Dermatitis acral por lamido (DAL). Revisión y casos clínicos

También denominado GRANULOMA ACRAL POR LAMIDO. Es una enfermedad con baja incidencia en el perro y se cree que se produce por un lamido excesivo en una zona concreta muy expuesta y de fácil acceso como la región carpal del perro. La lesión dermatológica es, por tanto, secundaria al autotraumatismo producido por el lamido y la posterior infección secundaria desarrollada. Es una enfermedad multifactorial. A pesar de que durante mucho tiempo ha sido considerada como un problema de comportamiento se tiende ahora a pensar que podría haber una causa orgánica que la originara y que luego se complicaría con un lamido excesivo y una infección profunda de la piel secundaria. Es imprescindible encontrar la causa primaria orgánica que la ha producido ya que sino se resuelve se convierte en una patología crónica y frustrante de difícil resolución. Suele afectar más a razas de perros grandes como el Dóberman, Bóxer, Gran Danés, Labrador etc. Puede afectar a perros de cualquier edad. La lesión dermatológica es una placa erosionada o ulcerada, alopécica, elevada, bien circunscrita que aparece en la zona craneal distal de las extremidades y suele ser unilateral (Figura 1 y 2)

Es una lesión activa que va cambiando alo largo del tiempo y que podría tenerun origen dermatológico, psicogénico omixto.
Inicialmente es una zona alopécica,eritematosa, erosionada y costrosa.
Al dañarse la capa superficial de la piel,los nervios quedan más expuestos y provocanincremento del dolor y del prurito,aumentando la molestia y el lamido compulsivode la zona afectada.
Luego aparece una placa que puedeser fibrosa y que se complica con una foliculitisy forunculosis, al haber queratinalibre aparece una reacción de cuerpoextraño y eso perpetúa el ciclo (Figuras1 y 2).

Causas primarias

Inician el proceso, pueden ser enfermedades alérgicas, bacterianas, fúngicas, parásitos, traumas en esa zona, cuerpos extraños, neoplasias, neuropatías, etc.; o por aplicación de sustancias irritantes, rasurado o venoclisis; o por un dolor crónico como artrosis o artritis sobre todo en animales mayores. También puede ser producida por enfermedades psicógenas primarias como problemas de comportamiento, aburrimiento, trastornos por estrés, etc.
Es imposible muchas veces determinar la causa primaria si es dermatológica o de comportamiento, pero es un circulo vicioso, cuanto más prurito tiene más se autolesiona el paciente y más prurito se produce, complicándose luego con infecciones secundarias profundas, que incrementan el prurito y la inflamación y con una alteración de la estructura de la piel que produce una reacción de cuerpo extraño en la zona lesionada.
El lamido constante produce una liberación de endorfinas, con efecto placentero que perpetúa el comportamiento.

Causas perpetuantes

Son la foliculitis, forunculosis, osteomielitis o periostoitis; o un problema de comportamiento grave por un estrés o comportamiento compulsivo.

Afecta a la zona carpal sobre todo y suele ser unilateral, apareciendo placas eritematosas con erosión, ulceración y fibrosis (Figuras 1 y 2)

Hay que comenzar con una buena anamnesis y tratar de identificar la causa primaria, si es por un autotraumatismo regional o por una causa dermatológica previa que haya podido producir prurito o lesiones en esas zonas.
Si se ha visto originada después de otro cuadro como parásitos, enfermedades o realización de cirugías o tratamientos intravenosos que hayan podido producir una inflamación y posterior prurito de la zona afectada.
También si ha podido influir algún cambio de comportamiento como el alojamiento en residencias o clínica veterinaria, cambios de domicilio, etc.

Las causas primarias más comunes serían: reacción adversa alimentaria (RAA), dermatitis atópica (DA), granuloma fúngico, demodicosis, granuloma bacteriano, neoplasias como mastocitoma.

Deberían realizarse las siguientes pruebas:

• Raspado cutáneo: permitiría visualizar ácaros.
• Tricografía: permitiría ver ácaros y estructura del pelo.
• Cultivos fúngicos o PCR para descartar dermatofitosis.
• Citología: permite comprobar si hay infección secundaria.
• Dieta de eliminación si hay sospecha de RAA.
• Cultivo y antibiograma para identificar las bacterias en una pioderma profunda.
• Biopsia: si hay sospecha de neoplasia.
• Estudio radiográfico de la zona afectada: permitiría ver cambios óseos.
• Estudio neurológico.

Identificar las causas primarias y tratar la infección bacteriana secundaria eliminando el prurito y el lamido.
Lo primero sería controlar la infección secundaria una vez identificadas las bacterias, usando un antibiótico de primera elección y si hay mala respuesta se podría considerar realizar un cultivo y antibiograma.
Si hay una causa dermatológica habría que intentar su control.
Si sospechamos una causa psicógena de la enfermedad habría que realizar un manejo terapéutico con modificación ambiental, modificación de conducta y un tratamiento farmacológico adecuado que deberían ser aplicados por un etólogo veterinario.

CASO CLÍNICO 1

Reseña y anamnesis

Perro macho de 18 meses de edad, no esterilizado, perfectamente vacunado y desparasitado que vive en una casa de campo estando la mayor parte del día en una finca al aire libre.
Convive con otro perro que no presenta lesiones dermatológicas.
Viene a la consulta porque presenta una lesión accidental en la zona del carpo de la extremidad anterior derecha, el perro la lame todo el tiempo y no la deja cicatrizar.
El propietario asegura que comenzó con una lesión accidental pero cada vez está peor.

Exploración física

El perro está bien de estado general, apirético y con peso acorde a su edad.
Se trata de un perro de raza Rhodesian con algún cruce, su peso es de 39 kg.
Come bien y no presenta cojera de la extremidad anterior derecha.

Exploracion dermatológica

En la cara anterior de la extremidad anterior derecha en la zona carpal presenta una placa alopécica elevada e inflamada dolorosa a la palpación.
Los bordes están hiperpigmentados y la placa está engrosada, muy eritematosa y ulcerada, cuando la presionas aparece un líquido sero sanguinolento (Figuras 1 y 3).

Lista de problemas y patrón dermatológico
Placa alopécica, engrosada e inflamada con ulceraciones en zona carpal de extremidad anterior derecha.
Patrón erosivo ulcerativo.

Diagnóstico diferencial

Como se trata de una lesión aguda en un perro muy joven que vive en el exterior nuestros diferenciales en orden de prioridad serían:

• Lesión accidental.
• Granuloma fúngico.
• Demodicosis.
• Granuloma bacteriano profundo con furunculosis.
• Dermatitis acral por lamido.
• Dermatitis alérgica.
• Problema de comportamiento.
• Neoplasia: histiocitoma, mastocitoma.

Pruebas diagnósticas

• Raspados: fueron negativos, no visualizamos ácaros.
• Examen con lámpara de Wood y cultivo de dermatofitos fueron negativos.
• Citología: neutrofilia severa con bacterias coccoides en su interior y estrías nucleares (Figura 4)

Diagnóstico

Lo más probable es una lesión accidental aguda que originó esa dermatitis acral por lamido con furunculosis.

Tratamiento

• Cefalexina 1000 mg (Tsefalen, Fatro) cada 12 horas durante 15 días para el tratamiento de la furunculosis y prednisona oral (Prednicortone, Dechra) 40 mg cada 24 horas durante 5 días como antiinflamatorio para ir reduciendo la dosis a 20 mg otros 5 días y luego cada 48 horas hasta retirarlo.
  Con el fin de reducir el cuadro de ansiedad y lamido utilizamos Anxitane M (Virbac) 2 comprimidos cada 12.
  Limpiezas con gel de clorhexidina en la zona afectada.

Evolución

A los 6 días comprobamos que ha mejorado la inflamación y la furunculosis (Figura 5).
Continuamos con el tratamiento pautado.
A los 15 días la mejoría es evidente s retira la terapia sistémica y se comienza con la aplicación de Phovia (Vetoquinol) (Figura 6 y 7).
Terapia lumínica que se aplica en las zonas afectadas con un gel dos sesiones semanales que favorece la cicatrización y ayuda a la resolución de piodermas profundas acortando así el tiempo de antibioterapia sistémica (Figura 8)
Cicatrización completa de las lesiones (Figura 9).
Estado actual con cicatrización completa de las lesiones (Figura 10)

Discusión

En este caso nos parece por la historia clínica que se produjo seguramente una lesión accidental que luego el perro complicó e inflamó al lámersela con una furunculosis.
La terapia sistémica en lesiones tan profundas y avanzadas nos parece fundamental con antibióticos de primera línea para tratamiento de piodermas profundas.
La terapia con Anxitane es una terapia adyuvante que puede ser administrada de forma segura por su falta de efectos secundarios y sin la supervisión de un etólogo.
La nueva aparición de esta arma terapéutica Phovia que favorece la cicatrización en lesiones dermatológicas, piodermas profundas y su resolución en un tiempo más corto nos pareció interesante para acelerar la curación y evitar otras terapias antibióticas con mayores efectos secundarios y la colocación de un cabezal isabelino durante más tiempo, por lo que podría ser una opción terapéutica segura al igual que la terapia con láser que produce esterilización de la lesión y sellado neurológico de las terminaciones nerviosas, aunque con un coste económico mucho menor.
El perro una vez cicatrizada la lesión no ha vuelto a manifestar molestia ni prurito en esa zona

CASO CLÍNICO 2

Reseña y anamnesis

Perro macho mestizo de 12 años, no esterilizado, pesa 26 kg.
Convive con otra perra que no presenta lesiones dermatológicas.

Esta correctamente vacunado y desparasitado, vive en una casa de campo permaneciendo en el exterior la mayor parte del tiempo.

Ha presentado esa lesión carpal de forma crónica e intermitente en la extremidad anterior izquierda en los últimos 12 meses, al principio era muy pequeña y la propietaria creía que se había hecho daño.

Se le ha aplicado gel de clorhexidina y pomada de ácido fusídico e hidrocortisona con un pequeño vendaje lo que hacia que la lesión remitiera (Figura 11).
Ahora la lesión es cada vez mayor y no consiguen curarla.
Viene a la consulta para aplicarle Librela 20 mg inyectable (Zoetis), porque presenta un cuadro de artrosis crónica y ha tenido tratamientos previos con Firocoxib (Previcox 227 mg).

Exploración física

El estado general del perro es bueno come bien, apirético y contento.
Camina sin dificultad y su artrosis está controlada.

Exploración dermatológica

Presenta una placa engrosada, ulcerada y fibrosa con bordes hiperpigmentados, dolorosa a la palpación.
Se sitúa sobre la articulación carpal izquierda que presenta un engrosamiento.

Lista de problemas y patrón dermatológico

Placa alopécica engrosada y ulcerada con bordes hiperpigmentados en zona carpal.
Patrón erosivo ulcerativo.

Diagnóstico diferencial

Como se trata de un animal geriátrico con un cuadro de artrosis crónica y con engrosamiento de la articulación nos parece lo más probable que sea una dermatitis acral por lamido cuya causa primaria sería:

• Artrosis degenerativa de la articulación carpal.
• Problema de comportamiento.
• Dermatitis alérgica.
• Granuloma bacteriano.
• Granuloma fúngico.
• Neoplasia cutánea: mastocitoma, otras neoplasias

Pruebas diagnósticas

En base a nuestra sospecha clínica realizamos las siguientes pruebas diagnósticas:
-Exploración articular con pérdida de movilidad y dolor a la palpación, engrosamiento en zona media articular.
-Radiografía articular: se aprecia artrosis degenerativa de articulación carpal.
-Citología; sobrecrecimiento bacteriano, no visualizamos neutrófilos.
-Cultivo de dermatofitos y lámpara de Wood negativos.

Diagnóstico

Dermatitis acral por lamido secundaria a artrosis degenerativa en articulación carpal con sobre crecimiento bacteriano.

Tratamiento

La aplicación de Firocoxib y Librela mejora el dolor de la artrosis degenerativa.
Como la aplicación del tratamiento tópico con pomada durante dos meses no había resultado eficaz y el perro la lamía constantemente empeorando la situación optamos por ponerle un spray de clorhexidina (Klorexivet) y aplicarle unas sesiones con Phovia en la zona afectada para mejorar la pioderma que hacía de factor perpetuante del proceso (Figura 12).

Evolución

Fue muy buena, se le aplicaron 2 sesiones semanales de phovia en la placa durante 1 mes y el Librela consiguió un control del dolor de la zona articular (Figuras 13-16).
El animal ha dejado de lamerse la extremidad y la lesión ha cicatrizado correctamente.

Discusión

En este caso clínico pensamos que la dermatitis acral por lamido se produjo por un dolor crónico en la zona articular, la aplicación de pomada tópica había hecho que el animal incrementara el lamido de la zona no permitiendo la cicatrización.
Además, se produjo una pioderma superficial que perpetuó el proceso.
Como es un animal geriátrico optamos por esta terapia que es inocua.
La aplicación de phovia en la placa permitió su cicatrización y control del sobrecrecimiento bacteriano una vez controlada la causa primaria, que es la artrosis articular.

CASO CLÍNICO 3

Reseña y anmnesis

Perro macho no esterilizado de raza Bobtail y 11 años, peso 55 kg.
El perro vive en una casa de campo permaneciendo la mayor parte del tiempo en el exterior.
Está vacunado y desparasitado correctamente.
Tiene una lesión aguda que parece un “Hot Spot” en la extremidad anterior derecha en la zona de la articulación carpal.
Se le ha aplicado tratamiento tópico con pomada, pero el perro se lame constantemente y no la deja cicatrizar.
Como el perro ha tenido en alguna ocasión episodios de dermatitis alérgica creen que ese es el motivo del lamido constante.

Exploración física

El perro está bien de estado general, presenta una artrosis crónica tratada con diferentes tratamientos como Firocoxib (Previcox 227 mg) y Librela (30 mg ), que dificulta su movilidad sobre todo del tercio posterior.

Exploración dermatológica

Placa eritematosa y ulcerada, húmeda en la región carpal derecha, con dolor a la palpación, el pelo de la zona está color rojizo como oxidado por el lamido continuo de la lesión (Figura 17).

Lista de problemas y patrón dermatológico

Placa eritematosa ulcerada y alopécica en extremidad anterior izquierda.
Patrón erosivo ulcerativo.

Diagnóstico diferencial

Como tuvo una presentación aguda pensamos que podría ser por un “Hot Spot”, reacción alérgica aguda, pero al haberse perpetuado en el tiempo parecería más compatible con una
Dermatitis acral por lamido originada por las siguientes causas:

• Dermatitis alérgica.
• Kerión dermatofítico.
• Granuloma bacteriano.
• Demodicosis localizada.
• Cuadro de artrosis de la articulación.
• Problema de comportamiento

Pruebas diagnósticas

• Raspado: no visualizamos acáros.
• Citología: vemos queratinocitos y gran cantidad de bacterias coccoides extracelulares.
• Lámpara de Wood y cultivo DTM con resultados negativos.
• Radiografías de zona carpal con cuadro de artrosis degenerativa.

Diagnóstico

Dermatitis acral por lamido compatible con dermatitis alérgica crónica

Tratamiento

Prednisona oral (Prednicortone 20 mg Dechra) 3 comprimidos cada 24 horas 5 días y aplicación de Gel de clorhexidina en la lesión.
Aplicación de phovia dos sesiones semanales en la zona afectada.

Evolución

Hay una mejoría discreta comienza a epitelizar la lesión (Figura 18).
Disminuimos la dosis de prednisona administrándola días alternos, para suspenderla 7 días después, continuando únicamente con las sesiones de Phovia semanales, ya que el gel se lo lame constantemente y hace que se humedezca la lesión y no la deja cicatrizar.

Discusión

En este caso no podríamos estar seguros si la causa primaria fue una reacción alérgica aguda, que luego se complicó con una infección secundaria y eso llevó a lamerse al perro compulsivamente la extremidad.
Decidimos administrar prednisona oral para el cuadro que sospechábamos podría ser de origen alérgico y el gel de clorhexidina para el sobre crecimiento bacteriano.
La localización de la lesión que no se encontraba en zona articular nos hizo pensar que era poco probable que fuera por una artritis localizada ya que el animal presentaba una artrosis degenerativa en todas las articulaciones, aunque no podemos estar seguros ya que el animal presenta dolor por el cuadro de artrosis que presenta lo que podría llevar a manifestarlo lamiéndose compulsivamente la extremidad.
Con el fin de acelerar la cicatrización de la lesión decidimos ponerle unas sesiones de Phovia que resultaron de utilidad para favorecer la cicatrización de la lesión.

La dermatitis acral por lamido es una patología crónica multifactorial que muchas veces presenta dificultad para establecer cual es la causa primaria que la ha podido producir, pero es muy importante tratar de localizarla para evitar que se convierta en una patología insidiosa y frustrante tanto para el clínico como para el tutor del animal.
Una vez localizada la causa primaria y controladas las causas secundarias que la perpetúan hay que tratar de acelerar su cicatrización para conseguir que el animal no necesite llevar demasiado tiempo el collar isabelino o vendajes.
Las terapias tópicas aplicadas muchas veces hacen que el animal incremente el lamido de la zona afectada y dificulte su cicatrización por eso nos parecen importantes estas nuevas técnicas lumínicas y los láseres terapéuticos para acelerar la cicatrización de las placas.
Siempre que se sospeche de un problema compulsivo de comportamiento deberá ser valorado por un veterinario etólogo para su control.

FICHA TÉCNICA PHOVIA

Se trata de un sistema que utiliza la energía lumínica FLE (fluorescent light energy) para reducir la sintomatología de ciertas alteraciones dérmicas y acelerar su reparación. Los estudios realizados han demostrado que la energía lumínica FLE reduce el tiempo de recuperación y acelera la regeneración dérmica en una variedad de alteraciones dermatológicas en medicina veterinaria. Es fácil y rápido de usar. Con la lámpara se ilumina el gel aplicado sobre la piel para activar los componentes cromóforos del gel y liberar la energía lumínica FLE, que ejerce su acción sobre los tejidos afectados.

1. Muller, Griffin and Campbell. Muller &Kirk: Dermatologia en pequeños animales. Volumen 2-septima edición capitulo 15. Dermatosis psicogénicas editorial Intermédica .2014.
2. Patel Anita, Forsythe P. Dermatología de pequeños animales. Capitulo 45. Dermatitis acral por lamido pan 265-269. Editorial. Elsevier Saunders.
3. Rios Boeta A.Enfermedades bacterianas de la piel . Dermatología clínica en el perro y en el gato Capitulo 28. páginas 357-359.Ediciones multimedica 2020.
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5. Yotti Alvarez C. Enfermedades psicógenas cutáneas Dermatología clínica en el perro y en el gato. Capitulo 39 páginas 646-650. Ediciones multimedica .2020
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