Pododermatitis plasmocitaria: caso clínico y discusión de la literatura

Un gato europeo de 3 años es presentado por una dermatosis localizada exclusivamente en los cojinetes de los miembros anteriores que aparecen hinchados, violáceos, con descamación, erosiones y costras. El examen histopatológico de biopsias cutáneas revela una infiltración masiva de la dermis de los cojinetes por células plasmáticas. Se establece un diagnóstico de pododermatitis plasmocitaria y el gato es tratado con doxiciclina, tratamiento al cual responde favorablemente. La pododermatitis plasmocitaria es una enfermedad relativamente frecuente y bien descrita en medicina veterinaria, pero con una patogénesis todavía misteriosa. El aspecto clínico puede ser muy evocador (múltiples cojinetes afectados con hinchazón, descamación, erosiones/úlceras, un aspecto violáceo y reblandecimiento del tejido) pero existen otras enfermedades en el diferencial y el examen histológico es necesario en ciertos casos para llegar a un diagnóstico certero. Probablemente esta enfermedad es de origen inmunomediado con un posible rol de los retrovirus en la desregulación inmunitaria. El tratamiento de elección es la doxiciclina o los glucocorticoides. El pronóstico es favorable.

Un gato europeo macho castrado de 3 años es presentado en la consulta por unas heridas en los cojinetes y una molestia al caminar. Es un gato que fue adoptado a la edad de 3 meses y vive en el mismo hogar desde entonces. Es una casa con jardín, al cual tiene libre acceso. Está alimentado con un pienso de buena calidad y correctamente medicalizado, tiene las vacunas al día y recibe un tratamiento contra los parásitos externos a base de fipronil una vez al mes. A parte de los problemas cutáneos, el gato no presenta ningún otro problema de orden general.

El problema dermatológico comenzó hace unos 5 meses y se ha ido agravando de forma progresiva. Los propietarios observan una cojera y una cierta molestia principalmente de los miembros anteriores. También han observado al gato lamerse de forma insistente los cojinetes.

El examen clínico general no muestra ninguna anomalía. Es un gato que tiene una buena condición general y que está alerta. No tiene linfoadenomegalia y la auscultación respiratoria, cardiaca y la palpación abdominal son normales. No hay ninguna anomalía en la cavidad oral.

Se trata de una dermatosis localizada en los cojinetes de los miembros anteriores. Las lesiones se encuentran principalmente en los cojinetes centrales, pero también hay algún cojinete digital afectado. Se observa hinchazón de los cojinetes, presencia de lesiones costrosas sobre zonas erosivas y ulcerativas y una descamación activa. La coloración de los cojinetes es violácea (Figura 1). A la palpación se observa un reblandecimiento de los cojinetes y esta manipulación resulta incómoda o dolorosa para el animal.

El resto del examen dermatológico no revela ninguna anomalía, no se observa ningún otro signo de inflamación cutánea, de pérdida de pelo o de prurito.

Se trata de una dermatosis localizada en los cojinetes de los miembros anteriores. Las lesiones se encuentran principalmente en los cojinetes centrales, pero también hay algún cojinete digital afectado. Se observa hinchazón de los cojinetes, presencia de lesiones costrosas sobre zonas erosivas y ulcerativas y una descamación activa. La coloración de los cojinetes es violácea (Figura 1). A la palpación se observa un reblandecimiento de los cojinetes y esta manipulación resulta incómoda o dolorosa para el animal.

El resto del examen dermatológico no revela ninguna anomalía, no se observa ningún otro signo de inflamación cutánea, de pérdida de pelo o de prurito.

Para confirmar o descartar la mayoría de las hipótesis presentadas hace falta el examen histológico de biopsias cutáneas. Es verdad que la punción con aguja fina puede aportar información interesante en las hipótesis de pododermatitis plasmocitaria, CGE o neoplasia, pero en la mayoría de los casos se necesitará la dermatopatología para llegar a un diagnóstico definitivo.

Examen histológico

El examen a bajo aumento permite ver un fragmento de piel sin anexos cutáneos que corresponde al cojinete plantar y que una gran parte de la piel aparece ulcerada (ausencia de epidermis) (Figura 2).

También, se observa que hay un denso infiltrado inflamatorio en la dermis (superficial y profunda). Este infiltrado, por el tono basofílico, probablemente corresponde a células mononucleadas del orden de los linfocitos. Más de cerca se puede confirmar que se trata de células mononucleadas, monomórficas, en paquetes muy densos, que impiden la observación de otras estructuras de la dermis. Estas células tienen un citoplasma basófilo abundante con una zona blanca perinuclear que corresponde al aparato de Golgi, o arcoplasma, y que permite identificar estas células como células plasmáticas (Figura 3). Algunas de estas células tienen inclusiones esféricas en su citoplasma llamadas cuerpos de Russel que corresponden a la acumulación de inmunoglobulinas (células de Mott) (Figura 4).

Tras descartar las otras hipótesis y combinando los hallazgos del examen dermatológico y el aspecto histológico se llega al diagnóstico de pododermatitis plasmocitaria.

Esta enfermedad ha sido asociada al virus de la inmunodeficiencia felina por lo que se realizó un test rápido FelV/FIV que resultó ser negativo. Se realizó igualmente un examen bioquímico que mostró una hiperproteinemia a 84 g/L (55-71) y una elevación de las γ-globulinas a 32 g/L (13-22).

Este gato fue tratado con doxiciclina a una dosis de 10 mg/kg una vez al día. La mejoría era evidente clínicamente al cabo de 3 semanas de tratamiento con una cicatrización progresiva de las zonas erosivas/ulcerativas y una marcada disminución de la inflamación. Además, los propietarios notan que el gato está mucho más cómodo y que vuelve a caminar con normalidad. La progresión positiva continúa hasta prácticamente una remisión clínica al cabo de 3 meses de tratamiento (Figura 5).

Finalmente, se interrumpe el tratamiento de doxiciclina sin recidiva de la enfermedad.

En este artículo se ilustra un caso de pododermatitis plasmocitaria en un gato europeo de 3 años con una buena respuesta al tratamiento a base de doxiciclina.

Muchas veces el aspecto clínico de esta enfermedad es muy característico, tanto que no se van a realizar biopsias cutáneas ya que la hipótesis de pododermatitis plasmocitaria puede ser la única que explica realmente todos los signos observados (Figura 6). Se trata de un gato también con lesiones localizadas en varios cojinetes de varios miembros, a la vez centrales y digitales, y se pueden observar claramente el aspecto hinchado, violáceo y la descamación importante con un reblandecimiento de los cojinetes a la palpación.

En ocasiones las lesiones de los cojinetes pueden estar completamente ulceradas (Figura 7). Esta presentación es algo más problemática ya que resulta más complicada de gestionar. La re-epitelialización de la zona es difícil ya que el animal tiene un deseo imperioso de lamerse el cojinete, la infección bacteriana secundaria es sistemática y además la zona se traumatiza continuamente cuando el animal camina. En estos casos el tratamiento médico es más complicado y hay que evitar el traumatismo continuado de la zona con el uso de collar isabelino y/o de vendajes. En estos casos de ulceraciones extensivas algunos compañeros recurren a la cirugía. Estos cojinetes pueden ser retirados completamente. El cojinete se reforma progresivamente y, en general, sin recidiva local de la enfermedad. Puede ser una opción en los casos en los que la terapia médica no permite conseguir la remisión.

La infiltración por células plasmáticas puede aparecer en otras zonas del cuerpo. En la literatura han sido descritos varios casos de gatos con una hinchazón de la zona dorsal de la nariz. Algunos de ellos presentaban de forma concomitante una pododermatitis plasmocitaria mientras que otros solo tienen las lesiones nasales. Cuando estas lesiones fueron biopsiadas se encontró histológicamente una inflamación plasmocitaria similar a la de los cojinetes. La pododermatitis plasmocitaria también ha sido asociada a la estomatitis/gingivitis plasmocitaria.

La doxiciclina no se utiliza en este caso por sus propiedades antibióticas sino por sus características inmunomoduladoras. La gran ventaja es que es eficaz, segura y no es un tratamiento costoso. Sin embargo, hoy en día el uso de las moléculas de la familia de las tetraciclinas para tratar enfermedades autoinmunes o inmunomediadas es controvertido debido al contexto actual de antibioresistencia y a la posibilidad de que este uso pueda favorecer la aparición de resistencias bacterianas, modifique el microbiota de los animales, etc. Las tetraciclinas han sido usadas con este fin inmunomodulador durante numerosas décadas primero en medicina humana y más tarde en veterinaria. Más frecuentemente usadas en el perro (típicamente la combinación tetraciclina-niacinamida) estas moléculas se han mostrado muy útiles en algunas condiciones como el lupus eritematoso cutáneo, la penfigoide mucocutánea, la epidermolisis bullosa adquirida, la onicodistrofia lupoide, entre otras enfermedades.

La doxiciclina tiene numerosas propiedades antiinflamatoirias: altera la vía inflamatoria de numerosas citoquinas como la IL1, IL6, IL8 o el TNFα; altera la quemotaxis de leucocitos al lugar de la inflamación; altera la producción de óxido nítrico; inhibe la función de ciertas metaloproteinasas de la matriz extracelular… En medicina veterinaria no hay estudios investigando la relación entre el uso de doxiciclina en el contexto de enfermedades inmunomediadas y la aparición de resistencias bacterianas. En medicina humana la información es muy limitada, pero hay algún dato con respecto al uso de doxiciclina en contexto de acné: no parece que el uso a largo plazo conlleve un riesgo más elevado de resistencia bacteriana, no se producen cambios en la composición o perfil de resistencia de la flora fecal y vaginal, no hay aumento de la resistencia a las tetraciclinas… pero de momento hay pocos datos y más estudios son necesarios.

Muchos compañeros en dermatología veterinaria han decidido evitar completamente el uso de este antibiótico para tratar enfermedades inmunomediadas. Los autores intentan utilizarlo lo menos posible, pero siguen haciéndolo en algunos casos ya que está muy bien tolerada y evita el uso de glucocorticoides o ayuda a disminuir su dosis (sparing effect).

La pododermatitis plasmocitaria es una enfermedad relativamente frecuente y bien descrita en medicina veterinaria, pero con una patogénesis todavía misteriosa. El aspecto clínico puede ser muy evocador (múltiples cojinetes afectados con hinchazón, descamación, erosiones/úlceras, un aspecto violáceo y reblandecimiento del tejido) pero existen otras enfermedades en el diferencial y el examen histológico es necesario en ciertos casos para llegar a un diagnóstico certero. Probablemente esta enfermedad es de origen inmunomediado con un posible rol de los retrovirus en la desregulación inmunitaria. El tratamiento de elección es la doxiciclina o los glucocorticoides. El pronóstico es favorable.

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