Leishmaniosis canina y dermatitis pustular estéril. Caso clínico y revisión de la literatura

Un perro macho castrado Schnauzer miniatura de 2 años es presentado en la consulta al desarrollar costras, prurito, decaimiento e hiporexia.

El perro fue adquirido cuando tenía 3 meses y desde entonces se hallaba viviendo en un piso. Recibía una dieta comercial de alta calidad y se había llevado una pauta vacunal adecuada. Con periodicidad mensual se le aplicaba un tratamiento ectoparasiticida mediante unción puntual dorsal cuyas sustancias activas contenían fipronilo y permetrina.

El problema dermatológico comenzó 2 meses atrás, razón por la que se le administró cefalexina a una posología de 25 mg/kg cada 12 h. Sin embargo, las lesiones fueron agravándose de forma progresiva.

El perro presentaba una adecuada condición corporal, aunque presentaba hiporexia desde hacía pocos días. Mostraba una actitud moderadamente deprimida. La mucosa oral se hallaba seca y presentaba un tiempo de relleno capilar inferior a 2 segundos. La recuperación del pliegue cutáneo interescapular reveló un porcentaje de deshidratación del 6 %. La temperatura rectal se encontraba a 39.7 ºC y existía ligera linfadenopatía poplítea. El pulso femoral, la auscultación cardiorrespiratoria y la palpación abdominal fueron normales.

A la exploración dermatológica se observaron múltiples pápulas eritematosas y algunas pústulas de pequeño tamaño (Figura 1).

Existían múltiples costras amarillentas (Figura 2 y 3) y algunos collaretes epidérmicos de gran tamaño y morfología anular (Figura 4).

La distribución lesional abarcaba el tronco, las 4 extremidades, los pabellones auriculares y la región frontal y parietal de la cabeza. Además, el animal presentaba prurito estimándose un grado de 5-6 según la escala analógica visual. Fue considerado un patrón dermatológico pustuloso y costroso de distribución generalizada con prurito asociado.

El examen dermatológico asociado a los hallazgos del examen clínico general sugirió un abanico de diagnósticos diferenciales. Dado que el animal vivía en una zona endémica de leishmaniosis, dicha enfermedad incitaba a considerarse como primer diferencial. No podía excluirse una pioderma superficial pese a que el perro había recibido cefalexina a una posología adecuada, ya que podría haberse tratado de una infección ocasionada por bacterias resistentes a la meticilina. Por contra, la distribución lesional no era fuertemente compatible.

La dermatosis subcorneal pustular ha sido reportada con mayor frecuencia en el Schnauzer miniatura, razón por la cual se incluyó en el listado. Así pues, el perro presentaba hipertermia por lo que también fue considerado el síndrome de Sweet.

El pénfigo foliáceo se caracteriza por la presencia de lesiones pustulares, a menudo muy lábiles, que progresan a costras y/o collaretes epidérmicos. Entre otras localizaciones clásicas, con frecuencia se ven implicados los pabellones auriculares, observándose en el paciente el compromiso de la cara cóncava de ambos pabellones.

La dermatofitosis, en especial causada por Trichophyton mentagrophytes puede presentarse con un patrón pustuloso, no obstante, suele acompañar de alopecia, lesión que no se evidenciaba en el perro.

En la hipótesis diagnóstica una reacción farmacológica fue considerada no obstante, la historia clínica no la sugería.

Por último, aunque se trata de una enfermedad muy poco habitual, la dermatitis pustulosa eosinofílica estéril fue incluida en el diferencial ya que esta se caracteriza por la presencia de pápulas y pústulas eritematosas acompañadas de prurito.

Si bien la mayoría de las enfermedades contempladas en la hipótesis diagnóstica exigen un estudio histológico para llegar al diagnóstico definitivo, la realización e interpretación de citologías como primer paso en la investigación puede orientar considerablemente las decisiones sucesivas sobre la elección del resto de las pruebas.

Se observó un patrón citológico inflamatorio neutrofílico de las citologías cutáneas caracterizado por la presencia de neutrófilos segmentados. Aunque no se observaron bacterias en dicho estudio, se realizó un cultivo bacteriano no aislándose microrganismos en la siembra e incubación. No se detectaron alteraciones en la citología del ganglio poplíteo, así como tampoco en el estudio microscópico del pelo ni en el examen de la capa bajo lámpara de Wood. Se tomaron muestras de sangre y orina para la realización de hemograma, bioquímica, proteinograma, urianálisis y serología de anticuerpos anti-Leishmania. Los resultados revelaron una hiperproteinemia a 9.1 g/dl (5.2-7.6) con hipergammaglobulinemia de 2.9 d/dl (0l5-1.2) e hipoalbuminemia de 30.4 % (40-65), así como una titulación de anticuerpos anti-Leishmania de 1/200 (val ref. < 1/50).

El estudio histológico de pápulas y costras biopsiadas evidenció una dermatitis pustulosa intracorneal con marcada espongiosis (Figura 5 y 6) y una dermatitis perivascular superficial mixtocelular con edema, vasodilatación y congestión presentando un cuadro patológico compatible con una dermatitis neutrofílica estéril. Sobre el tejido cutáneo en bloque de parafina se realizó una PCR de Leishmania infantum que resultó negativa.

Combinando los hallazgos del examen clínico general y dermatológico con los resultados de las pruebas complementarias, se consideró como diagnóstico más probable una dermatitis pustular asociada a la leishmaniosis, aunque no pudo descartarse la posibilidad de que el perro padeciera dos patologías que coexistiesen: una leishmaniosis y una dermatosis subcorneal pustular.

Se instauró un tratamiento basado en antimoniato de meglumina a razón de 100 mg/kg cada 24 h y alopurinol 10 mg/kg cada 12 h. Tras 2 semanas de iniciar la terapia, el animal se mostraba afebril y presentaba una actitud alerta sin embargo persistía hiporexia y no se evidenciaba mejoría de las lesiones cutáneas, así como tampoco del prurito. En el plan terapéutico fue incorporada prednisona a razón de 1 mg/kg cada 24 h durante 2 semanas, tiempo en el que las lesiones cutáneas habían remitido. En ese momento se redujo progresivamente la prednisona hasta su retirada 2 semanas después.

Tras 4 semanas de haber instaurado el antimoniato de meglumina, el perro había recuperado el apetito, estaba alerta, continuaba sin presentar hipertermia y habían remitido las lesiones cutáneas.

Durante los cuatro años posteriores al diagnóstico, se realizaron numerosos controles veterinarios, así como hemogramas, bioquímicas, proteinogramas, urianálisis, serologías y ecografías abdominales. En el transcurso de ese periodo, el animal presentó diversos episodios en los que recidivaron las lesiones cutáneas, así como las alteraciones clinicopatológicas laboratoriales caracterizadas por un aumento de las gammaglobulinas y titulaciones de anticuerpos anti-Leishmaniade positivo bajo a moderado. No se detectaron otros trastornos orgánicos. El animal mostraba una mejoría de las lesiones cutáneas y de las alteraciones laboratoriales tras la administración de antimoniato de meglumina y prednisona.

Cuatro años después del diagnóstico, el perro desarrolló una dermatitis pustulosa generalizada caracterizada por pústulas íntegras de gran tamaño (Figura 7).

Las citologías revelaban numerosos neutrófilos no degenerados y queratinocitos acantolíticos. En ese momento, el perro se hallaba deprimido, anoréxico e hipertérmico. La ecografía abdominal evidenció nódulos esplénicos que fueron analizados mediante citología ecogiada. Esta reveló elevada presencia de Leishmania.

Dado que en esa ocasión no se produjo una evolución favorable con el tratamiento habitual, el antimoniato de meglumina fue sustituido por miltefosina a razón de 2 mg/kg cada 24 h. No se produjo mejoría de los signos sistémicos, de los granulomas esplénicos ni de las lesiones cutáneas. Además, el paciente desarrolló una enfermedad renal terminal por lo que, finalmente, fue eutanasiado.

En este trabajo se describe un caso de un Schnauzer miniatura con leishmaniosis y una dermatitis pustular estéril que sugiere una coexistencia entre ambas entidades.

Una de las características más importante de la leishmaniosis canina es su extraordinario polimorfismo clínico. Al tratarse de una enfermedad sistémica pueden verse afectados numerosos sistemas u órganos siendo la piel la que con más frecuencia se ve involucrada. Por tanto, las lesiones cutáneas en los perros enfermos son muy frecuentes y, cuando dichas lesiones son típicas, no resulta complicado establecer un diagnóstico. Sin embargo, presentaciones exfoliativas, ulcerativas, nodulares, papulares o pustulosas forman parte de un relevante pleomorfismo clínico cuya causa no se comprende completamente.

Los signos dermatológicos en las presentaciones pustulares se caracterizan por la presencia de pústulas estériles de pequeño o gran tamaño, pápulas eritematosas, costras y collaretes epidérmicos y en la gran mayoría de casos los animales presentan prurito y en ocasiones fiebre.

Actualmente la patogénesis de la dermatitis pustular en la leishmaniosis canina es desconocida. Una hipótesis sugiere la desregulación de los neutrófilos asociada directamente con la presencia del parásito. Por otro lado, podría plantearse una reacción parecida a la que ocurre con el Fago Salvaje, una forma de pénfigo foliáceo en humanos, en el que se ha establecido como desencadenante la saliva de los flebótomos.

La forma pustular es poco habitual y su diagnóstico supone un verdadero reto debido a que la clínica y la histopatología se parecen mucho a otras enfermedades. Una disyuntiva que se planteó en el caso documentado era decidir si las lesiones cutáneas podían atribuirse a la leishmaniosis, ya que el parásito no se detectó en la piel. En este perro, se planteó una dermatosis subcorneal pustular debido a que esta patología ha sido reportada con mayor frecuencia en el Schnauzer miniatura. Por otra parte, el animal presentaba fiebre, lo que podría haber sugerido un síndrome de Sweet, no obstante, los resultados hematológicos no revelaron neutrofilia y los hallazgos histopatológicos confirmaron una dermatitis neutrofílica estéril sin afectación de la dermis, lo que permitió desestimar la sospecha.

Se ha notificado que los perros con leishmaniosis y dermatitis pustular suelen mostrar alteraciones clinicopatológicas compatibles con la enfermedad y títulos de anticuerpos positivos, pero no siempre es posible establecer la relación entre ambas. En el caso ilustrado, existía una coexistencia entre las lesiones cutáneas y las alteraciones clinicopatológicas, lo que sugería una relación entre ambas. Dicha coexistencia fue mucho más acentuada en el episodio terminal del paciente, el cual sufrió un cuadro pustular muy severo, a la vez que presentó un estadio fatal de leishmaniosis. Aunque hubiera estado indicado la realización de nuevas biopsias cutáneas con objeto de reevaluar la presencia o ausencia del parásito, estas no fueron llevadas a cabo por cuestiones éticas.

En el artículo publicado por Colombo S. et al. en el que se estudiaron 22 casos de perros afectados por leishmaniosis y dermatitis pustular, se obtuvieron resultados favorables en la mitad de los pacientes tratados con fármacos anti-Leishmania e inmunosupresores. Por otro lado, el artículo de Bardagí M. et al. revela que el tratamiento con fármacos anti-Leishmania acompañado de fármacos antiinflamatorios o inmunomoduladores (glucocorticoides, tetraciclina, doxiciclina, nicotinamida o aziatriprina) fueron necesarios para el control de los signos clínicos en 13 de los 14 casos documentados. En el caso ilustrado, la respuesta clínica favorable a la terapia anti-Leishmania combinada con prednisolona durante los cuatro años sucesivos al diagnóstico concordaba con lo publicado hasta la fecha.

Se debe sospechar de leishmaniosis canina en perros que padecen un patrón dermatológico pustular; sin embargo, decidir si las lesiones cutáneas deben atribuirse a Leishmania spp. en ausencia del parásito en la piel, puede ser un desafío. El estrecho seguimiento del caso documentado plantea que pudiera haber existido dicha asociación; no obstante, se necesitan más estudios para determinar la patogénesis de la dermatitis pustular en perros con leishmaniosis.

1. Colombo S, Abramo F, Borio S. et al. Pustular dermatitis in dog affected by leishmaniosis; 22 cases. Veterinary Dermatology,2016, 27, 9-e4.
2. Bardagí M, Monaco M, Fondevila D. Sterile or nonantibiotic-responsive pustular dermatitis and canine leishmaniosis: a 14 cases series description and a statistical association study on 2420 cases. Veterinary Dermatology, 2020, 31,197-e41.
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