Leishmaniosis pustular generalizada, presentación en un caso clínico

La leishmaniosis canina es una enfermedad infecciosa multisistémica causada por un parásito protozoario perteneciente al género Leishmania. En la zona del Mediterráneo, la leishmaniosis canina es causada por Leishmania infantum que es transmitida al perro por las hembras del mosquito del género Phlebotomus. La afectación cutánea en la leishmaniosis canina es común y su prevalencia en perros con enfermedad visceral se informa que es superior al 80 %. Las lesiones cutáneas en leishmaniosis caninas son muy diversas y las principales presentaciones clínicas incluyen dermatitis exfoliativas, ulcerativas, nodulares y papulares.

No hace demasiado tiempo las presentaciones de leishmaniosis eran siempre las típicas, y los dermatólogos veterinarios siempre con una simple visualización del paciente podíamos intuir que el perro que estábamos viendo padecía una leishmaniosis cutánea; esto ahora mismo a cambiado totalmente, cada vez más en la consulta de dermatología se nos presentan casos de leishmaniosis más desafiantes y difíciles de diagnosticar. Casos como la leishmaniosis papular, la glositis granulomatosa por Leishmania o la leishmaniosis pustular generalizada son cada vez más frecuentes en nuestra clínica diaria.

La leishmaniosis pustular generalizada, la cual nos ocupa en este artículo, se estima que tiene una prevalencia bastante baja, con porcentajes que varían entre 0 y 1.6 % en perros con leishmaniosis canina.

La dermatitis pustulosa descrita se ha caracterizado clínicamente como pústulas pequeñas, no pruriginosas y estériles con un halo eritematoso, costras y collaretes epidérmicos en el abdomen ventral y en la región dorsolumbar extendible al resto del cuerpo del paciente. En algunas ocasiones los amastigotes de Leishmania pueden estar presentes en números bajos dentro de los macrófagos dérmicos, sin embargo, su visualización generalmente requiere inmunohistoquímica.

La patogénesis de la dermatitis pustulosa es actualmente desconocida. Las hipótesis más frecuentes incluyen una reacción adversa al tratamiento de leishmaniosis canina (cuando se desarrolla dermatitis pustular después del inicio de la terapia) y una desregulación neutrofílica secundaria a la leishmaniosis canina. La dermatitis pustulosa generalizada tiene características clínicas e histopatológicas compatibles con pénfigo foliáceo mostrando una respuesta buena, aunque temporal, al tratamiento combinado con antimoniato de meglumina, prednisolona.

Galgo de 6 años de edad, hembra castrada, sin antecedentes dermatológicos previos, nos ha sido remitida a la consulta por presentar de forma progresiva una dermatitis pustular generalizada, dolorosa, que le produce además una sintomatología de letargia y apatía; dicha presentación lesional ha sido de forma aguda en tres meses de evolución. La paciente presenta frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura dentro de la normalidad, linfonodos periféricos, sobre todo los poplíteos y los submandibulares, con cierto grado de infartación.

Al examen dermatológico se observan pústulas multifocales a generalizadas, a menudo estaban rodeadas de eritema intenso, escamas, collares epidérmicos y costras amarillentas, que representan varias etapas de la evolución de las pústulas. Se observó alopecia multifocal generalizada más acentuada en la región dorsolumbar del paciente, así mismo el nivel de prurito escala VAS era de grado leve 2-3 (escala de 0 a 10) (Figura 1- 5).

• Penfigo foliáceo
• Leishmaniosis pustular generalizada
• Reacción medicamentosa
• Pioderma profunda
• Dernatofitosis generalizada

Realizamos perfil Leishmania completo en laboratorio externo, así como serología de Leishmania y Erlichia.

El resultado de la serología de Erlichia fue negativo, sin embargo, la serología de Leishmania realizada evidenció una titulación de 1/640 y una ratio de Leishmania canina de 2.36 (valores de referencia <0.55).

Analíticamente presentaba igualmente una hiperproteinuria elevada 8 g/dl (valores de referencia 5.2-7.6 g/dl), acompañado de un aumento de globulinas, 5.3 g/dl (valores de referencia 2.06-5.06 g/dl) y unos niveles de albúminas de 2.7 g/dl (valores de referencia 2.87-4.76 g/dl), obteniendo una ratio A/G de 0.5 g/dl (valores de referencia 0.74-1.92).

En el hemograma complementario igualmente se evidenció la presencia de una eosinofilia y un aumento en la fosfatasa alcalina de 244 UI/L (valores de referencia 13-105 UI/L).

El examen citológico realizado en la consulta nos evidenció la presencia de queratinocitos acantolíticos mezclados con neutrófilos segmentados y eosinófilos ocasionales. Los queratinocitos acantolíticos se presentaron en cantidades elevadas. No se detectaron bacterias intracelulares ni extracelulares citológicamente en ninguno de las muestras observadas.

Posteriormente realizamos una punción con aguja fina (PAF) de alguna de las lesiones más pustulosas con moderado componente hemorrágico, observándose una población celular consistente en neutrófilos, células plasmáticas y linfocitos encontrándose amastigotes de Leishmania spp extracelulares junto con la presencia de bacterias normales en la flora de este cuadro clínico tan generalizado.

Se tomaron muestras de piel de pústulas y/o costras intactas mediante biopsia con punch de 6 a 8 mm, después de anestesia local con lidocaína al 2 %, Las muestras se colocaron inmediatamente en una solución de formalina al 10 % tamponada neutra y se incluyeron en parafina siguiendo los métodos de rutina. El examen histopatológico de las muestras disponibles se realizó en secciones de 5 lm de espesor teñidas con hematoxilina y eosina (H&E).

La histopatología reveló una inflamación coalescente multifocal que se extendía desde la superficie a la lámina propia profunda de la lengua. El infiltrado inflamatorio estaba compuesto principalmente por macrófagos epitelioides y linfocitos mezclados con un número moderado de células plasmáticas y ocasionalmente neutrófilos y células gigantes multinucleadas, el epitelio mucoso suprayacente presentó espongiosis y exocitosis de leucocitos y evidenció la presencia de múltiples formas de amastigotes de Leishmania spp, que confirmamos posteriormente mediante la realización de inmunohistoquímica posterior (IHQ) (Figura 7).

Leishmaniosis pustular generalizada.

Para el tratamiento contra Leishmania, se inyectó por vía subcutánea antimoniato de meglumina (Glucantime, Merial Italia spa; Assago, Italia) a 100 mg/kg una vez al día hasta la normalización de la electroforesis de proteínas séricas. Se administró miltefosina (Milteforan, Virbac srl; Milano, Italia) por vía oral a 2 mg/kg durante 28 días. Se administró alopurinol (Zyloric, Teofarma srl; Pavía, Italia) por vía oral a 10 mg/kg dos veces al día, simultáneamente con otros tratamientos contra Leishmania, y se continuó como tratamiento a largo plazo.

Aunque en una primera instancia el paciente respondió bastante bien al tratamiento antes explicado, después de 4 meses de tratamiento de mantenimiento de la enfermedad, el paciente empezó a desarrollar una insuficiencia renal aguda, de la que no se pudo recuperar y falleció a los 7 meses del diagnóstico de la enfermedad.

A pesar de que la leishmaniosis canina es una enfermedad común en países endémicos, y cada vez mas es frecuente en la clínica dermatológica diaria, las presentaciones anómalas de Leishmania cada vez superan en número a las presentaciones clásicas de la enfermedad. Dentro de estas presentaciones anómalas de Leishmania la leishmaniosis pustular es quizás la menos habitual y de la que menos casos hay descritos.

El tamaño de las pústulas observadas fue diferente según la región anatómica que estuviéramos observando. Así mismo el prurito fue una característica común y las lesiones como consecuencia de la Leishmania fueron generalizadas, afectando la cabeza y/o las orejas. La presentación clínica, la distribución de las lesiones y los hallazgos citológicos en la mayoría de las muestras analizadas pudieran ser más características de un pénfigo foliáceo, de ahí la importancia de realizar una correcta histopatología y posterior inmunohistoquímica de Leishmania para llegar al diagnóstico definitivo.

Los exámenes citológicos e histopatológicos mostraron números variables de queratinocitos acantolíticos en todas las muestras analizadas. La acantólisis en el pénfigo foliáceo ocurre porque los autoanticuerpos se dirigen a las moléculas de adhesión de cadherina responsables de la función de unión de los desmosomas. Se ha informado que el autoantígeno principal en el pénfigo foliáceo canino es desmocolina-1. Desde hace tiempo se sospecha que existe un desencadenante ambiental de la enfermedad, como la exposición a insectos que se alimentan de sangre. La proteína desmosómica desmogleína 1 es la molécula objetivo en el pénfigo foliáceo y se ha informado que hay anticuerpos anti-desmogleína 1 presentes. en pacientes con varias enfermedades parasitarias e infecciosas (incluida la leishmaniosis).

Se necesitan más estudios para determinar la patogénesis de la dermatitis pustulosa que ocurre en perros afectados con leishmaniosis, si los perros con dermatitis pustulosa y leishmaniosis tienen antidesmocolina 1 u otros anticuerpos antidesmosómicos, y el posible papel de los flebótomos como factores desencadenantes.

El tratamiento de la leishmaniosis canina se llevó a cabo según el protocolo usado habitualmente en la clínica dermatológica diaria. Debido a la peculiar presentación dermatológica que recuerda al pénfigo foliáceo, se pueden administrar glucocorticoides y en algunos casos azatioprina en un plazo de 2 a 4 semanas para controlar la dermatitis pustulosa. Aunque 2 semanas de tratamiento pueden ser inadecuadas para apreciar la mejoría con el tratamiento antileishmania, 4 semanas es la duración recomendada del tratamiento cuando se usa miltefosina y suele ser suficiente para obtener la remisión con antimoniato de meglumina.

No hay datos publicados sobre el tratamiento de la dermatitis pustulosa en perros con leishmaniosis canina. Sin embargo, en el único informe de caso que describe un perro con leishmaniosis canina y pénfigo foliáceo, el tratamiento con prednisolona 2.1 mg/kg una vez al día y azatioprina 1.2 mg/kg dos veces al día, junto con fármacos antileishmania, dio como resultado una mejoría temporal de las lesiones cutáneas. El tratamiento de estos pacientes es extremadamente difícil, porque la terapia inmunosupresora debe administrarse a perros afectados por una enfermedad infecciosa sistémica. Encontrar el equilibrio entre la inmunosupresión y la terapia antileishmania es un desafío. El pronóstico en estos casos debe considerarse reservado, porque el resultado no parece ser predecible más allá de la probabilidad de una mejoría inicial.