo se confecciona mediante tres cortes en el tejido labial (Figuras 2 y 3). Inicialmente comienza con un primer corte del labio en espesor completo desde la comisura hacia caudal en dirección a la apófisis angular de la mandíbula. Dicho corte separa el labio en un segmento dorsal y otro ventral. Sobre el segmento dorsal se realizan dos cortes en espesor parcial abarcando la mucosa vestibular y el músculo buccinador, dejando íntegra la piel del labio. El segundo corte se realiza siguiendo la zona de proyección de la rama mandibular sobre el trayecto de la apófisis coronoides de la mandíbula y se extiende desde el último molar superior por ventral hasta el último molar inferior. El tercer corte se confecciona paralelo al primer corte incidiendo la mucosa alveolar desde del 3PM superior hacia caudal para unirse con el corte número dos. Al ser en espesor parcial los últimos dos cortes se debe divulsionar la mucosa labial con músculo buccinador incluido separándola de la piel del labio y del periostio maxilar. De esta forma se preserva la integridad de la arteria y vena facial que serán el principal aporte sanguíneo para el colgajo. Una vez liberado el colgajo se puede rotar en diferentes direcciones que abarcan defectos en el paladar blando, el paladar duro o ambos (Figura 4).

La preparación del sitio receptor es tan importante como la confección del colgajo. Contar con una tomografía computarizada para comprender cual es la conformación de tejido duro en torno al defecto es lo ideal, ya que la síntesis entre el colgajo y el sitio receptor tendrá mejores resultados si se realiza sobre un piso óseo. Se deben retirar los bordes queratinizados del defecto para que el afrontamiento se realice con mucosa palatina sin granulación. Se recortan los bordes de tejido blando del defecto en una zona donde el hueso permanezca sano para lograr desperiostizarlos e intentar invertirlos en forma de bisagra hacia el defecto. De esta manera se reaviva el tejido receptor obteniendo una primera capa de cierre del defecto donde asentará el colgajo de mucosa labial.

EL colgajo de mucosa labial deberá llegar sin tensión al sitio receptor para suturarse en dos planos, uno inicial donde se une su parte profunda incluyendo músculo buccinador con el periostio de la mucosa palatina del defecto y otra capa uniendo la mucosa del colgajo con la mucosa palatina. La síntesis se realiza con suturas monofilamento absorbible como poliglicaprone 4/0 en perros de razas medianas a grandes y poliglicaprone 5/0 en razas pequeñas y felinos.

La de la piel se realiza en forma rutinaria también con el mismo material de sutura uniendo los bordes de la herida provocada por el primer corte sobre la comisura labial.

En felinos podría ser necesario un corte adicional sobre el labio en espesor completo hacia ventral debido al limitado tejido blando labial de la especie.

El paciente podría experimentar dificultades para ingerir agua y alimentarse por lo que se le coloca una sonda de alimentación por vía esofágica. Por esta vía los tutores también podrán medicarlo sin dificultades.

Los pacientes fueron medicados en su post quirúrgico con cefalexina 22 mg/kg/12 h durante 10 días y con meloxican 0.2 mg dosis inicial y 0.1 mg/kg por 4 días. La sonda se mantuvo en un promedio de 7 días postquirúrgicos. La alimentación por vía oral fue con dieta blanda. Se realizaron controles a los 2, 7, 14 y 30 días postquirúrgicos (Figura 5)

Se seleccionaron 3 pacientes con defectos palatinos adquiridos provocados por diferentes causas en las que se puso en práctica la técnica quirúrgica:

CASOS CLÍNICOS

CASO 1 (Figura 6)

Paciente canino mestizo de 5 años de edad, macho entero de 3 kg de peso, con antecedentes de rinitis crónica. Se presenta a la consulta con rinorrea bilateral y estornudos constantes. Se evidencia defecto palatino amplio de 24 mm de diámetro en la zona central derecha desde el 3PM hasta la unión con el paladar blando. El paciente fue sometido a dos intervenciones previas en las que no se lograron resultados positivos en el cierre del defecto.

Se decide descartar la presencia de otras enfermedades locales, tales son la presencia de neoplasias nasales, micosis, etc. En la citología se observaron células compatibles con tumor venéreo transmisible (TVT). Se instaura tratamiento de quimioterapia con vincristina a dosis 0.75-1.0 mg/m2 durante 6 sesiones logrando una remisión de la enfermedad y una marcada mejoría en sus síntomas nasales.

Luego de obtener resultados negativos en los posteriores hisopados se planifica reconstrucción quirúrgica utilizando colgajo labial en espesor parcial derecho. Se logra cerrar el defecto inicialmente con un colgajo en bisagra del mismo tejido palatino al que luego se le adicionará la mucosa del colgajo labial.

Los resultados en los controles son satisfactorios y el cierre del defecto es total evidenciando una ausencia completa de los síntomas nasales a los 14 días postquirúrgicos.

CASO2 (Figura 7)

Paciente felino común europeo de 3 años con defecto palatino de 10 mm de diámetro con ubicación central en la región comprendida entre el paladar duro y el blando. Originalmente presentó una hendidura palatina de origen traumático que fue intervenida en 8 oportunidades previas. En el examen clínico se observa la presencia de tejido de granulación alrededor de la hendidura proveniente de las intervenciones ya realizadas. El paciente presenta pérdida de peso ponderal marcada, estornudos constantes y episodios de anorexia. Posterior a exámenes prequirúrgicos de laboratorio de sangre y orina y un examen cardiológico, se decide reconstruir el defecto mediante el colgajo de espesor parcial de tejido labial. Los resultados fueron satisfactorios logrando el cierre completo del defecto con ausencia de síntomas clínicos nasales.

CASO 3 (Figura 8)

Paciente canino raza Shar Pei de 8 años de edad que presenta una masa pigmentada de 40 x 45 mm en el paladar blando. Se ubica abarcando la mitad derecha de la nasofaringe insertándose sobre la coana del mismo lado. El paciente fue derivado con diagnóstico de melanoma oral y su estadificación oncológica realizada, sin evidencias macroscópicas de metástasis en las radiografías de tórax y ecografía abdominal. Se decide realizar control local del melanoma mediante resección amplia y posterior cirugía reconstructiva. La masa se retira con un margen de 2 cm periféricos a la misma abarcando el espesor completo de la mucosa del paladar blando y hacia la profundidad se retira la totalidad de la coana derecha con la inserción de los músculos pterigoideos de ese lado. Se retiran también los ganglios submandibulares derechos e izquierdos.

La consolidación de la reconstrucción fue óptima a los 10 días. En el control de los 14 días se observaron zonas de extensa ulceración en el cuerpo del colgajo. En este caso no se realizaron las exodoncias de los dientes inferiores, provocando impacto de estos sobre el colgajo. En una segunda intervención se realizaron las exodoncias correspondientes logrando en los 7 días posteriores una desaparición completa de las úlceras sobre el colgajo.

El paciente luego sigue con su tratamiento oncológico con una consolidación completa del defecto generado por la resección de la masa.

La planificación en la reconstrucción de los defectos palatinos adquiridos resulta fundamental para obtener resultados óptimos. Inicialmente es importante conocer la causa que generó el defecto, cuál es su extensión, su relación con las piezas dentales y cuál es la situación del paciente más allá del defecto local.

Existen varios puntos a tener en cuenta tanto en el sitio receptor como en el sitio de donde se labra el colgajo. Cada uno de ellos es importante de considerar ya que pueden llevar al fracaso de la intervención, haciendo que la probabilidad de éxito disminuya a medida que se realizan nuevos procedimientos. Como regla general el defecto que se observa en la inspección clínica siempre será más pequeño que el defecto a nivel óseo. En promedio el defecto a nivel óseo tiene entre 2 y 5 mm más que el defecto visible de tejido blando, siendo fundamental conocer esta relación al momento de preparar el sitio receptor del colgajo. Mediante tomografía axial computarizada se podrán conocer las dimensiones reales como así también la situación de la cavidad nasal. En la preparación del sitio receptor se deben retirar los bordes queratinizados en espesor completo dejando expuesta la base ósea en al menos 2 mm libres de tejido blando. Dicha base ósea cumple la función de escalón en donde podrá asentarse el colgajo obteniendo mejores posibilidades de cicatrización.

Si el afrontamiento de la mucosa del colgajo con la mucosa del sitio receptor se realiza sobre el defecto, la línea de sutura quedaría prácticamente en el aire sin base ósea. Esta situación se relaciona con menos probabilidades de cicatrización de los tejidos blandos reconstruidos.

En el caso número 2 el paciente fue sometido a 8 intervenciones previas, lo que genera una carga importante de tejido de granulación periférico al defecto. El tejido de granulación posee un patrón de irrigación poco confiable luego de que se manipula quirúrgicamente siendo más tendiente a la dehiscencia si se busca unirlo con mucosa. Las mucosas labial y palatina poseen un patrón de irrigación más confiable además de ser elásticas y versátiles al momento de manipularlas si se comparan con el tejido de granulación. En este paciente se tuvo que ampliar el defecto hasta llegar a una zona con piso óseo presente y con mucosa palatina sin tejido de granulación.

Con respecto al sitio en donde se confecciona el colgajo se debe lograr la máxima relajación conservando la vascularización principal (en este caso de las ramas de la arteria facial). Es recomendable realizar los cortes en la mucosa con bisturí convencional ya que el electro bisturí puede generar bordes irregulares con retracción e inflamación que retrasen la cicatrización posterior. Luego de realizar los cortes que delimitan el colgajo se debe divulsionar con cuidado en la zona circundante de la comisura labial sobretodo en ventral de la misma, ya que se podría lesionar el principal aporte sanguíneo del colgajo.

La tensión del colgajo al momento del cierre es uno de los principales enemigos de la cicatrización. Una manera práctica de comprobar la tensión es una vez ya finalizada la preparación de este dejarlo posicionado sobre el defecto sin suturarlo. Si el colgajo permanece en la misma posición con una apertura de la boca normal la reconstrucción no tiene tensión, de lo contrario se deberá seguir divulsionando en la zona que se observe más tensión. Una vez logrado este efecto se comienza con la sutura que debe ser en dos capas, uniendo músculo buccinador con periostio palatino y por otro lado la mucosa palatina con la mucosa labial. Se utilizan puntos simples separados por 2 a 3 mm de distancia con material absorbible monofilamento. Se recomienda no usar multifilamento ya que el mismo promueve el acúmulo de placa bacteriana por capilaridad inflamando la región donde se ubican hasta el momento que se absorban.

Conocer la causa que generó el defecto es parte de la planificación en el manejo de este tipo de pacientes. En Argentina existe una casuística alta de TVT, lo que llevó a incluir su diagnóstico como parte del protocolo inicial de manejo del paciente con comunicaciones oronasales por defectos palatinos. Los pacientes más frecuentes son machos enteros con contacto estrecho con el exterior. Si la causa del defecto es una neoplasia y la misma no cuenta con diagnóstico y evaluación de tratamiento la reconstrucción va a fracasar. De esta forma se utilizan tejidos y técnicas de resolución que quizá no pueden volver a utilizarse en una próxima intervención. El primer caso del trabajo presentaba un defecto amplio en relación al tamaño palatino del paciente. El TVT nasal puede generar daños importantes tanto en tejido blando como duro, haciendo que la utilización de los mismos para la reconstrucción sea muy limitada en algunos casos.

En el segundo caso el origen era traumático, siendo este tipo de defectos frecuentemente observados en el síndrome de caída en altura felino. En experiencia del autor sólo el 40% de los pacientes con fisuras palatinas de origen traumático necesitan estabilización quirúrgica ya que en el resto dicha alteración resuelve sola sin necesidad de intervenirla. Los pacientes con inestabilidad marcada en los tejidos duros palatinos son más tendientes a generar este tipo de defectos ya que permanecen con los tejidos blandos retraídos sin posibilidad de consolidación cicatrizal, dejando como resultado un defecto oronasal permanente.

En una primera instancia quirúrgica se deberá evaluar que técnica de reconstrucción usar priorizando las que utilicen los tejidos palatinos únicamente, tratando de evitar técnicas más complejas e invasivas. Dada la circunstancia del paciente en donde la calidad de los tejidos palatinos era muy pobre, se decide realizar el colgajo de espesor parcial de mucosa labial.

En el caso número 3 el defecto a reparar se produjo al realizar la resección del melanoma oral como control local de la enfermedad. En este caso es indispensable contar con la estadificación oncológica completa ya que un estadio avanzado de la patología con presencia de metástasis podría anular la intervención. Debido a la necesidad de extraer la masa con márgenes quirúrgicos de seguridad tanto laterales como en profundidad se decidió usar la técnica de reconstrucción con mucosa labial en espesor parcial.

En los 3 casos se realizaron las exodoncias superiores en el mismo acto quirúrgico. Dicho procedimiento es necesario para que el colgajo pueda asentar directamente sobre tejido óseo sin extremos punzantes para evitar lesiones en el colgajo. Las exodoncias se pueden realizar en una primera instancia quirúrgica y luego en una segunda intervención la reconstrucción aproximadamente a las 3-4 semanas posteriores. De esta manera se reduce el tiempo quirúrgico aunque en la nueva intervención se debe quitar el tejido de cicatrización de la zona donde se encontraban los dientes para que el colgajo asiente sobre tejido óseo de todas formas. En el caso número 3 resultó óptimo realizar las exodoncias superiores en el mismo acto ya que esperar 3-4 semanas para la reconstrucción no era conveniente desde el punto de vista oncológico. Con respecto a los dientes inferiores es fundamental realizar las exodoncias del molar 1, 2 y 3 ya que el impacto de estos es directo sobre el colgajo como sucedió en la reconstrucción del caso 3. Se podrían producir lesiones traumáticas en el cuerpo del colgajo que incluso lleven a alterar la vascularización de este.

En la totalidad en los pacientes se colocó sonda de alimentación por vía esofágica. Durante los primeros 3 a 5 días de postquirúrgico el paciente puede tener molestia marcada en la zona quirúrgica debido a que el tejido labial se inflama con facilidad. Tanto la alimentación, hidratación y el suministro de medicaciones puede complicarse por esta condición obligando al uso de la sonda para efectuarlo en tiempo y forma.

Es importante conocer la situación del paciente más allá del defecto local. Un paciente con alteraciones sistémicas como enfermedad renal, endocrina, infecciosa o cardiológica tendrá más posibilidades de tener una cicatrización anormal. Sucede a menudo que los pacientes felinos que padecen enfermedades virales y/o mycoplasma presenten dificultades en la cicatrización a medida que transcurre el postquirúrgico.

Por todo lo expuesto la planificación en la reconstrucción de los defectos palatinos adquiridos se transforma en una herramienta fundamental para lograr los mejores resultados en la resolución de este tipo de desafíos quirúrgicos.

La técnica desarrollada en este trabajo fue impartida por el Dr Juan Mangieri al que le agradecemos especialmente su gentileza y dedicación docente.

1. Beckman B. Repair of Secondary Cleft Palate in the Dog.
2. Kendall T. Greate Palatine lsland Axial Pattern Flap for Repair of Oronasal fistula Related to Eosinophili Granulom JVD 2008
3. Kendall T. Secondary Cleft Palate Repair, JVD2008
4. Manfra Marretta S, Grove K, Gillo’ JF. Split palatal u flap: a new technique for repair of caudal hard palate defects.
5. Manfra Marretta, S. Ch 37 Repair of acquired palatal defects en Oral and maxillofacial surgery book. Verstraete-Lomer
6. Soukup JW, Snyder CJ, Gengler W. Free Auricular cartilage autograft or Repair Oronasal Fistula in a Dog