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Uso del láser en las intervenciones de mínima invasión

Resumen breve

El uso del láser en las intervenciones de mínima invasión veterinaria es bastante reciente pero sus resultados clínicos ya son muy positivos y evidentes. Se entiende por procedimientos mínimamente invasivos todos aquellos en los que se usa principalmente la endoscopia i/o la fluoroscopia. Estas técnicas permiten acceder a los órganos o tejidos donde debe actuar el láser sin necesidad de realizar incisiones de acceso. P. ej., desde una ablación de un tumor traqueal sin necesidad de realizar…

Resumen

El uso del láser en las intervenciones de mínima invasión veterinaria es bastante reciente pero sus resultados clínicos ya son muy positivos y evidentes. Se entiende por procedimientos mínimamente invasivos todos aquellos en los que se usa principalmente la endoscopia i/o la fluoroscopia. Estas técnicas permiten acceder a los órganos o tejidos donde debe actuar el láser sin necesidad de realizar incisiones de acceso. P. ej., desde una ablación de un tumor traqueal sin necesidad de realizar una traqueotomía hasta una litotricia evitando una cistotomía. El láser es una fuente de energía muy precisa en cuanto a su profundidad de acción y a su dispersión térmica en los tejidos ya que éstos son muy limitados en el espacio. Esto significa que nos permite intervenir exclusivamente en el tejido a tratar. P. ej., se puede realizar una ablación de un tumor vesical aplicando la energía exclusivamente en la masa sin necesidad de llevar a cabo una cistectomía parcial.

Introducción

Aunque hay algunas intervenciones mínimamente invasivas que no requieren de la endoscopia, este artículo se basará en todas aquellas en las que sí se requiere y no se profundizará en la descripción de las técnicas ya que es muy amplio para abarcarlo en un artículo. Se hace referencia a la rinoscopia, la nasofaringoscopia, la laringoscopia y la traqueobroncoscopia en el aparato respiratorio, así como la uretrocistoscopia y la vaginoscopia en el aparato genitourinario; la esofagoscopia, la gastroenteroscopia y la rectocolonoscopia en el aparato digestivo, y la otoscopia. Estas técnicas aportan una visión aumentada y cercana del tejido a tratar que proporcionan una mayor precisión y seguridad durante el procedimiento.

Materiales

El láser de CO2, el láser Diodo, el láser Ho:YAG (Holmium) y el láser Nd:YAG son los más usados en la mínima invasión veterinaria. Aunque básicamente se utiliza el Diodo y el Ho:YAG y son los equipos con los que se realizan todas las intervenciones a las que se va a referir en el artículo. No se van a mencionar los equipos e instrumental endoscópico ya que sería tema para un artículo completo.

La energía se transmite a través de fibras ópticas de cuarzo desde el equipo hasta el tejido. Éstas se introducen por el canal de trabajo que tienen la mayoría de los endoscopios, sean rígidos o flexibles aunque, en situaciones muy concretas, se puede trabajar con la fibra en paralelo al endoscopio. Sea por mejor maniobrabilidad del intervencionista en determinados casos o por falta de canal de trabajo en el endoscopio.

El láser Diodo se usa para el corte o ablación de tejidos blandos. La longitud de onda indicada en pequeños animales es de 810 nm o 980 nm. Es una onda continua que se pueden variar cambiando los de ciclos de la frecuencia. Los equipos pueden tener una potencia desde 10 W hasta 30 W pero con 20 W es más que suficiente para todos los procedimientos. Las fibras tienen un diámetro de 200 µm, 400 µm o 600 µm pero las más indicadas son las de 200 µm porque transmiten la energía con mayor intensidad y son más flexibles. Esto reduce menos la flexión del extremo distal de los endoscopios flexibles. La energía se puede usar con la fibra en contacto o sin con el tejido.

El láser Ho:YAG está indicado principalmente para la litotricia en el aparato urinario, pero su uso en tejidos blandos es muy útil en determinados casos. Su longitud de onda es de 2100 µm. Los equipos, que tienen una potencia de entre 10 W y 35 W, generan una onda pulsátil. Es recomendable utilizar un equipo de 20 W o 35 W. El haz de luz se desplaza a través de una fibra de 230 µm, 365 µm ó 550 μm.

Intervenciones

Aparato respiratorio

La endoscopia láser está indicada para afecciones congénitas, enfermedades inflamatorias y tumores, así como para la vaporización de pólipos, estenosis y granulomas. El síndrome obstructivo de las vías aéreas en las razas braquiocefálicas es una patología compleja del tracto respiratorio superior en la que también se puede usar el láser. Es de especial interés su uso en el aparato respiratorio ya que son cavidades de difícil acceso con cirugía convencional. Esta última conlleva un postoperatorio con mayores complicaciones y más dolor.

Síndrome obstructivo de las vías aéreas en razas braquiocefálicas

Estos pacientes presentan anormalidades anatómicas como el paladar blando elongado, narinas estenóticas, sáculos laríngeos evertidos, colapso laríngeo, obstrucción faríngea, hiperplasia de los cornetes nasales, cornetes aberrantes, sialoceles nasofaríngeos, traqueobroncomalacia, hipoplasia traqueal y colapso bronquial. Algunas de estas patologías pueden tratarse con láser y endoscopia.

-Turbinectomía asistida por láser

Consiste en realizar una ablación de los cornetes que presentan un crecimiento excesivo o de los cornetes aberrantes tanto rostrales como caudales. Estos mantienen un contacto entre ellos que impiden el correcto paso del aire. De esta manera se consigue una mejora en su tránsito a través de la cavidad nasal. Se realizan resecciones o ablaciones de los cornetes con el láser Diodo y se extraen mediante pinzas.

-Ablación de sialoceles nasofaríngeos

Los sialoceles nasofaríngeos se han descrito en Bulldogs ingleses, Bulldogs franceses y Carlinos. Pueden ser obstructivos o no obstructivos. Su ablación se realiza mediante una nasofaringoscopia con un endoscopio flexible y preferentemente con el uso del láser Diodo. Aunque también se puede usar el Holmium.

-Colapso laríngeo

El colapso laríngeo es una forma de obstrucción de las vías aéreas superiores debida a una eversión de los sacúlos laríngeos en su grado I o, en los grados grados II y III, resultado de la pérdida de rigidez de los cartílagos laríngeos que provoca a una desviación medial de los mismos. Su tratamiento consiste en la saculectomía o, en su caso, la vaporización de los procesos cuneiformes. Son intervenciones en las que la endoscopia (incluso la exoscopia) no es prioritaria aunque su uso mejora la visión de la laringe. No es aconsejable el láser en las saculectomías para evitar un posible edema de la zona. La vaporización de los procesos cuneiformes se realiza prioritariamente con láser de CO2 pero también se puede llevar a cabo con el láser Diodo.

Cavidad nasal y nasofaringe

Es muy común encontrar anormalidades en la cavidad nasal y la nasofaringe que obstruyen las vías respiratorias o producen sangrado, moco o infecciones crónicas. En la mayoría de los casos, esto se debe a tumores o tejidos polipoides, hipertrofia de los cornetes, estenosis o aspergilosis. Gracias a los diferentes tamaños de endoscopios con los que contamos hoy en día, todas las intervenciones se pueden realizar incluso en gatos.

-Turbinectomía de masas y pólipos intranasales

Los tumores malignos intranasales primarios tienen una invasión local progresiva y una tasa metastásica baja. Es por esta razón, y debido a la alta tasa de recurrencia, que el tratamiento local tiene gran importancia. La radioterapia es el tratamiento de elección, pero la quimioterapia o los antiinflamatorios no esteroideos o una combinación de ellos se pueden usar con diferentes grados de efectividad. Estos tratamientos pueden complementarse con la turbinectomía. No está claro si la turbinectomía (rinoscopia láser o cirugía abierta) disminuye la recurrencia o aumenta el tiempo medio de supervivencia. Sí que se constata empíricamente que con la turbinectomía con láser hay una reducción evidente en los signos clínicos locales asociados a las masas nasales (p. ej., epistaxis, moco y estornudos). Lo más importante es que se consigue aumentar el espacio de la vía aérea para mejorar la respiración del paciente. En el caso de masas y pólipos benignos se puede conseguir una ablación permanente mediante esta técnica. Si la masa se localiza en la nasofaringe (Figuras 1 y 2) se deberá utilizar un endoscopio flexible en retroflexión junto a uno de rígido rostralmente en muchas ocasiones. Se puede usar tanto el láser Diodo como el Holmium. Pero el primero tiene una capacidad hemostática mayor que el Holmium.

Figura 1. Tumor nasofaringe.
Figura 1. Tumor nasofaringe.
Figura 2. Ablación del tumor.
Figura 2. Ablación del tumor.

-Estenosis nasofaríngea

El procedimiento de elección para la estenosis nasofaríngea es la dilatación con balón y la colocación de un stent nasofaríngeo. Sin embargo, en los casos en que la estenosis se encuentra en una posición caudal y la pared estenótica es muy delgada, el uso de la endoscopia con láser puede ser suficiente en algunos gatos.

-Tratamiento de la aspergilosis canina

El tratamiento consiste en usar un láser de Diodo u Holmium para quemar las placas fúngicas y realizar una turbinectomía parcial a su alrededor. Después de la intervención, la cavidad nasal debe llenarse completamente con crema de clotrimazol al 1 %. Esto se logra instilando la crema a través de un catéter que se inserta por el canal de trabajo del endoscopio o paralelo a él. Se debe realizar una rinoscopia cada 3 semanas para volver a evaluar la cavidad nasal. Si todavía hay placas fúngicas presentes, o los restos de las anteriores, entonces el procedimiento debe repetirse. Normalmente se requieren entre uno y tres tratamientos por paciente.

Masas laríngeas y faríngeas

La ablación de las masas laríngeas y faríngeas se puede realizar con un endoscopio o con ayuda de un exoscopio. Su uso facilita la visualización de la masa, incluidos sus márgenes y vascularización, especialmente de aquellas lesiones que penetran en la tráquea. La ablación se puede realizar completamente con un láser de CO2 o Diodo. Sin embargo, un exceso de calor puede provocar edema laríngeo. Por lo tanto, es aconsejable realizar un procedimiento mixto. La masa debe eliminarse con unas tijeras y el láser debe usarse normalmente para coagular áreas hemorrágicas.

Masas traqueobronquiales

Igual que cuando se trabaja en la laringe hay que estar muy pendiente con el oxígeno. Este combustiona al contactar con el láser. Es por esta razón que antes de activar el láser es necesario cerrarlo y esperar unas cuantas respiraciones para que el paciente expulse el oxígeno. Son intervenciones que se pueden realizar con endoscopio flexible o rígido dependiendo de su localización. El láser Diodo y el Holmium son los indicados.

Granulación traqueal

Los stents traqueales pueden ocasionalmente producir tejido de granulación en la pared de la tráquea. Esto puede provocar infección, acumulación de moco y obstrucción progresiva de las vías respiratorias. Se recomienda usar un láser Diodo para vaporizar ese tejido. Cabe señalar que este es un procedimiento paliativo, no curativo, pero puede ayudar a prevenir la oclusión de la luz traqueal.

Aparato genitourinario


Ablación de masas

Tanto los pólipos como las masas benignas o malignas localizadas en la uretra o la vejiga pueden se tratadas con láser y uretrocistoscopia. Cuando son de pequeño tamaño es suficiente el uso de la endoscopia y el láser. Si su tamaño o extensión es superior es necesario complementariamente guiar la intervención mediante ecografía.

Ésta nos permite delimitar la profundidad de la ablación para evitar una posible perforación de las paredes. Se sabe que los tumores malignos más frecuentes son los carcinomas de células de transición. Éstos siempre recidivan sean tratados médicamente como usando la cirugía o la uretrocistoscopia. Esta última intervención tiene la ventaja de que se puede repetir cada vez que recidive el tumor. Opción que no es posible con la cirugía convencional. Siempre irá acompañada de tratamiento médico y en ocasiones de la colocación de un stent uretral. El objetivo del tratamiento mínimamente invasivo es evitar la obstrucción de la uretra y/o las uniones ureterovesicales. De esta manera, a pesar de no ser curativo, se alarga la expectativa de vida del paciente. Se puede utilizar tanto el láser Diodo como Holmium.

Ablación de uréteres ectópicos

La ablación de uréteres ectópicos solo es posible en el caso de que sean intramurales y es el método de elección hoy en día ya que se evita una reimplantación del uréter por cirugía convencional. En la mayoría de los casos se trata de hembras usando la cistoscopia rígida. Si se interviene a un macho se utiliza un endoscopio flexible o rígido haciendo una uretrotomía perineal. El procedimiento consiste en realizar la ablación con el láser de la pared medial del uréter ectópico. Ésta se lleva a cabo hasta alcanzar el punto dónde el uréter debería llegar a la vejiga de forma natural. Esto es a la altura de la unión ureterovesical contralateral. El láser Diodo es el más recomendable.

Litotricia láser

La litotricia con láser Holmium consiste en la fragmentación y/o pulverización de todo tipo de cálculos en la uretra o la vejiga (Figuras 3 y 4). No importa la dureza o forma de los urolitos ya que el láser tiene suficiente potencia para para conseguir el efecto deseado. En perros, perras y gatas se introduce el uretrocistoscopio por el meato uretral. En gatos, debido al pequeño diámetro de su uretra no se puede realizar de forma retrógrada. Es necesario acceder anterógradamente mediante una cistoscopia percutánea. El láser provoca una burbuja de vapor microscópica que cuando contacta con el cálculo lo fragmenta o pulveriza. Una vez conseguido el efecto deseado, los fragmentos y arenilla producida son extraídos mediante urohidropropulsión o cestas. Existen diferentes condiciones para escoger correctamente el caso a tratar. Es muy importante hacerlo correctamente ya que si es así el éxito de la intervención es de aproximadamente el 98 %.

Figura 3. Litotricia en la vejiga de una perra.
Figura 3. Litotricia en la vejiga de una perra.
Figura 4. Vejiga después de la litotricia.
Figura 4. Vejiga después de la litotricia.

Ablación de pólipos y masas en la vagina

El láser, preferentemente de Diodo, es muy efectivo para la ablación de pólipos o masas vaginales (Figuras 5 y 6). En este caso es necesario que sean pediculados o, si no los son, deben ser de pequeño tamaño para poder trabajar eficientemente. La recuperación del paciente es inmediata como en la mayoría de procedimientos de la mínima invasión.

Figura 5. Pólipo vaginal.
Figura 5. Pólipo vaginal.
Figura 6. Resección del pólipo vaginal.
Figura 6. Resección del pólipo vaginal.

Ablación de malformaciones congénitas en la vagina

Las malformaciones congénitas como los remanentes paramesonéfricos se pueden intervenir fácilmente con el láser Diodo mediante una simple vaginosccopia. De esta manera se evita realizar una episiotomía. Con el láser se vaporizan todas las paredes anormales que se encuentran en el vestíbulo vaginal y que podrían provocar vaginitis periódicas.


Aparato digestivo

En general, las masas y pólipos localizados en el esófago, estómago, intestino delgado, colon y recto, se intervienen mediante endoscopia y asas de polipectomía o con cirugía convencional. Pero hay casos en que, sea por su localización o morfología, es difícil conseguirlo con los métodos referidos. P. ej., una masa no pediculada de pequeño tamaño en la luz del duodeno (Figuras 7 y 8). Se recomienda el uso del láser Diodo.

Figura 7. Masa en duodeno.
Figura 7. Masa en duodeno.
Figura 8. Ablación de la masa.
Figura 8. Ablación de la masa.

Conducto auditivo externo

Es bastante frecuente el diagnóstico de pólipos o masas en el conducto auditivo de perros y gatos, sobretodo en el conducto auditivo externo que es dónde se puede usar el láser. La intervención generalmente empieza con una resección con pinzas colocadas paralelamente al otoscopio. Si el pólipo o masa tiene consistencia dura en muchas ocasiones se extrae entero. Pero si es friable o infiltra las paredes, en ocasiones, es necesario el uso del láser Diodo para eliminar todo el tejido patológico restante.

Bibliogafía

  1. Veterinary Image-Guided Interventions. Weisse C, Berent A. Ed. Willey Blackwell
  2. Litotricia láser en las vías urinarias bajas en perros y gatos. Batalla M. Multimédica ediciones veterinarias
  3. Laser surgery in veterinary medicine. Winkler C. Ed. Willey Blackwell
  4. UGELAB, ablación endoscópica con láser guiada con ecografía. Batalla M., Multimédica Ediciones Veterinarias, Clincirvet nº2, https://www.multimedica.es/revistas/clincirvet/details/55/30
  5. Técnicas de mínima invasión en pequeños animales. Casas D. Multimédica Ediciones Veterinarias

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