Procesos nodulares cutáneos y tractos fistulosos: paniculitis nodular estéril

Los procesos nodulares cutáneos constituyen un patrón clínico frecuente en dermatología veterinaria. Existe una gran variedad de causas que pueden dar lugar a la aparición de lesiones nodulares, desde agentes infecciosos a procesos neoplásicos. En este artículo nos centramos en la paniculitis nodular estéril (PNE), un proceso nodular inflamatorio estéril idiopático que puede afectar a perros y gatos, cuyo diagnóstico definitivo puede resultar complicado porque precisa de un protocolo de exclusión de causas debidamente sistematizado.

Cutaneous nodular dermatitis is a frequent clinical pattern in veterinary dermatology. Many causes can lead to the appearance of nodular lesions, from infectious agents to neoplastic processes. Here we focus on sterile nodular panniculitis (SNP), an idiopathic sterile inflammatory nodular disease that can affect dogs and cats, whose definitive diagnosis can be complicated because it requires a properly systematized protocol for excluding other causes.

Los nódulos son lesiones primarias de consistencia variable, que pueden medir desde uno a varios centímetros de diámetro (Figura 1), y que haces relieve sobre la superficie cutánea.

Los procesos nodulares pueden presentarse como lesiones aisladas, tal como en el caso de un absceso (Figura 2) o de una neoplasia; o como lesiones múltiples, lo que sería más indicativo de etiologías inflamatorias como la pioderma profunda (Figura 3) o como paniculitis nodular estéril (ver Figura 1).

Cuando la etiología es de tipo inflamatoria infecciosa el curso suele ser agudo a subagudo; mientras que los nódulos de composición granulomatosa estéril y los neoplásicos presentan cursos de evolución lenta.

Lesiones nodulares aparecen como consecuencia del acúmulos de infiltrados celulares anómalos entre las estructuras cutáneas. El infiltrado celular puede ser inflamatorio, proliferación de células reactivas, o proliferación de células neoplásicas. El infiltrado puede afectar a la dermis y al panículo adiposo del tejido subcutáneo.

En algunas ocasiones, un nódulo puede haberse formado por el depósito de sustancias amorfas como lípidos (xantomatosis), sustancia amiloide (amiloidosis), o minerales como sales de calcio (calcinosis cutánea).

Las lesiones nodulares pueden ir acompañadas de tractos fistulosos (Figura 4).

Las fístulas aparecen cuando, desde las lesiones nodulares, se precisa descargar las secreciones, detritus y restos necróticos de las zonas profundas de la dermis o del panículo adiposo. Una fístula o un trayecto fistuloso es la vía de comunicación entre el foco inflamatorio localizado en la profundidad de la piel y la superficie cutánea. Las fístulas pueden estar asociadas a procesos infecciosos, a enfermedades inmunomediadas, a heridas penetrantes, a heridas por mordedura, a cuerpos extraños o a paniculitis nodulares estériles.

Los procesos nodulares cutáneos constituyen un reto diagnóstico para el veterinario ya que existe un gran número de causas que puede dar lugar a este tipo de presentación clínica (Tabla 1).

Cuando observemos un proceso de tipo nodular, acompañado o no de tractos fistulosos, deberíamos incluir en el diagnóstico diferencial tres grandes grupos de causas: nódulos inflamatorios (infecciosos y no infecciosos), nódulos neoplásicos y nódulos no inflamatorios-no neoplásicos (ver Tabla 1). Será después del estudio del contenido citológico cuando podamos avanzar hacia el diagnóstico definitivo.

• Los nódulos inflamatorios son los que se caracterizan por un predominio de la presencia de células inflamatorias (neutrófilos, macrófagos, células gigantes de cuerpo extraño, linfocitos, células plasmáticas, mastocitos) (Figura 5). Cuando observemos células inflamatorias en la citología obtenida por punción con aguja fina (PAF), nos debemos plantear que la causa será un agente bacteriano, un agente micótico, un agente parasitario, o una reacción inmunomediada. Para establecer el diagnóstico definitivo se deberá identificar el agente mediante tinciones especiales, cultivos, biopsias cutáneas, técnicas de inmunohistoquimica, o PCR tiempo real.
• Los nódulos neoplásicos son aquellos en los que al analizar las citologías se observa un predominio de células tisulares. Pueden originarse a partir de estirpes de células epiteliales, de estirpes de células mesenquimatosas o bien tratarse de neoplasias de células redondas (Figura 6). Este tipo de nódulos presenta una gran variabilidad clínica, y, dada su extensa casuística, se hace imprescindible, no solo la valoración de citologías, sino fundamentalmente, estudios histopatológicos y tinciones específicas que permiten su diagnóstico más preciso.

• Los nódulos de origen no inflamatorio-no neoplásico incluyen una gran variedad de estructuras que se caracterizan porque, al estudiar las características citológicas, no se encuentran ni células inflamatorias, ni células neoplásicas, sino estructuras epidérmicas, dérmicas y de anejos cutáneos con aspecto desestructurado o neoformaciones no neoplásicas. En este grupo se incluyen los quistes epidérmicos, las displasias fibroanexales, los quistes foliculares, los quistes de glándulas apocrinas (Figura 7), la hiperplasia sebácea nodular benigna, o los hematomas.

En este grupo se incluyen los cuadros nodulares con/sin trayectos fistulares que se caracterizan por citologías inflamatorias acompañadas de diversos agentes microbianos. Constituyen el principal grupo de patologías nodulares en perros y gatos.

Los procesos nodulares infecciosos más frecuentes que se presentan en la especie canina son lasinfecciones bacterianas profundas (ver Figura 3), que implican estructuras cutáneas que se hallan por debajo de los folículos pilosos y que invaden la dermis profunda, pudiendo llegar al panículo adiposo o tejido subcutáneo, dando lugar a inflamaciones importantes y dolorosas. Pueden cursar con signos sistémicos y dejan cicatrices evidentes tras la recuperación debido a la profundidad del proceso que llega a afectar al tejido subcutáneo provocando celulitis y paniculitis. Staphylococcus pseudointermedius tiene un papel relevante, al que se pueden sumar Proteus spp, Pseudomonas spp, y Escherichia coli¹.

La gran mayoría de las piodermas profundas que encontramos en perros y gatos son forunculosis que se caracterizan citológicamente por una reacción granulomatosa o piogranulomatosa con presencia de bacterias.

El pseudomicetoma bacteriano es un granuloma bacteriano cutáneo, supurativo crónico, que da lugar a una infección piogranulomatosa que afecta a dermis y panículo (paniculitis), pudiendo llegar a afectar a los músculos subyacentes y a los huesos. Clínicamente se observan lesiones nodulares con fístulas de drenaje. Se deben utilizar tinciones especiales para diferenciar las características de los gránulos de las secreciones e identificar los agentes implicados (actinomicosis, botriomicosis, nocardiosis u otras bacterias). Las bacterias implicadas penetran a los estratos profundos de la piel a través de lesiones cutáneas, traumatismos o mordeduras².

Los abscesos subcutáneos son acúmulos de pus que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo de forma repentina. Se produce una inflamación importante de forma aguda en los tejidos circundantes a la zona del acumulo de pus. Los signos clínicos de los abscesos subcutáneos son inflamación, enrojecimiento, caída del pelo alrededor de la zona afectada, lamidos o frotados continuos en la zona afectada, fistulización del acúmulo purulento y drenaje de material maloliente al exterior. Son poco frecuentes en perros, pero muy frecuentes en gatos (ver Figura 2) por heridas debidas a mordeduras. El agente más frecuentemente implicado es Pasteurella multocida. En los gatos, además de los abscesos, se pueden dar otros cuadros nodulares inflamatorios infecciosos como la forunculosis del mentón, el granuloma leproide, la tuberculosis y la paniculitis séptica².

Las micobacterias son bacilos Gram-positivos, aerobios, acidoalcohol resistentes. Las más conocidas, por sus implicaciones en salud pública, son el grupo de la micobacterias que producen la tuberculosis y el que produce la lepra, que son patógenos obligatorios. Pero existe un grupo de micobacterias atípicas o ambientales que pueden dar problemas cutáneos³, sobre todo en individuos inmunodeprimidos o en situaciones de heridas contaminadas en profundidad y cerradas en falso. Las micobacterias atípicas están ampliamente distribuidas en el agua, suelo y animales; pudiendo penetrar el tejido cutáneo aprovechando disrupciones de la barrera cutánea, a través de astillas, espinas de pescado, agujas, implantes, material quirúrgico o traumatismos^4,5. Este grupo de micobacterias atípicas son patógenos facultativos, dependiendo de la especie animal y del estado de inmunosupresión del individuo. Clínicamente se caracterizan por presentar sintomatología con celulitis, ulceras que no cierran, lesiones nodulares subagudas o crónicas, abscesos y linfadenitis³; y que, además tiene mayor resistencia a los antibióticos convencionales. Existen dos subgrupos de micobacterias atípicas: las de crecimiento rápido (crecen en los medios de cultivo antes de 7 días) y las de crecimiento lento (precisan más de 7 días para crecer) (Figura 8).

Para establecer el diagnóstico, en la actualidad, se pueden utilizar cultivos, pero la mejor capacidad diagnostica se consigue con las técnicas de biología molecular, que además permiten la clasificación taxonómica y el tipado epidemiológico⁶.

Entre los nódulos fúngicos debemos considerar el kerion (Figura 9), otras formaciones nodulares (Figura 10) por micosis oportunistas (feohifomicosis, hialohifomicosis, zigomicosis), o por criptococosis, blastomicosis, coccidiomicosis, histoplasmosis, esporotricosis, y pitiosis⁷. Además, especialmente comunicados en la especie felina, el pseudomicetoma por Microsporum canis, la dermatitis por Alternaria spp y la dermatitis por Prototheca.

Los nódulos más frecuentes e importantes son el resultado de la acción de formas protozoarias como Leishmania spp⁸ o estados larvarios de algunos parásitos como Straelensia spp.

La dermatitis nodular mucocutánea de la leishmaniosis es una presentación clínica relativamente frecuente. Pueden aparecer uno o varios nódulos de tamaño variables (1-10 cm) localizados sobre todo en cabeza, tórax y las extremidades. Los nódulos pueden ulcerarse. En las citologías por aspiración con aguja fina es relativamente fácil observar la presencia de amastigotes entre las células inflamatorias propias de una reacción granulomatosa. En caso de duda se puede realizar una biopsia cutánea acompañada de inmunohistoquimica frente a Leishmania spp.

Otras causas de nódulos de origen parasitario o protozoario a considerar son dirofilariosis, dracunculiasis, y cuterebra; además de toxoplasmosis felina.

Los nódulos por reacciones inflamatorias estérilesson responsables de un gran número de cuadros fistulosos que van desde las reacciones de hipersensibilidad por picaduras de artrópodos y el granuloma eosinofílico, hasta reacciones inmunomediadas como celulitis juvenil, síndrome de piogranuloma estéril, histiocitosis cutánea o paniculitis nodular estéril (ver Figura 1.), Las reacciones inflamatorias estériles aparecen como consecuencia de una respuesta inflamatoria sin que intervenga un agente infeccioso. Pueden desarrollar fístulas que pueden desembocar en la propia dermis, dando lugar a una fuerte reacción inflamatoria.

En la especie felina aparecen lesiones nodulares inflamatorias estériles como consecuencia de urticaria, hipersensibilidad a la picadura de mosquitos, garrapatas e himenópteros, en la xantomatosis por acúmulo de cristales de lípidos y en la paniculitis nodular estéril.

La paniculitis nodular estéril (PNE) es un proceso inflamatorio piogranulomatoso estéril, idiopático, del tejido adiposo subcutáneo. Es muy poco frecuente en perros y más raro en gatos. Se presenta preponderantemente en individuos adultos. Para llegar a establecer un diagnóstico de PNE será necesario excluir otras causas, sobre todo infecciosas, que dan lugar a dermatitis nodulares piogranulomatosa (ver Tabla 1).

La PNE es un proceso de etología todavía no aclarada, pero que responde bien al uso de corticosteroides y otras drogas inmunomoduladoras.

La PNE es una inflamación de la grasa subcutánea en ausencia de infección microbiana. En la PNE no ha sido posible identificar estímulos antigénicos ni exógenos, ni autoantigénicos. No se sabe cuál puede ser el efecto estimulante desencadenante. Se han realizado estudios de microbiota cutánea en individuos afectados y no se han encontrado diferencias con la piel de individuos normales⁶.

La patogenia no se entiende completamente y el trastorno puede diagnosticarse erróneamente, confundiéndolo con piodermas profundas, quistes cutáneos o neoplasias cutáneas.

Algunas publicaciones apuntan a la existencia de otros procesos subyacentes previos al desarrollo de la PNE, pero no queda claro si estas patologías pueden hacer de disparador de la respuesta inmune anómala que da lugar a la reacción inflamatoria piogranulomatosa. En las publicaciones de series de casos de PNE se citan como factores inductores o inmunoestimulantes y factores perpetuantes en el desarrollo del proceso eventos traumáticos, reacciones de cuerpo extraño, aplicaciones de vacunas, inyecciones o administración de fármacos antiparasitarios, que pueden empeorar o estimular el resurgimiento de lesiones de la PNE ^{9 y 10}.

En los gatos se ha especulado con la posibilidad de que pudiera aparecer PNE en individuos que se alimentasen de dietas ricas en ácidos grasos omega 3-6 y con relativamente baja cantidad de vitamina E como antioxidante para estabilizar la saturación de los ácidos grasos poliinsaturados. Pero en estudios posteriores comprobaron que altos niveles de vitamina E no ejercen un efecto protector para el desarrollo del proceso¹¹.

Los perros y gatos que desarrollan PNE presentan historias de lesiones nodulares subcutáneas que evolucionan complicándose con úlceras y tractos fistulosos que descargan una secreción aceitosa a serohemorrágica y purulenta (Figuras 11 y 12). El tamaño de los nódulos varía de 1 a 15 cm de diámetro e implican la dermis y al tejido subcutáneo. Pueden ser de consistencia firme y bien delimitados o de consistencia blanda y mal delimitados y fluctuantes.

Los nódulos pueden aparecer en cualquier parte de la superficie cutánea pero la localización más frecuente en perros es la zona del tronco (84 %) (ver Figura 11), área cervicoventral del cuello, hombros y extremidades pélvicas². En los gatos, la mayoría de las lesiones están localizadas en el abdomen ventral y área ventrolateral del tórax (Figura 13).

La presentación puede ser de un solo nódulo o múltiples nódulos. Las lesiones se hacen evidentes en un periodo que va de 10 días a 12 meses, siendo de 3 meses en la mayoría de los casos.

No es un proceso pruriginoso. Algunos casos, se acompañan de dolor en la zona y signos sistémicos como malestar, anorexia e hipertermia; que desaparecen cuando se trata adecuadamente el proceso. No suele haber vómitos, ni diarreas, ni pérdida de peso, ni hepatopatías ni signos cardiovasculares.

En algunos perros se dan enfermedades concomitantes como poliartritis (10-28 %)^{9 y}, diabetes mellitus, ataques epilépticos tratados con bromuro potásico, hiperadrenocorticismo, enfermedad inflamatoria intestinal crónica¹², pancreatitis, neoplasia pancrática, o lupus sistémico^9,10,13. Pero en la mayoría de los casos, cursa sin otras patologías subyacentes ni concomitantes.

En diversas ocasiones los responsables indican que hay una historia previa de cirugía en la zona donde comenzaron las lesiones (Figura 14)¹⁴.

Pueden estar afectados tanto los machos como las hembras, de cualquier estado sexual. Generalmente se presenta en individuos adultos, si bien pueden darse casos de aparición en edades entre los 6 y los 12 meses. Se ha comunicado predisposición racial para la paniculitis en perros Caniche, Teckel, Pastor australiano, Collie, Labrador retriever, Spaniel breton, Dálmata, Pomerania y Chihuahua^2,10,14. Pero la PNE también se ha descrito en perros mestizos. En los gatos no se ha comunicado predilección sexual, ni de edad, ni de raza.

El protocolo diagnóstico de la PNE requiere de un proceso sistemático de eliminación de causas responsables de lesiones nodulares granulomatosas a piogranulomatosas y un estudio microscópico de biopsias cutáneas compatible con la enfermedad.

En el diagnóstico diferencial de la PNE se incluyen principalmente las paniculitis infecciosas por bacterias, micobacterias, parásitos y hongos, la paniculitis por cuerpo extraño, el síndrome de piogranuloma estéril, las reacciones medicamentosas, las paniculitis posinyección y algunas neoplasias.

En todos los casos de sospechas de paniculitis nodular estéril con signos sistémicos, realizaremos analíticas sanguíneas y urinarias de rutina, ecografía abdominal y radiología torácica.

Las pruebas laboratoriales en tejido cutáneos empezarán siempre con una citología por punción con aguja fina (PAF) para identificar el tipo de reacción y la presencia/ausencia de agentes microbianos. Para, a continuación, tomar biopsias cutáneas para estudios histológicos, inmunohistoquímicos, cultivos bacterianos aerobios, bacterianos anaerobios, micóticos e identificación de micobacterias por PCR.

• Analíticas sanguíneas y urinarias:en la hematología puede observarse anemia normocítica, normocrómica no regenerativa en algunos de los casos; y leucocitosis con predominio de neutrófilos maduros, monocitosis o linfopenia¹⁰. En el análisis bioquímico de algunos perros podemos encontrar un incremento de la fosfatasa alcalina dos a tres veces por encima de los rangos de normalidad; al igual que incrementos de las enzimas hepáticas aspartato aminotransferasa y alanino aminotransferasa. Sin embargo, en estos casos no se ha observado ni enfermedad hepática ni pancreática¹⁰. En el urianálisis no se han comunicado, por el momento, anomalías asociadas a la PNE.
• Serología ELISA o IFI frente a Leishmania: en las zonas endémicas, mediante estas pruebas serológicas se puede confirmar/excluir de forma rápida la leishmaniosis.
• Ecografía abdominal y radiología torácica: el estudio ecográfico abdominal es normal en los pacientes con PNE, así como los estudios radiográficos torácicos. Sin embargo, se pueden dar casos en los que existen otros procesos concomitantes con la PNE, en cuyo caso se pueden encontrar anomalías ecográficas en hígado, páncreas, adrenales, o riñones.
• Citología por aspiración con aguja fina de las lesiones nodulares:es la prueba de elección para determinar el contenido de la lesión nodular y poder identificar tipo de nódulo. Deben tomarse varias muestras de aspirados de los nódulos, evitando los tractos fistulosos y las zonas ulceradas, ya que ahí encontraremos infecciones secundarias de agentes cocáceos y bacilares, aunque el proceso inflamatorio del panículo adiposo sea estéril. Los listados de diagnósticos diferenciales de las lesiones nodulares incluyen una gran variedad de procesos (ver Tabla 1) siendo los más frecuentes en la especie canina las piodermas profundas, las neoplasias cutáneas, los quistes y las reacciones inflamatorias de cuerpo extraño. En los gatos, el diagnóstico diferencial, se debe establecer sobre todo con abscesos, nódulos micóticos y nódulos inflamatorios por micobacterias. Las PNE se caracterizan por una citología de tipo granulomatosa o piogranulomatosa con presencia de macrófagos cargados de lípidos. Los macrófagos pueden presentar un aspecto especialmente espumoso, pero sin microorganismos en su interior (Figura 15). A veces, dada la gravedad de la inflamación, en las citologías pueden aparecer fibroblastos reactivos (células en forma de huso) que puede inducir a error al confundirse con células neoplásicas sarcomatosas.
• Biopsias cutáneas profundas para estudios microscópicos de las lesiones, para tinciones de microorganismo específicos, cultivos bacterianos, cultivos micóticos, e identificación de micobacterias: el diagnóstico definitivo de una PNE requiere de la toma de varias biopsias cutáneas asegurando que se incluye tejido subcutáneo. Las muestras para estudios histológicos y tinciones especiales en cortes de parafina se colocarán en tubos con formol tamponado; las biopsias para cultivos y estudios de PCR se colocarán en tubos con suero fisiológico y se enviarán en menos de 36 h a laboratorios expertos en cultivos y aislamientos de micobacterias y hongos sistémicos, advirtiendo de la sospecha de la existencia de estos patógenos.
  • Histopatología de paniculitis nodular estéril: en los estudios microscópicos de las biopsias coloreadas con tinción estándar hematoxilina-eosina (H&E) se observa paniculitis piogranulomatosa con necrosis de tejido adiposo y formación de cavidades que contienen material necrótico. Se pueden encontrar patrones inflamatorios de distribución nodular, septal, difuso o intralobar, o sus combinaciones. El patrón histológico más frecuentemente observado (en una tercera parte de los afectados) es el inflamatorio nodular, seguido de un patrón septal, difuso e intralobar. La inflamación del tejido adiposo puede extenderse a la dermis profunda, a la dermis media y a la superficial, hallándose en la dermis el mismo tipo de células inflamatorias que en el panículo¹⁰. Las células implicadas en la mayoría de los casos son histiocitos y neutrófilos; también pueden observarse linfocitos y células plasmáticas. No se ha encontrado ninguna correlación entre: el tipo de patrón histológico y el tipo de células inflamatorias implicadas; ni en relación con el hecho de que esté o no implicada la dermis; ni en relación con la localización de las lesiones; ni con la presencia/ausencia de tractos fistulosos; ni con la presencia/ausencia de procesos concomitantes. Se ha observado que no es necesario que la dermis esté implicada para que aparezcan tractos fistulosos. En general, en una PNE se pueden encontrar infiltrados inflamatorios de tipo granulomatoso, piogranulomatoso, supurativo, eosinofílico, necrotizante o fibrosante^1y2.
  • Tinciones de cortes histológicos con inmunohistoquimica (IHQ) frente a Leishmania: permiten teñir específicamente amastigotes de Leishmania en tejido cutáneo en el que se aprecia una reacción inflamatoria compatible con leishmaniosis, pero en la que no se observan los agentes cuando se utilizan las tinciones tipo H&E.
  • Tinciones con Periodic acid-Schiff (PAS) o con Tinción de Groccot: sobre cortes histológicos para poner en evidencia o descartar infecciones por micosis profundas.
  • Tinción de Ziehl-Neelsen: para bacterias acidoalcohol resistentes parciales o totales como Nocardia y las familias de micobacterias.

En caso de estar ante un PNE, el resultado de las diferentes tinciones para identificar microorganismos (aerobios, anaerobios, micobacterias, protozoos), será negativo.

• Cultivos bacterianos y micóticos: las muestras para los cultivos serán biopsias profundas, mediante trócares o punch. Deben realizarse cultivos bacterianos aerobios y anaerobios, de micobacterias y de hongos. Para establecer el diagnóstico de PNE es preciso confirmar que no existe ningún agente infeccioso responsable de la paniculitis, por lo que, además de valorar la ausencia de microorganismos en las citologías y en las biopsias mediante tinciones especiales, es preciso determinar, mediante cultivos, que no existe crecimiento de microorganismos. De tal forma que todas las tinciones y cultivos deben ser negativos. En los cultivos bacterianos pueden crecer algunos microorganismos como Staphylococcus intermedius/pseudointermedius y Staphylococcus spp., normalmente en casos ulcerados o con tractos fistulosos¹⁰. Por lo que este crecimiento debe atribuirse a la contaminación superficial, ya que el problema de la PNE se resuelve sin el uso de antibióticos y solo con la aplicación de las drogas inmunosupresores.
• Pruebas adicionales serológicas y PCR: cuando el paciente ha visitado países en los que se ha podido contagiar de micosis profundas como blastomicosis, coccidioidomicosis o histoplasmosis, aunque no se hayan encontrado microorganismo en la citología o en la biopsia, pueden ponerse de manifiesto estos agentes muy rápidamente mediante pruebas serológicas o PCR, sin tener que realizar cultivos micóticos⁶. Igualmente, si existe sospecha de micobacterias, puede realizarse una confirmación rápida mediante PCR.

Han sido descritas diversas opciones terapéuticas para el control de la PNE, pero las más efectivas son las que consisten en el uso de drogas inmunosupresoras o inmunomoduladoras.

El uso de antibióticos no da buenos resultados y contribuye al incremento de resistencias. Los antiinflamatorios no esteroideos no son de utilidad en PNE. La extirpación quirúrgica tampoco es una opción aceptable, a pesar de algunas comunicaciones iniciales favorables, ya que a posteriori se vieron recidivas en casi todos los casos; además de que algunos casos de PNE pudieron haber sido activados por mecanismos quirúrgicos.

• Los glucocorticoides sistémicos del tipo prednisona, prednisolona y metil-prednisolona son las drogas de elección para iniciar el tratamiento, tanto en perros como en gatos, a dosis iniciales inmunosupresoras (1.5 a 2 mg/kg/24 h) y reducciones posteriores cada dos semanas hasta dosis de mantenimiento de 0.25 mg/kg/48 h. Pero una vez que se ha conseguido reducir significativamente el proceso, los corticosteroides se deberían combinar con drogas inmunomoduladoras no esteroideas como ciclosporina (5-10 mg/kg/48 h) para bajar la dosis de corticosteroides e intentar mantener una pauta de reducción de ambas drogas y eliminación de los esteroides hasta la resolución del problema, lo que puede llevar de 8 a 12 semanas (Figuras 16 y 17).
• Oclacitinib es el fármaco de aparición más reciente que ha demostrado ser muy útil en el tratamiento de la PNE canina a dosis de 0.6 mg/kg/12 h y después la misma dosis una vez al día. También se ha probado combinado con corticosteroides para reducir la dosis de estos. Se ha utilizado prednisolona (1 mg/kg/24 h) con oclacitinib (0.5 mg/kg/12 h) hasta la desaparición de las lesiones, para continuar después con una dosis de mantenimiento solo de oclacitinib de 0.5 mg/kg/24 h)¹⁵. Oclacitinib permite ahorrar corticosteroides y reducir sus efectos adversos.
• Doxiciclina (5.0 mg/kg/12 h PO) combinada con niacinamida (250 mg/12 h VO en perros de menos de 10 kg; 500 mg/12 h VO en perros de más de 10 kg). Podría utilizarse como terapia única en casos de intensidad moderada, pero no en casos graves. Sin embargo, requiere demasiado tiempo para obtener resultados (8 semanas), y no debería utilizarse a largo plazo (resistencias bacterianas). En cualquier caso, si se utiliza, se administra la dosis de salida indicada hasta que remiten las lesiones y posteriormente se reduce la aplicación a cada 24 h y después a cada 48 h. Otra opción es utilizar esta combinación para reducir la dosis de corticosteroides.

Entre las drogas inmunosupresoras/inmunomoduladorasque podemos utilizar en PNE están ciclosporina, micofenolato de mofetilo, azatioprina y cloranbucilo. Se considera que en torno al 15 % de los casos se pueden controlar con el solo uso de corticosteroides. Peo en el 85 % de los casos será preciso la combinación de corticosteroides y otras drogas inmunosupresoras/inmunomoduladoras.

• Ciclosporina (5-10 mg/kg PO q 24h) es un fármaco de acción lenta que precisa 4-8 semanas para ver efecto clínico completo. Sin embargo, una vez que se obtenido la mejoría clínica, se puede reducir la frecuencia a cada 48-72 h para una dosis de mantenimiento o hasta resolución total.
• Micofenolato de mofetilo (10-15 mg/kg/12 h VO) se suele usar cuando no conseguimos el efecto deseado con la ciclosporina. Tarda cerca de 8 semanas en alcanzar el efecto clínico y es mejor tolerada que la azatioprina.
• Azatioprina (1-2 mg/kg/24 h VO); también puede utilizarse como droga ahorradora de corticosteroides. Pero precisa de cerca de 8 semanas para alcanzar dosis clínicas efectivas. Al ser un fármaco con bastantes efectos secundarios (mielotoxicidad, efectos sobre el hígado y el páncreas) se deben realizar recuentos de células sanguíneas y perfiles bioquímicos cada dos semanas en los 2-3 primeros meses de uso. Este fármaco solo se utiliza en casos refractarios a esteroides, ciclosporina o micofenolato de mofetilo.
• Clorambucilo es una droga inmunomoduladora de uso en gatos, solo si no funciona la ciclosporina como ahorradora de corticosteroides. Se utiliza a dosis de 0.1-0.2 mg/kg/24 h.

La remisión completa se puede alcanzar en cerca del 75 % de los casos¹⁰. Normalmente se precisan 1-2 meses de tratamiento, pero algunos casos necesitan varios meses; otros tendrán que utilizar medicación inmunomoduladora o inmunosupresora de por vida.

Las recaídas aparecen entre los 3 y los 30 meses después de haber suspendido el tratamiento o al haber iniciado demasiado rápidamente la reducción de dosis o frecuencia de las drogas.

Durante el tratamiento y sobre todo en los pacientes que requieren fármacos para el control de por vida, hay que sopesar efectos secundarios de las drogas utilizadas. Los mayores responsables de efectos adversos son los corticosteroides, ocasionando poliuria, polidipsia, polifagia, o hepatopatía esteroides); la azatioprina induce leucopenia y trombocitopenia. Por tanto, deben hacerse controles hematológicos, bioquímicos y urianálisis durante el tratamiento; También deben vigilarse durante el tratamiento posibles infecciones secundarias como nocardiosis, bartonelosis, leishmaniosis u otras patologías habituales de la zona, dado el riesgo de exposición a las mismas y el efecto inmunosupresor de las drogas para el control de la PNE.

La paniculitis nodular estéril canina y felina es un proceso inmunomediado idiopático que afecta al panículo adiposo de perros y gatos jóvenes o adultos. Su etiopatogenia no está completamente aclarada. Son procesos inflamatorios piogranulomatosos estériles del tejido adiposo subcutáneo en los que no se puede identificar una causa inductora. Se considera que se producen como consecuencia de un ataque inmunomediado al tejido adiposo. Para su diagnóstico se requiere la exclusión de la implicación de otros agentes microbianos en el proceso inflamatorio (bacterias, hongos, parásitos, protozoos, virus). Una vez controlada la inflamación, en algunos casos, se suele requerir terapia inmunomoduladora a largo plazo o de por vida para evitar recidivas.

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