Dermatitis exfoliativa no asociada a timoma: caso clínico y discusión de la literatura

Una gata europea de 6 años es presentada por una hipotricosis y una descamación abundante generalizada sin alteración del estado general. El examen histológico de biopsias cutáneas revela una dermatitis linfocítica de la interfase dermo epidérmica, con foliculitis mural y adenitis sebácea. Tras descartar otros diferenciales y juntando el examen dermatológico y el aspecto histológico de las lesiones cutáneas se llega al diagnóstico de dermatitis exfoliativa no asociada a timoma. El animal responde favorablemente al tratamiento a base de ciclosporina. La dermatitis exfoliativa es una enfermedad rara en el gato que puede estar asociada o no a la presencia de un timoma. Aunque el aspecto clínico es muy evocador de esta entidad, existe un diagnóstico diferencial largo y es necesario descartar esas enfermedades para poder llegar a un diagnóstico certero. El examen histológico es muy evocador y necesario para el diagnóstico. Los signos cutáneos son la consecuencia de una respuesta inmunitaria linfocítica dermo-epidérmica probablemente de origen autoinmune. Si la dermatitis exfoliativa está asociada a la presencia de timoma la exéresis del tumor será el tratamiento de elección. Si no hay timoma, un tratamiento inmunosupresor está indicado, con un interés particular de la ciclosporina y los glucocorticoides.

Se trata de una gata europea de 6 años que es presentada en consulta por una pérdida de pelo generalizada y progresiva desde hace un año. En el hogar no hay otros animales y dispone de acceso libre al exterior. Recibe una alimentación de buena calidad y está correctamente vacunada. A pesar del problema dermatológico, la gata conserva un buen estado general y no presenta ningún otro síntoma de orden general. El problema dermatológico comenzó hace aproximadamente un año con una pérdida progresiva del pelo primero observada en la región troncular que se ha ido extendiendo progresivamente. Los propietarios también han observado algo de prurito (evaluado a 3/10 en la escala visual analógica). Antes de ser referido a la Universidad de Toulouse, la gata ha sido examinada y tratada por su veterinario. Hace unos meses, se observaron pulgas y el tratamiento con spinosad permitió una mejoría del prurito, pero no de las lesiones cutáneas. La gata ha recibido también inyecciones de amoxicilina-ácido clavulánico y prednisolona, tratamientos que no permitieron la mejoría del cuadro clínico.

A pesar del mal aspecto general del animal, la gata no presenta ninguna anomalía en el examen clínico general. Está alerta, tiene una condición corporal correcta, no hay adenomegalia y la auscultación respiratoria, cardiaca y la palpación abdominal son normales.

El examen dermatológico a distancia permite observar que la distribución de la dermatosis es generalizada con una hipotricosis muy evidente (Figuras 1-2).

El examen de la piel en proximidad muestra una descamación generalizada severa. Las escamas son blanquecinas y adherentes a la piel (Figura 3). Se observan igualmente cilindros foliculares. Las lesiones afectan no solo el tronco sino también los 4 miembros, la cabeza y el abdomen. Se observan comedones en la región abdominal e inguinal.

Gata europea de 6 años con una dermatosis generalizada moderadamente pruriginosa caracterizada por la presencia de abundantes escamas adherentes, cilindros foliculares e hipotricosis.

La dermatofitosis forma parte del diferencial. A pesar de que las formas generalizadas de dermatofitosis en gatos no son frecuentes y que no hay signos de contagio a los propietarios a pesar de la larga evolución de la enfermedad esta hipótesis debe ser descartada. La demodicosis puede provocar igualmente un trastorno queratoseborreico generalizado. En contra de esta hipótesis podemos argumentar que esta gata no presenta ningún signo de enfermedad general o de inmunodepresión que pudiera favorecer la multiplicación del parásito. La “dermatosis exfoliativa” asociada o no a timoma se presenta con una descamación generalizada y es compatible con este caso. La gata no presenta ningún signo respiratorio y la auscultación respiratoria es normal, tampoco hay pérdida de peso y es relativamente joven, con lo que la hipótesis de que pueda estar asociada a un timoma parece menos probable. Se debe considerar igualmente en este animal la dermatitis por sobrecrecimiento de Malassezias. Sin embargo, esto no sería un diagnóstico definitivo ya que estos sobrecrecimientos son siempre secundarios a una causa primaria subyacente. El linfoma epiteliotropo forma igualmente parte del diferencial, aunque posiblemente esperaríamos observar más eritema, placas, erosiones/úlceras, lesiones muco-cutáneas, en un animal de mayor edad. Por último, se debe considerar las dermatosis ligadas a los virus de la leucosis felina y de la inmunodeficiencia. Estas dermatosis son muy raras y se presentan en animales que están en muy mal estado general, pero con estados querato-seborreicos generalizados y deben ser descartadas.

El examen a la lámpara de Wood no revela ninguna fluorescencia y el cultivo micológico realizado en un laboratorio veterinario especializado es negativo con lo que se descarta la hipótesis de dermatofitosis. No se observan Demodex en el examen tricoscópico ni en los raspados. Se realiza un examen citológico a partir de la coloración de cinta adhesiva aplicada sobre la piel y no se observa la presencia de Malassezias. El test rápido FelV/FIV es negativo. Se realizan radiografías torácicas que no muestran signos de timoma. El resto de hipótesis necesitan el examen histológico de biopsias cutáneas para la confirmación o la exclusión.
Examen histológico: La epidermis aparece con una hierplasia difusa severa y recubierta por una gran cantidad de queratina ortoqueratótica que se introduce en los folículos pilosos. La dermis aparece muy inflamada, principalmente en la parte superior y en la zona de la interfase dermo-epidérmica (Figura 4). Con mayor aumento se observa que esta inflamación es principalmente linfocítica. Los queratinocitos, principalmente en la zona basal de la epidermis aparecen frecuentemente vacuolizados (degeneración hidrópica). Se encuentran numerosos linfocitos en la epidermis (exocitosis linfocítica). En ocasiones estos linfocitos aparecen alrededor de queratinocitos (imágenes de satelitosis, citotoxicidad linfocítica) (Figura 5). Los signos descritos también afectan el infundíbulo y la región del istmo de los folículos pilosos. No se observan glándulas sebáceas, que aparecen remplazadas por un infiltrado linfocítico abundante. Se realizó un immunomarcaje anti-CD3 (marcador de linfocitos T) que evidencia que los linfocitos observados, incluidos aquellos implicados en las figuras de satelitosis, son linfocitos T.

Conclusión: dermatitis de la interfase dermo-epidérmica, linfocítica, rica en células, foliculitis mural y adenitis sebácea.

Tras descartar las otras hipótesis y combinando los hallazgos del examen dermatológico y el aspecto histológico llegamos al diagnóstico de dermatitis exfoliativa no asociada a timoma.

Se comenzó un tratamiento a base de ciclosporina a 7 mg/kg/día por vía oral. El tratamiento fue bien tolerado y la respuesta fue visible al cabo de tan sólo 3 semanas. En este primer control se observa un marcado crecimiento del pelo y una disminución muy importante de la descamación (Figura 6-7). Además, los propietarios comentan que la gata parece más activa que antes. La dosis se reduce a 7 mg/kg dos días de cada 3. Al cabo de dos meses el pelo sigue creciendo y el estado queratoseborreico ha desaparecido. La dosis se reduce a 7 mg/kg un día de cada dos y finalmente a dos días a la semana, dosis en la que se mantiene estable (Figura 8). El intento de reducir aún más la dosis conlleva una reaparición de los signos clínicos.

Tuvimos la oportunidad en este caso de realizar biopsias de control. Estas nos muestran la desaparición de la inflamación dérmica y epidérmica, la normalización del espesor de la epidermis, la ausencia de hiperqueratosis y, aún más interesante, observamos glándulas sebáceas (que no se observaban en las biopsias iniciales).

En este artículo se ilustra un caso de dermatitis exfoliativa no asociada a timoma en una gata europea de 6 años con una excelente respuesta a la ciclosporina.

La realidad es que esta enfermedad ha sido bien descrita desde el punto de vista clínico, pero poco se sabe con respecto a la patogénesis. Hoy en día se piensa que probablemente se trate de una enfermedad autoinmune y hay varios argumentos que apoyan esta hipótesis.

El primer argumento es el aspecto histológico de la enfermedad: Esta dermatitis linfocítica de la interfase dermo epidérmica, rica en células, con degeneración hidrópica de los queratinocitos basales, apoptosis de queratinocitos, imágenes de satelitosis constituye una reacción histológica de citotoxicidad, similar al patrón histológico de lupus cutáneo eritematoso. Los linfocitos parecen “atacar” de forma activa los queratinocitos epidérmicos, rodeándolos e induciendo su muerte, como si los queratinocitos estuvieran exprimiendo algún antígeno al cual estos linfocitos están sensibilizados. Estos linfocitos T son probablemente linfocitos citotóxicos de tipo CD8 (aunque este marcaje no fue realizado). El examen histológico, en este caso y también en casos de la literatura, muestra que los queratinocitos apoptóticos y las figuras de satelitosis no están restringidas a estrato basal de la epidermis sino también pueden aparecer a nivel suprabasal. Este patrón es más compatible con fenómenos no inmunitarios de tipo “eritema multiforme”.

El segundo argumento que puede hacernos pensar que esta enfermedad tenga un origen autoinmune es el hecho de que los primeros casos de dermatitis exfoliativa descritos en la literatura estuvieran asociados a la presencia de timoma. En medicina humana, más de la mitad de pacientes que sufren de timoma desarrollan enfermedades autoinmunes como la miastenia gravis, el lupus eritematoso sistémico, la penfigoide bullosa, la dermatomiositis o la artritis reumatoide. Esto es algo que es observado igualmente en el gato: hay casos descritos de miastenia gravis, granulocitopenia inmunomediada, pénfigo paraneoplásico y, sobretodo, de dermatitis exfoliativa, asociada a la presencia de timoma en esta especie. El timo es un órgano linfoide primario que juega un papel fundamental en la educación de los linfocitos T (selección positiva y negativa). Los linfocitos T llegan al timo desde la médula ósea a través de la circulación sanguínea y en él se le presentan innumerables antígenos del organismo. Si el linfocito reacciona de manera importante a los auto-antígenos del cuerpo es destruido, evitando así que linfoctios autoreactivos lleguen a la circulación y causen auto-inmunidad. No se sabe exactamente cuál es el mecanismo implicado en la auto-inmunidad en los casos de timoma pero es posible que los linfocitos T escapen a la circulación sin haber sido seleccionados o que haya una proliferación de linfocitos con una expresión de TCR anormal.

Por último, esta enfermedad responde al tratamiento por ciclosporina y también a otros tratamientos inmunomoduladores/inmunosupresores como los glucocorticoides. Este hecho apoya la hipótesis de una implicación del sistema inmunitario en el desarrollo de esta enfermedad.
Sin embargo, la hipótesis de que se trate de una enfermedad auto-inmune no está confirmada por la falta de investigación. Por ejemplo, hoy en día no sabemos cuál es el antígeno target implicado en esta enfermedad o si esta enfermedad puede ser “transferida” de un individuo a otro mediante la transferencia de anticuerpos o de linfocitos T.

Es raro que el nombre de una enfermedad represente exclusivamente un aspecto clínico de ella. El término de “dermatitis exfoliativa” para dirigirse a esta enfermedad es, en mi opinión confuso, ya que como hemos visto en el diagnóstico diferencial, hay muchas otras enfermedades cutáneas en el gato que pueden cursar con una exfoliación generalizada. Aunque hoy en día el término de “dermatits exfoliativa asociada o no a timoma” ya ha sido incorporado y aceptado por la comunidad de dermatólogos esto no siempre ha sido el caso. Cuando miramos la literatura observamos que antes de establecer el nombre de “dermatitis exfoliativa no asociada a timoma” para denominar a esta entidad hay casos similares que han sido llamados de manera distinta haciendo más referencia a el patrón histológico observado: “adenitis sebácea y foliculitis mural en un gato”, “dos casos de dermatitis exfoliativa con signos histológicos de lupus eritematoso cutáneo” o “eritema multiforme”. Es posible que el nombre de esta enfermedad evolucione el día que tengamos más información disponible sobre su patogénesis.

Hemos observado en este caso una muy buena respuesta al tratamiento a base de ciclosporina. Esta molécula es un inhibidor de la calcinurina, un complejo capaz de defosforilar el NFAT (factor de activación nuclear de las células T) citoplasmático que normalmente se transloca al núcleo, donde promueve transcripción de genes de varias citokinas, principalmente la interleukina-2 (IL2). Esta IL-2 juega un rol fundamental en la activación de los linfocitos T, actuando de manera autocrina y paracrina, y estimulando la expansión clonal de los linfocitos tras el contacto con su antígeno específico. En el caso de la dermatitis exfoliativa no asociada a timoma, hemos visto que la respuesta inmunitaria parece ser celular, y que la mayoría del infiltrado está compuesto por linfocitos T. En este contexto, es especialmente lógico recurrir a la ciclosporina como tratamiento y se puede esperar una respuesta relativamente rápida. La ciclosporina ya ha sido utilizada con éxito en otros casos de la literatura.

En 2015 se publicó un artículo describiendo una serie de 18 casos de dermatitis exfoliativa no asociada a timoma. Esta serie nos muestra que los signos clínicos son muy parecidos al caso que he presentado aquí. El examen histológico es necesario ya que es muy característico (citotoxidad interfase dermo-epidérmica, foliculitis mural, adenitis sebácea) y es la combinación de este resultado junto con el aspecto clínico y la exclusión de los otros diferenciales que permiten llegar al diagnóstico. En esta serie de casos, casi un 70 % fueron tratados con éxito con un tratamiento inmunosupresor. La mayoría de casos fueron tratados con glucocorticoides (prednisolona, dexametasona) otros respondieron al uso de ciclosporina asociada o no a los corticoides. Uno de los 18 casos tuvo remisión espontánea.

Es imperativo en los casos de dermatitis exfoliativa descartar la presencia de un timoma. Se recomienda para ello la realización de una tomografía computarizada del tórax ya que algunos tumores pueden ser de pequeño tamaño y no ser visibles en las radiografías convencionales. En el caso el escáner del tórax no fue realizado, solo las radiografías, pero se consideró que la probabilidad de tener un timoma era muy baja ya que la enfermedad evolucionaba desde hacía un año y hubiéramos esperado poder observarlo en radiografía o tener signos respiratorios asociados. Por supuesto, si la dermatitis exfoliativa estuviera asociada a timoma, el tratamiento de elección será la cirugía con exéresis del tumor. Los signos clínicos cutáneos suelen resolverse al cabo de unas semanas a meses después de la cirugía y pueden recidivar si hay recidiva tumoral.

La dermatitis exfoliativa es una enfermedad rara en el gato que puede estar asociada o no a la presencia de un timoma. Aunque el aspecto clínico es muy evocador de esta entidad, existe un diagnóstico diferencial largo y es necesario descartar esas enfermedades para poder llegar a un diagnóstico certero. El examen histológico es muy evocador y necesario para el diagnóstico. Los signos cutáneos son la consecuencia de una respuesta inmunitaria linfocítica dermo-epidérmica probablemente de origen autoinmune. Si la dermatitis exfoliativa está asociada a la presencia de timoma la exéresis del tumor será el tratamiento de elección. Si no hay timoma, un tratamiento inmunosupresor está indicado, con un interés particular en la ciclosporina y los glucocorticoides.

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