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Lesión rinosinusoidal por el complejo Scedosporium apiospermum en un perro Pastor Alemán en la ciudad de Rosario, Argentina

Resumen breve

Scedosporium apiospermum es un hongo filamentoso perteneciente al complejo Scedosporium/Pseudallescheria. Estos, son causantes de patologías fúngicas localizadas, principalmente rinitis, aunque también pueden causar enfermedades sistémicas. En los últimos años se ha convertido en una patología emergente tanto en animales como en personas. Se presenta un caso de una perra Pastor Alemán de 5 años de edad con dificultad respiratoria, rinitis mucosa y posteriormente rinorragia. Se realiza una…

Resumen

Scedosporium apiospermum es un hongo filamentoso perteneciente al complejo Scedosporium/Pseudallescheria. Estos, son causantes de patologías fúngicas localizadas, principalmente rinitis, aunque también pueden causar enfermedades sistémicas. En los últimos años se ha convertido en una patología emergente tanto en animales como en personas. Se presenta un caso de una perra Pastor Alemán de 5 años de edad con dificultad respiratoria, rinitis mucosa y posteriormente rinorragia. Se realiza una rinoscopia donde se identifica una masa de aspecto polipoide de color blanquecino. Luego de la escisión quirúrgica se procede a realizar el estudio histopatológico donde se informa que es compatible con Aspergilosis, y por medio de la metodología MALDI-TOF se llega a la confirmación del agente etiológico del complejo de especies S. apiospermum. Se instaura un tratamiento con itraconazol 5 mg/kg por 30 días. Luego de sucesivos controles no se presenta recidiva. El objetivo del presente trabajo es reportar el primer caso de scedosporidiosis en perros en Argentina.

Introducción

Scedosporium apiospermum es un hongo filamentoso, perteneciente al complejo Scedosporium/Pseudallescheria. Es un hongo ubicuo, aislado de la naturaleza en múltiples ocasiones. Está presente en el suelo, detritus vegetales, estiércol de las aves de corral y del ganado, así como en aguas residuales y aguas contaminadas, reportándose más comúnmente en las regiones templadas que en las tropicales. En los últimos años aumentó el reporte de enfermedades causadas por estos hongos, tanto en humanos como en animales.

La taxonomía de estos hongos es bastante compleja y fue variando a lo largo de los años desde la primera vez que se aisló este género en 1910. En un primer momento se consideró que Pseudallescheria boydii era el teleomorfo (estado sexual) de S. apiospermum, siendo éste el anamorfo (estado asexual). En 2014 por el principio de prioridad (Código Internacional de Nomenclatura para Algas, Hongos y Plantas) se unifican bajo el nombre del anamórfico Scedosporium las especies de Scedosporium/Pseudoallescheria. La mayoría de las especies actuales del género Scedosporium pueden identificarse mediante secuenciación de algún marcador molecular, pero hay cinco de ellas que son difíciles de discriminar, incluso usando este método, por lo que se le ha dado el nombre de complejo, más precisamente “especies del complejo Scedosporium apiospermum”. Cabe aclarar que dentro de este complejo las especies más frecuentemente aislada en muestras clínicas son S. boydii y S. apiospermum; de allí que se acepta también la utilización de S. apiospermum para hacer referencia a este complejo.

Las infecciones causadas por estos hongos filamentosos han adquirido gran protagonismo en la última década. El género Aspergillus es el más importante como agente causal de rinitis fúngica y sólo un 10-15 % de las enfermedades respiratorias fúngicas corresponde a otros géneros como Fusarium, Scedosporium y otros, es por eso por lo que se los describe como hongos raros o poco comunes. Características histológicas y clínicas del complejo S. apiospermum son similares a las causadas por Aspergillus spp. y Fusarium spp., lo que dificulta su diagnóstico. Se supone que muchos de los casos de rinitis fúngica diagnosticados por histopatología como aspergilosis, son en verdad rinitis causadas por Scedosporium spp. Generando así una dificultad para su tratamiento debido a que estos últimos no responden bien a la terapia antifúngica.

En humanos, la gama de enfermedades causadas por estos hongos es amplia, desde la colonización transitoria del tracto respiratorio hasta la afección saprófita de las vías respiratorias anómalas, la reacción broncopulmonar alérgica, la enfermedad invasiva localizada y, en ocasiones, la enfermedad diseminada. Estas infecciones incluyen infecciones de piel y tejidos blandos con extensión a tendones, ligamentos y huesos (micetomas); artritis séptica; osteomielitis; síndrome linfocutáneo; neumonía; endocarditis; peritonitis; meningoencefalitis: absceso cerebral; paratoiditis; absceso tiroideo; otomicosis; sinusitis; queratitis; coriorretinitis y endoftalmitis. La enfermedad grave sucede casi siempre en personas inmunocomprometidas, aunque en raras ocasiones suele ocurrir en seres inmunocompetentes.

En perros y gatos se han informado pocos casos de enfermedades fúngicas causadas por Scedosporium spp., probablemente esto se asocie a una falta de conocimiento sobre este agente. La enfermedad en perros se describe más en aquellos que son dolicocéfalos y mesocéfalos. Generalmente esta patología es localizada (es decir, enfermedad nasal, eumicetoma o queratomicosis), pero en casos raros se ha asociado con infecciones diseminadas.

El diagnóstico de las infecciones por especies del complejo S. apiospermum se basa en métodos tradicionales de cultivo y observación microscópica. En cortes histológicos de tejidos infectados por estos hongos, se pueden observar hifas septadas lo cual no permite, sin embargo, elaborar un diagnóstico de género ni de especie. Como se indicó anteriormente, por presentar características similares, se asocia erróneamente con Aspergillus spp. Las especies del complejo S. apiospermum presenta hifas hialinas septadas con células conidiogénicas emergiendo. Los conidios son ovales, únicos y truncos en su base, color marrón y adherentes. Las colonias crecen rápidamente a 25 °C en agar Sabouraud pudiendo tolerar hasta 42 °C.

Puede crecer en microaerofilia e incluso en anaerobiosis y asimilar urea, asparragina, nitrato de potasio y nitrato de amonio. Las colonias son flocosas, inicialmente blancas y posteriormente grisáceas pudiendo adquirir un color marrón. El reverso es pálido con zonas de color marrón o negro.

El tratamiento de elección en los casos enfermedad localizada es la cirugía, mejorando las expectativas terapéuticas y el pronóstico. Se desconoce con exactitud cuál es el tratamiento antifúngico de elección. Numerosos reportes indicaron fallas en el tratamiento del complejo de especies de S. apiospermun con anfotericina B, ketoconazol, itraconazol o voriconazol. Se cree que no hay una resolución completa de la enfermedad y que estas terapias deben acompañar a la resolución quirúrgica.

En casos de infecciones diseminadas, el pronóstico es reservado a grave y la terapia indicada es el uso de voriconazol en dosis elevadas y por tiempos prolongados.

El objetivo de este trabajo es dar a conocer las características clínicas y patológicas y el proceso diagnóstico de una infección micótica rinosinusoidal causada por S. apiospermum en un perro Pastor Alemán. Hasta donde se sabe, este es el primer caso reportado en Argentina.

Caso clínico

En el mes de marzo, una perra Pastor Alemán de 5 años de edad, con un peso aproximado de 30 kg, fue llevada a consulta por un cuadro de rinitis mucosa. La perra vivía en el patio de su casa. Su plan sanitario, vacunas y desparasitaciones, estaban al día. El estado corporal era bueno y su sensorio alerta. Su dueño relata que hace algunos meses la perra había sido operada por un carcinoma de células escamosas en el puente de la nariz. Al examen físico presentó temperatura rectal de 38.6 °C, mucosas normales y tiempo de llenado capilar inferior a 3 segundos. Frecuencia respiratoria y cardíaca estaban dentro de los parámetros normales. No se auscultaron ruidos pulmonares ni cardíacos anormales. Se observó un leve aumento de tamaño del ganglio submandibular del lado derecho, el resto de los ganglios estaban normales. Al presentar una secreción mucosa blanquecina se decide en ese momento iniciar con una terapia de antibiótico (amoxicilina con ácido clavulánico 12.5 mg/kg PO BID) y corticoides (prednisolona 1 mg/kg PO). La perra mejoró el cuadro, pero al mes vuelve a presentarse con leve rinorragia.

Se indica un análisis de hematobioquímica. La serie eritroide, la serie leucocitaria y la serie megacoriocítica no presentaron particularidades. Las proteínas séricas totales, a actividad de la alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y, la urea y creatinina, se encontraban dentro de los intervalos de referencia. La fosfatasa alcalina arrojó un leve aumento (116 UI/L int. ref. 110UI/L). El calcio también se encontraba aumentado con valores de 10.9 mg/dl (8-10.5 mg/dl) y el fósforo bajo 2.4 mg/dl (3-6 mg/dl).

Al presentar rinorragia y mucha molestia nasal se indica rinoscopia, la cual fue realizada con fibroscopio Olympus y óptica rígida de 2.7 mm. Bajo anestesia general. Este estudio reveló que, las fosas nasales no presentaban particularidades, al igual que las coanas que se presentaban libres de neoplasias. En los meatos del lado derecho se evidenció una moderada hiperemia y secreción seromucosa. En los del lado izquierdo, en la región media, se constata una intensa hiperemia y secreción mucosa. Se observaron áreas ulcerativas y proliferativas con moderado sangrado. Las neoformaciones son de color blanquecino y aspecto rugoso (Figura 1 y 2).

Figura 1: Rinoscopia meato derecho, se puede visualizar de cerca el aspecto de la masa, recubierta por secreción mucosa.
Figura 1: Rinoscopia meato derecho, se puede visualizar de cerca el aspecto de la masa, recubierta por secreción mucosa.
Figura 2: Rinoscopia meato derecho, se observa una neoformación de superficie rugosa y color blanquecino. Mucosa hiperémica.
Figura 2: Rinoscopia meato derecho, se observa una neoformación de superficie rugosa y color blanquecino. Mucosa hiperémica.

Se decidió extirpar las neoformaciones completas y mandarlas a biopsia. El análisis histopatológico de las muestras nasales se hizo a partir de cinco trozos que midieron en su totalidad 0.5 cm de color blanco grisáceo y consistencia blanda. Se observó abundante cantidad de estructuras micóticas y extensa necrosis. Las formaciones fúngicas se compusieron de hifas septadas ramificadas y células redondeadas con aspecto de conidios. El informe final histopatológico fue de rinitis necrotizante micótica compatible con aspergillosis (Figura 3 y 4).

Figura 3: Masa de hifas septadas con conidios ovales o piriformes (Coloración PAS, 400X).
Figura 3: Masa de hifas septadas con conidios ovales o piriformes (Coloración PAS, 400X).
Figura 4: Masa de hifas septadas con conidios ovales o piriformes (Coloración PAS, 1000X).
Figura 4: Masa de hifas septadas con conidios ovales o piriformes (Coloración PAS, 1000X).

El diagnóstico definitivo de S. apiospermun se logró gracias a la metodología MALDI-TOF basada en la espectrometría de masa. Con la cual se llegó identificar el agente causal. Una vez confirmado el diagnóstico se procedió a tratarlo con itraconazol 10 mg/kg PO por 30 días. Si bien la masa ya había sido extirpada, esta patología puede recidivar.
Al mes se realiza un control, donde no se observó recidiva. Se decide no extender más el tratamiento. Se realizaron dos controles más a los 60 días y a los 80 días. En estos controles no se volvió a desarrollar la enfermedad.

Discusión

El complejo de especies S. apiospermum se informa como uno de los hongos filamentosos patógenos emergentes. Las lesiones rinosinusoidales presentes en perros son causadas en primera medida por neoplasias y luego por infecciones fúngicas. El género de hongos que más frecuentemente coloniza es Aspergillus, pudiendo haber más de una especie: A. fumigatus, A. niger, A. terreus, A. flavus, A. nidulans, A. versicolor, etc. Sin embargo, hay hongos como el complejo Scedosporium, complejo Sporothrix schenckii, y muchos otros que pueden estar presentes en estas lesiones. S. apiospermum es la única especie, dentro del complejo de especies Scedosporium, hasta el momento conocida como causante de rinitis fúngica en perros.

En los seres humanos se conoce que la inmunosupresión es uno de los factores predisponentes para que se desarrollen estas patologías, generando frecuentemente infecciones diseminadas o sistémicas. Pero en los últimos años se ha demostrado que también pueden afectar a personas con un sistema inmune sin alteraciones. En animales la manifestación clínica más usual es la forma localizada, presentándose como lesiones que se desarrollan en el interior de las fosas nasales generando masas de hifas, en ocasiones parcialmente lisadas, que pueden incluso llegar a formar conidios debido a la aireación de la zona.

El análisis histopatológico aporta información sobre el desarrollo del hongo en el tejido, con tres características que deberían tenerse en cuenta para sospechar que este género está presente. Estas características son: hifas paralelas que forman puentes en ángulos rectos, simulando la letra H; producción de conidias en el tejido y el color de estas conidias, que se presentan de color morado o rojizo oscuro. También, cabe remarcar que una hibridización “in situ” también podría ayudar a la identificación del hongo etiológico en la muestra. Al compartir características micromorfológicas con otros hifomicetes, por ejemplo, Aspergillus spp o Fusarium spp, se hace necesario recurrir al aislamiento e identificación microbiológica para poder confirmar su rol etiológico en la patología. Como sucedió en el caso presentado, donde el análisis histopatológico informó Aspergillus spp., pero la confirmación real del agente causal se dilucidó gracias a la identificación molecular por medio de espectrometría de masa con la metodología de MALDI-TOF.

Cabe destacar la importancia del cultivo micológico, si bien en este caso no se realizó, por cuestiones operativas; dado que es uno de los métodos de diagnósticos que permiten identificar el agente causal. Las colonias de S. apiospermum son generalmente algodonosas y de color blanco grisáceo. Luego se vuelve gris oscuro a marrón ahumado. En cambio, las colonias de Aspergillus spp. suelen ser de color blanco con tintes verdoso como es el caso de A. fumigatus, que presenta un color verde oscuro botella.

La ausencia de la utilización de métodos moleculares para la identificación de las especies pertenecientes al complejo de especies de Scedosporium, hace suponer que muchos de los casos de rinitis nasal en perros que fueron diagnosticados como aspergilosis pudieron haber sido causados por este complejo. De aquí surge la importancia de conocer el agente causal, para poder definir su epidemiología y comprender como es su transmisión, su patogenia y como prevenirla.

El tratamiento para la scedosporidiosis es controversial, debido a que no existe un protocolo específico documentado en la literatura. Los tratamientos han ido variando a lo largo de los años y han tomado diferentes enfoques. Generalmente se suele combinar tratamientos quirúrgicos, desbridamientos por rinoscopia, con terapias sistémicas e incluso tópicas con antifúngicos. Las pruebas de susceptibilidad antifúngica 'in vitro' no siempre se correlacionan con la eficacia 'in vivo'. Se ha demostrado que el voriconazol tiene la mayor actividad contra especies de este complejo, pero tiene una complicación que en países como Argentina es muy costoso y difícil de conseguir. Diferentes estudios sugieren que existen variaciones en la resistencia antifúngica dentro de las especies del complejo, es por eso que es de suma importancia llegar a conocer el agente causal. Antifúngicos como el ketoconazol, anfotericina B o itraconazol han demostrado ser los menos efectivos para el tratamiento. Lo que se recomienda es no utilizarlos solos, si no combinados y no como única forma de tratamiento, si no que luego de la extirpación quirúrgica para evitar recidivas.

Conclusión

Las patologías intranasales, si bien son de baja incidencia, son dificultosas para confirmar su etiología. Los diagnósticos diferenciales son variados y resultan indispensables los estudios complementarios para realizar un diagnóstico certero.

Actualmente, las infecciones fúngicas nasales causadas por hongos filamentosos pertenecientes al complejo de especies S. apiospermum, son consideradas dentro de las patologías emergentes en estos últimos años. Escasos son los reportes acerca de estas especies. Es importante tener presente al S. apiospermum dentro de los diagnósticos diferenciales de rinitis en perros y también en personas y contar con el algoritmo de trabajo correcto para su diagnóstico definitivo.

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