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Tratamiento de las otitis externas

Resumen breve

La otitis externa (OE) es un problema clínico en el que debemos considerar diversos factores antes de plantear el tratamiento. Para empezar, debemos tener claro que la gran mayoría de las veces las OE aparecen asociadas a un problema dermatológico más amplio como una dermatitis alérgica (Figuras 1 y 2), una parasitosis, una endocrinopatía o un proceso autoinmune (Figuras 3 y 4), por lo que será imprescindible disponer de una historia clínica y una exploración dermatológica precisas. La…

Introducción

La otitis externa (OE) es un problema clínico en el que debemos considerar diversos factores antes de plantear el tratamiento. Para empezar, debemos tener claro que la gran mayoría de las veces las OE aparecen asociadas a un problema dermatológico más amplio como una dermatitis alérgica (Figuras 1 y 2), una parasitosis, una endocrinopatía o un proceso autoinmune (Figuras 3 y 4), por lo que será imprescindible disponer de una historia clínica y una exploración dermatológica precisas. La presentación clínica más frecuente de la OE, tanto en el perro como en el gato, es la otitis externa crónica asociada a reacciones de hipersensibilidad.

Figura 1. Otitis eritematosa de origen alérgico en un perro de aguas.
Figura 1. Otitis eritematosa de origen alérgico en un perro de aguas.
Figura 2. Mismo paciente en la figura 1 con prurito, lesiones eritematosas y pápulo-pustulares en área ventral e inguinal.
Figura 2. Mismo paciente en la figura 1 con prurito, lesiones eritematosas y pápulo-pustulares en área ventral e inguinal.
Figura 3.Otitis eritematosa con vesículo-pústulas en un perro mestizo con un pénfigo.
Figura 3.Otitis eritematosa con vesículo-pústulas en un perro mestizo con un pénfigo.
Figura 4. Mismo paciente de la figura 3 con lesiones erosivo-ulcerativas e hiperqueratosis en almohadillas plantares.
Figura 4. Mismo paciente de la figura 3 con lesiones erosivo-ulcerativas e hiperqueratosis en almohadillas plantares.

Después de la exploración dermatológica general del paciente, focalizaremos nuestra atención en los pabellones auriculares para valorar anomalías tanto en su zona cóncava (parte interior) como convexa (el área cubierta de pelo) palpándolos y buscando lesiones eritematosas, pápulas, pústulas, vesículas, escamas, costras, alopecia, ulceraciones (Figura 5); o bien hematomas, calcificaciones, estado de la movilidad del pabellón, flexibilidad, grosor de la piel, y si existe picor o de dolor.

Figura 5. Pabellón eritematoso, con lesiones pápulo-nodulares, erosiones y costras en un Staffordshire con dermatitis atópica y leishmaniosis.
Figura 5. Pabellón eritematoso, con lesiones pápulo-nodulares, erosiones y costras en un Staffordshire con dermatitis atópica y leishmaniosis.

Para explorar los conductos auditivos externos (CAE) utilizaremos otoscopio o videotoscopio con buena iluminación, que nos permita ver el estado de la piel que tapiza el conducto, la presencia de eritema, erosiones, inflamación, edema, exudado, fibrosis, calcificación, estenosis, hipertrofia de glándulas ceruminosas, pólipos, cualquier otra lesión de tipo nodular, cuerpos extraños y el estado de la membrana timpánica (MT)1.

Se completará la exploración de los conductos con el estudio de las características del exudado que pueda encontrarse en los CAE. Macroscópicamente podemos hacer una aproximación del tipo de otitis valorando las características del color y consistencia del exudado2:

  • Los exudados de color marrón-negruzco y consistencia cérea y adherente, suelen ir asociados a otitis ceruminosas.
  • Exudados de color marrón-negruzco a gris y consistencia cérea a seborreica están preferentemente relacionados con sobrecrecimientos de Malassezia.
  • Exudados de color marrón claro a amarillentos, de aspecto seborreico a purulento son frecuentes en las infecciones por Staphylococcus.
  • Exudados amarillos verdosos y aspecto purulento suelen estar presentes en las infecciones por Pseudomonas.
  • La observación de exudados verde oscuro a negro, de consistencia viscosa y espesa suelen ser indicativos de la presencia de biofilms.

El estudio microscópico del exudado se realiza a través de una muestra recogida mediante hisopo para visualización directa sin tinción (búsqueda de parásitos), y con tinción del porta para visualizar la posible existencia de bacterias, levaduras, células inflamatorias, células de descamación epitelial o neoplásicas.

Normalmente la MT presenta un color blanco semitransparente homogéneo. En la exploración otoscópica tenemos que comprobar si la membrana timpánica es visible y si tiene aspecto normal. Se debe valorar si está intacta, si su aspecto es normal o presenta color o morfología anómalos (abultada, necrótica, engrosada, opaca), lo que suele indicar que se ha instaurado una otitis media. Pero el engrosamiento de la MT también puede deberse a una otitis externa crónica sin otitis media3. Si no se puede ver la MT tendremos que intentar encontrar explicación a esta situación.

Las causas posibles incluyen rotura de la membrana, tumefacción, acúmulo de restos de detritus en el canal, o la formación de una especie de falso oído medio en donde la MT está alterada, flácida y ha sido parcialmente presionada hacia la bulla timpánica.

A continuación tendremos que determinar si existe una otitis media concomitante o una otitis interna. La otitis media se caracteriza porque el paciente puede presentar sacudidas frecuentes de la cabeza, rascado de la cabeza sin causa aparente, estado depresivo por el dolor, pérdida de apetito y/o disfagia, sordera, inclinación de la cabeza hacia el lado afectado, trufa parasimpática, parálisis del nervio facial, abscesos para-aurales y síndrome de Horner. Las otitis internas pueden dar lugar a signos vestibulares periféricos como inclinación de la cabeza hacia el lado del oído afectado, movimientos en círculos hacia el lado del oído afectado y nistagmos; pero raras veces las otitis internas son consecuencia de la evolución o cornificación de una otitis externa.

En algunos casos será necesario realizar pruebas de diagnóstico por imagen para establecer el diagnóstico preciso, para categorizar la situación de una otitis media, y para tomar decisiones terapeúticas4.

Mediante radiología se pueden detectar mineralizaciones y neoplasias en el canal auricular, así como modificaciones óseas de la pared de la bulla. Puede realizarse sin anestesia en la mayoría de los casos y sin medios de contraste. Pero tiene el inconveniente de que no se pueden apreciar las modificaciones en los tejidos blandos, no se puede confirmar/descartar la presencia de una otitis media, no es posible distinguir/diferenciar entre presencia de fluido o tejido en el oído medio. En resumidas cuentas no sirve para informarnos con fiabilidad de lo que pueda estar sucediendo en el oído medio.

Figura 6. Otitis erosiva ulcerativa con crecimiento Pseudomomas y presencia de biofilm de aspecto negro mucoide y brillante.
Figura 6. Otitis erosiva ulcerativa con crecimiento Pseudomomas y presencia de biofilm de aspecto negro mucoide y brillante.

La tomografía axial computarizada (TAC) nos puede aportar imágenes muy buenas de las estructuras óseas y permite diferenciar alteraciones óseas de alteraciones tisulares en la bulla timpánica. Permite comprobar la existencia de fluidos en bulla timpánica. Sin embargo se trata de una técnica invasiva que requiere anestesia y la administración intravenosa de medios de contraste. Aunque permite identificar otitis medias, tumores y meningitis, es menos sensible para estos diagnósticos que la resonancia magnética.

La resonancia magnética (RM). Es la técnica que mejor evalúa las estructuras de los tejidos blandos del oído externo, del oído interno, de las estructuras neurales adyacentes y del cerebro. Permite detectar la presencia de fluidos en la bulla timpánica (otitis media) y la otitis interna. También puede detectar tumores y su localización concreta, además de las meningitis. No puede identificar la existencia de mineralización en los canales auriculares externos a menos que sea muy evidente o grave. Para realizar el procedimiento se requiere anestesia general y administración intravenosa de medios de contraste.

Con toda la información obtenida en la fase exploratoria podremos categorizar el tipo de otitis externa, los factores primarios desencadenantes y los factores perpetuantes.
En función de las estructuras que se vean afectadas tendremos otitis externas (pabellón auricular y porción vertical y horizontal del conducto auditivo externo), otitis medias (membrana timpánica, cavidad timpánica, trompa de Eustaquio y cadena de huesecillos) y otitis internas (conductos semicirculares y cóclea).

Los tipos de otitis externas preponderantes son las otitis eritematoso ceruminosas (ver Figura 1), que suelen ir asociadas a problemas de alergias con sobrecrecimientos de levaduras (Malassezia spp.): y las otitis externas purulentas (Figura 6), asociada a sobrecrecimientos e infecciones bacterianas por Staphylococcus, Pseudomonas y Parvimonas (especies aisladas más frecuentemente) y que pueden cursar con prurito y dolor, además de lesionar la membrana timpánica y dar lugar a cuadros crónicos y otitis media.

Tratamiento

El tratamiento de la OE tiene la finalidad de restaurar las condiciones de normalidad en los conductos auditivos. Se deben tomar decisiones en función de los resultados obtenidos en la exploración y una vez prescrito el tratamiento, el caso debe reevaluarse con la periodicidad necesaria para asegurar que la evolución es adecuada: cada semana en caso de limpiezas profundas y miringotomía; cada 2-3 semanas en otras situaciones.

Los objetivos del tratamiento de la otitis externas2 se puede resumir en tres aspectos:

  • Identificar y tratar los agentes infecciosos que aparecen en el conducto y resolver la disbiosis del canal auditivo. Para lo cual tendremos que utilizar antiinflamatorios tópicos o sistémicos, antibacterianos tópicos o sistémicos, y controlar el dolor.
  • Identificar y controlar los factores subyacentes. Es decir, identificar y minimizar o eliminar los factores primarios desencadenantes y contrarrestar los factores predisponentes.
  • Categorizar la gravedad y la extensión de los factores perpetuantes e imponer una terapia de inducción agresiva hasta mejorar la situación clínica, para después establecer una terapia de mantenimiento lo más reducida posible.

En la mayoría de casos de OE, será suficiente utilizar solo tratamiento tópico, y además es la terapia preferible siempre que sea posible. Sin embargo, en las OE crónicas, graves y en las otitis medias, normalmente se requiere el uso de terapia sistémica.

En las OE es muy importante encontrar la forma de controlar las infecciones y las inflamaciones activas y no menospreciar el efecto de los biofilms ya que pueden tener un impacto importante sobre la eficacia de los antibióticos. Por ello, es fundamental realizar citologías del canal auricular para identificar el tipo de microorganismos, valorar si existen biofilms y el tipo de reacción inflamatoria, dejando los cultivos y antibiogramas en segundo término. A medio y largo plazo el objetivo más importante es minimizar la recidiva de las otitis, para lo cual hay que prestar especial atención a la aparición de picos inflamatorios, implicando a los propietarios para que estén alerta para cortar el proceso lo antes posible.

Limpieza de los conductos auditivos externos

Limpiar los CAE debería ser el primer paso en el tratamiento de las otitis, pero se debe valorar el grado de inflamación, dolor y estenosis de los conductos, ya que si son elevados, es mejor instaurar primero un tratamiento antiinflamatorio sistémico (7-10 días) que permita al paciente tolerar los lavados. Si existe mucho dolor se puede administrar tramadol. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE´s) están contraindicados si el paciente está tomando glucocorticoides, siendo los antiinflamatorios esteroideos los adecuados para mejorar las consecuencias del proceso inflamatorio que afecta a los conductos.

Mediante el uso de limpiadores óticos podemos eliminar las toxinas bacterianas y los detritus celulares que, retenidos en el interior de los CAE, ejercen efecto proinflamatorio. La limpieza del CAE también permite mejorar la eficacia de los tratamientos tópicos posteriores5.

Los limpiadores óticos se pueden aplicar desde una vez al día a dos veces por semana, dependiendo de la gravedad de la otitis y la cantidad de secreción o descarga. Cuando se utilizan como terapia de mantenimiento para prevenir futuras infecciones, una vez que la otitis se ha resuelto, se suelen aplicar una o dos veces por semanas. La retirada de restos de secreción, descamación y material purulento del CAE permite que la eficacia de los antibióticos tópicos, especialmente de los aminoglucósidos y de la polimixina B, sea mucho mayor. Pero debe evitarse un exceso de limpieza que puede provocar o aumentar la maceración de los epitelios y empeorar la propia otitis. Se debe instruir a los propietarios en como usar los limpiadores, e indicarles que no deben introducir ni bolas de algodón ni hisopos en el interior de los conductos.

Conviene utilizar los limpiadores óticos atemperados para conseguir una mejor sensación en el interior de los conductos. Existen muchos preparados diferentes (Tabla 1) y el clínico seleccionará el que mejor convenga en cada paciente en función del tipo de factores concurrentes en el desarrollo de la otitis. Las sustancias que contienen los productos limpiadores ablandan y emulsifican las ceras y los lípidos, y favorecen la eliminación de los restos de detritus del conducto. Los limpiadores que contienen TrizEDTA6, o N-acetil-cisteína7, 8, o hipoclorito de sodio, son de elección cuando el exudado es de tipo purulento de color amarillo verdoso, espeso y viscoso.

Tabla 1. Limpiadores óticos de uso en perros y gatos. Se indica el tipo de efecto y la especie de destino.
Limpiadores auriculares Laboratorio Ceruminolíftico Antibacteriano Antibiofilms Antiinflamatorio Secante Calmante Emulsionante Gato Perro
Douxo care auricular Ceva + + + + +
Cleanaural canino Dechra + + +
Cleanaural felino Dechra + +
Cleanaural sensitive Dechra + +
DFV Derm Loción ótica Divasa + + +
Klearotic Dechra + + +
Otoact Fatro + + +
Otocan Cleaner Fatro 2+ + +
Otodine Fatro + + +
Otoprof Fatro 3+ + +
Tris NAC Fatro + + + +
Otifree Vetaquinol + + +
Sonotix Vetoquinol 3+ + +
Epiotic Virbac 2+ + + +
Otoclean monodosis Ecuphar 2+ + + +
Abella Glicozoo Vetnova + + + +
Abella Zn Otic Vetnova + + + +
Kliseear Therapy Vetnova + + + +

Las acciones más importantes que se buscan en los limpiadores óticos son: efecto ceruminolítico de acción media (los más frecuentemente utilizados); efecto ceruminolítico de acción potente; efecto antiséptico y efecto secante. Algunos limpiadores óticos pueden actuar reduciendo el pH e instaurando un ambiente ácido que impide el crecimiento de levaduras, pero puede resultar desagradable o irritante en algunos oídos inflamados, y también pueden reducir la efectividad de algunos antibióticos tópicos que requieren pH alcalino para una mejor acción (aminoglucósidos y fluoroquinolonas). La mayoría de los limpiadores son productos compuestos de varias moléculas, pudiendo ejercer efecto secante, antiséptico y ceruminolítico.

Los limpiadores ceruminolítico de acción media9 suelen poseer una base oleosa y tiene acción emoliente, es decir son preparados que suavizan, ablandan e incrementan el grado de humedad de las estructuras cutáneas del CAE. Las moléculas químicas que suelen contener son propilen glicol (puede ocasionar ototoxicidad y reacciones alérgicas de contacto), glicerina, aceites minerales, fitoesfingosina, y escualeno. No deben utilizarse cuando el tímpano está perforado.

Limpiadores de acción ceruminolítica potente9 incluyen moléculas de acción ceruminolítica y base acuosa. Las sustancias que suelen incorporar son peróxido de carbamida, ácido salicílico, decusato sódico, o éter lauril sulfato sódico. Son sustancias muy ototóxicas para el oído medio por lo que debe procederse a lavados con suero después de su aplicación y no deben utilizarse en casos con tímpanos perforados o en mal estado. Debido a las características de estos productos, las limpiezas con los mismos las deberían realizar los veterinarios en las clínicas y no deberían prescribirse para uso de los propietarios.

Los limpiadores con efecto antiséptico9 son muy útiles para ayudar a controlar los sobrecrecimientos e infecciones secundarias producidos por bacterias y levaduras. Suelen contener elementos alcohólicos, pH de tipo ácido, y sustancias como clorhexidina, ácido acético, ácido benzoico, ácido láctico, ácido bórico, ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), o paraclorometaxylenol (PCMX). No deben utilizarse con tímpanos en mal estado o perforados.

En los casos en los que haya duda con el estado de la MT, se puede utilizar como limpiador auricular suero salino fisiológico.

El volumen de limpiador que se puede introducir en el canal auricular irá de 0,5 a 2,5 ml (dependiendo del tamaño del perro). Una vez introducido en el CAE, se cerrará el pabellón y se dará un masaje suave durante 30-60 segundos. Después se dejará que el perro expulse los restos de limpiador sacudiendo la cabeza y posteriormente se retirarán los restos externos mediante una gasa o esponja, sin introducir ningún tipo de material en el interior del CAE, ya que pueden irritarse las estructuras del canal.

Control de la inflamación

La terapia antiinflamatoria se utiliza para reducir el prurito, la inflamación, el exudado, y el tejido proliferativo. También puede ayudar a revertir efectos ototóxicos de las infecciones por Pseudomonas.

La elección dependerá de la gravedad de la otitis. Por ello es importante evaluar detenidamente mediante palpación y otoscopio el grado de dolor, la firmeza y movilidad de los pabellones, el grado de eritema, el grado de inflamación, la fibrosis, y si existe mineralización de los CAE.

Los corticosteroides no solo permiten controlar el proceso inflamatorio que afecta a los conductos, sino que tienen efecto antipruriginoso, efecto de atrofia de las glándulas ceruminosas y sebáceas (reduciéndose la cantidad de secreción de estas), reducen el tejido hiperplásico o el tejido proliferativo, y protegen las estructuras cutáneas del CAE del efecto de las toxinas de agentes como Pseudomonas spp9.

La aplicación tópica de corticosteroides permite alcanzar niveles superiores de acción antiinflamatoria en el CAE, que con el uso de corticosteroides sistémicos, por lo que suele ser la terapia antinflamatoria de elección. La terapia tópica se prefiere porque la droga se libera directamente sobre las zonas afectadas evitando la exposición sistémica.

El tratamiento sistémico se reserva para cuando existe estenosis, fibrosis grave o mineralización, o para cuando no puede administrarse la terapia tópica con seguridad. Es posible pasar de la terapia sistémica a la tópica una vez que el canal auricular ha quedado abierto, la inflamación se ha reducido y ha desaparecido el dolor.

Corticosteroides tópicos. Prácticamente todas las preparaciones óticas10 incorporan esteroides apropiados para el control de la inflamación de grado moderado a medio de los CAE en las otitis externas agudas (Tabla 2). Fuera de registro, en situaciones particulares, se pueden utilizar otros preparados más potentes. En cualquier caso, debe evitarse el uso de esteroides muy potentes durante largos periodos de tiempo, y en especial cuando existan infecciones bacterianas graves. Una vez resuelta la otitis, debe reducirse la frecuencia de aplicación de los corticosteroides tópicos hasta la mínima que permita controlar la inflamación.

Tabla 2. Antibióticos y corticoides para el tratamiento tópico de la otitis en perros y gatos. Se indica composición, dosis, frecuencia y duración recomendada.
Nombre Laboratorio Antibióticotd> Corticosteroide Antifúngico Perro Gato Dosis Frecuencia Duración
Aurizon Vetoquinol Marbofloxacino Dexametasona Clotrimazol + 10 gotas q 24h 7-14 días
Canaural Dechra Ac. Fucsidico Framicetina Prednisolona Nistatina + + 5-10 gotas q 12h 14 días
Conofite Forte Ecuphar Polimixina B Prednisolona Miconazol + + 3-5 gotas q 12h 14 días
Easotic Virbac Gentamicina Hidrocortisona aceponato Miconazol + + 1 dosis q 24h 7 días
Mitex Karizoo Polimixina B Prednisolona Miconazol + + 5 gotas q 12h 14 días
Neptra Elanco Florfenicol Mometasona Terbinafina + 1 dosis una vez una vez
Osurnia Dechra Florfenicol Betametasona Terbinafina + 1 dosis q 7 días dos veces
Otomax MSD Gentamicina Betametasona Clotrimazol + 4-8 gotas q 12h 7 días
Peptivet Fatro Péptido AMP2041 Clorhexidina Tris-EDTA + + 1-3 aplicaciones q 48h
Posatex MSD Orbifloxacino Mometasona Posaconazol + 2-8 gotas q 24h 7 dias
Recicort Ecuphar Triamcinolona + + 8-10 gotas q 12h 7 dias
Surolan Elanco Polimixina B Prednisolona Miconazol Modificaciones estructurales del CA+E + 3-5 gotas q 12h 14 dias
Tresaderm MSD Sulfato de neomicina Dxametasona + + 5-15 gotas q 24h 7 dias

Los corticosteroides tópicos disponibles para otitis, por orden decreciente de potencia de acción son: mometasona, betametasona, fluocinolona, triamcinolona, dexametasona, prednisolona e hidrocortisona.

Hay que recordar que los corticosteroides tópicos se absorben y pasan a vía sistémica por lo que pueden reducir los niveles de hormonas tiroideas, elevar las enzimas hepáticas, suprimir el eje hipotálamo-hipófisis-adrenales e inducir otros efectos yatrogénicos como poliuria-polidipsia.

Agentes antiinflamatorios sistémicos. Son necesarios para reducir y controlar inflamaciones importantes y la estenosis de los CAE. Las moléculas más utilizadas para reducir la inflamación auricular por vía sistémica son la prednisolona y la metilprednisolona (0,5-1 mg/kg/12-24h) durante una a tres semanas. Cuando los pacientes presentan estenosis y fibrosis graves o muy graves pueden responder mejor a betametasona y dexametasona, que son de 7 a 10 veces más potentes que la prednisolona2.

Oclacitinib (0,5 mg/kg/12-24h) es una opción muy interesante en situaciones en las que predominan la inflamación y el eritema generalizado. También en otitis asociadas a dermatitis atópica, o cuando no se pueden utilizar corticosteroides por situaciones metabólicas en las que están contraindicadas (diabetes mellitus, efectos secundarios graves a los esteroides).

En caso de otitis crónicas y proliferativas, antes que plantear una cirugía, se puede intentar el uso de ciclosporina a dosis de 7 mg/kg/24h durante un mes, combinándola las primeras dos semanas con corticosteroides. Después, se puede mantener el tratamiento solo con ciclosporina, bajando la frecuencia hasta conseguir mantenimientos con tres o dos días a la semana.

Control de los agentes bacterianos

Antes de decidir que antibiótico (ATB) utilizar, es necesario analizar una citología del conducto y comprobar que tipo de agentes bacterianos se hallan. Si las bacterias son agentes cocoides (Figura 7) disponemos de mayor grado de libertad en la elección de la antibioterapia. Si los agentes son bacilares (Figura 8) debemos tener en cuenta que desarrollan más fácilmente resistencias, por lo que no se deben utilizar ATB de forma empírica y que es preciso realizar un antibiograma que nos indique la mejor opción terapéutica.

Figura 7. Citología de conducto auditivo: neutrófilos y bacterias cocáceas.
Figura 7. Citología de conducto auditivo: neutrófilos y bacterias cocáceas.
Figura 8. Citología de conducto auditivo: neutrófilos y bacterias bacilares.
Figura 8. Citología de conducto auditivo: neutrófilos y bacterias bacilares.

Uso de antibióticos tópicos o sistémicos. Mediante el uso tópico se consiguen mejores niveles de la droga en el conducto, pero hay situaciones en las que se deben prescribir antibióticos vía sistémica: cuando existe otitis media, en casos de otitis eritematosas crónica proliferativa, en otitis ulcerativas, cuando se observan gran cantidad de células inflamatorias en la citología, o cuando los propietarios no pueden administrar la terapia tópica.

En cualquier caso, la aplicación de antibióticos sistémicos debe realizarse siempre después de haber analizado la citología del CAE y de haber realizado un cultivo y antibiograma, pues si no se aplican a las dosis y frecuencia adecuadas, es fácil que se desarrollen resistencias.

Antibióticos tópicos. Existen gran cantidad de preparados en forma de gotas, ungüentos o geles que incluyen antibióticos para uso tópico (ver Tabla 2) y que normalmente se combinan con otras moléculas con efecto antiinflamatorio y antimicótico11. En general para prescribir estos productos no es necesaria la realización de cultivos y antibiogramas, ya que los resultados de estas pruebas están estandarizados para las condiciones de uso de ATB sistémicos. Vía tópica se llega con mayor concentración, de forma que moléculas poco sensibles o resistentes en los antibiogramas, resultan efectivas cuando se depositan directamente en el CAE. Aplicando los ATB tópicamente se pueden alcanzar concentraciones entre cien y mil veces superiores a las concentraciones inhibitorias mínimas (MIC) de los ATB sistémicos. Los antibióticos deben aplicarse con la frecuencia adecuada y hasta que la citología auricular sea normal.

Por otra parte, en las otitis medias, después de haber limpiado convenientemente y desbridado los detritus y fibrina acumulada, se pueden aplicar directamente antibióticos en el oído medio, seleccionando productos que no tengan efecto ototóxico (Tabla 3).

Tabla 3. Drogas ototóxicas para el oído medio.
Tipo
Antibióticos Aminoglucósidos Estreptomicina Neomicina Cloranfenicol Polimixina B Eritromicina Tetraciclina
Antisépticos Cetrimida Clorhexidina Iodo Povidona iodada Compuestos de amonio cuaternario Etanol
Otros Ácido acético Propilen glicol Cisplatino

Empíricamente se pueden elegir tratamientos antibióticos tópicos de primer nivel entre el ácido fucsídico, la neomicina y el florfenicol si hemos observado en la citología bacterias cocoides; polimixina B si aparecen bacilos. Entre los antibióticos de segundo nivel para los agentes cocoides disponemos de gentamicina y polimixina-B; para las bacterias bacilares está indicada la gentamicina. El tercer nivel de antibióticos tópicos tanto para cocos como bacilos lo componen marbofloxacina y orbifloxacina. En casos excepcionales, y fuera de registro, se pueden utilizar sulfadiacina argéntica 1 %, tobramicina y amikacina12.

Las soluciones limpiadoras que contienen EDTA, administradas previamente a los ATB tópicos o junto con ellos, potencian su acción bactericida6. Los limpiadores ácidos pueden inactivar parcialmente aminoglucosidos y quinolonas.

Los biofilms bacterianos. Son películas elaboradas por los microorganismos que les permiten protegerse de agresiones externas como los antibióticos. Tienen importancia clínica porque impiden la penetración de los antibióticos y proporcionan protección bacteriana. Los biofilms además, favorecen el desarrollo de resistencias, tanto en bacterias Gram negativas como Gram positivas.

Prácticamente todas las bacterias pueden formar biofilms (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus pseudointermedius, Escherichia coli). Las bacterias en el interior de sus biofilms son entre diez y mil veces más resistentes a los antibióticos. Para atacar y romper estas “redes” protectoras se pueden utilizar diferente estrategias como limpieza con aspiración, el uso de limpiadores con Triz-EDTA6, compuestos con plata, o N-acetil-cisteína7, 8, en los 15 a 30 minutos previos a la aplicación del ATB tópico. La utilización de tris-EDTA asociado a antibióticos resulta efectivo frente a bacterias multirresistentes, incluidas Pseudomonas.

Cultivos, antibiogramas y antibióticos sistémicos. Los cultivos y los antibiogramas son procedimientos útiles para identificar agentes bacterianos óticos patógenos específicos y ayudar a tomar decisiones sobre el tratamiento a utilizar, pero tienen la limitación de que los resultados de la sensibilidad de los antibióticos vienen calculados para su uso sistémico, en función de los niveles séricos y no permiten predecir la susceptibilidad real para el uso de terapia antibiótica tópica. A continuación se indican las situaciones en las que se considera que está indicada la realización de cultivos y antibiogramas:

  • Otitis crónicas asociadas a bacterias cocáceas y bacilares observadas en la citología de los CAE.
  • Bacilos observados en citologías de CAE.
  • Sospecha o confirmación de existencia de otitis media, ya que debe seleccionarse terapia sistémica.
  • Historia de bacterias multirresistentes.
  • Antecedentes de antibioterapia tópica o sistémica de largo plazo.
  • Persistencia de bacterias en la citología a pesar de haber aplicado adecuada terapia.
  • En otitis externas crónicas proliferativas.
  • En otitis externas ulcerativas.
  • Situaciones en las que los propietarios no pueden aplicar terapia tópica.

Los antibióticos sistémicos más utilizados en las otitis externas y medias, con sensibilidad demostrada en el correspondiente antibiograma son: cefalosporina (25 mg/kg/12h), cefovecina (8 mg/kg SC q 2 semanas), amoxicilina-clavulánico (25 mg/kg/12h), enrofloxacina (5-10 mg/kg/24h PO), ciprofloxacina (10-15 mg/kg/24h PO), marbofloxacina (2,5-5 mg/kg/24h PO).

El tratamiento de agentes fúngicos

En cualquier otitis en la que se encuentran levaduras (Figura 9) del género Malassezia spp y Candida spp, se utilizarán antimicóticos tópicos como clotrimazol, miconazol, posaconazol, terbinafina, o ketoconazol, solos o combinados con soluciones limpiadoras de clorhexidina13, 14.

Figura 9. Citología de conducto auditivo de paciente de la Figura 1: levaduras.
Figura 9. Citología de conducto auditivo de paciente de la Figura 1: levaduras.

El sobrecrecimiento de levaduras también se puede reducir a la vez que se controla la inflamación del conducto, o aplicando sustancias que reduzcan o acidifiquen el pH de la zona como ácido acético (MalAcetic® o ácido acético 1:3 o 1:5 en agua).

En situaciones en las que los propietarios tengan problemas para administrar tratamiento tópico, o bien el sobrecrecimiento es muy elevado, se pueden tratar sistémicamente mediante itraconazol (5-10 mg/kg/48h con comida), ketoconazol (5 mg/kg/24h con comida), fluconazol (10 mg/kg/24h con comida) o terbinafina (30-40 mg/kg/24h) vía oral.

El tratamiento de las parásitos de los conductos

Los parásitos que podemos encontrar en los conductos auditivos externos son Demodex spp (muy raro) y Otodectes cynotis (muy frecuente). En la actualidad ambos tipos de agentes pueden tratarse con isoxazolinas, moléculas que están demostrando ser muy efectivas con una sola dosis. Estas drogas permiten una terapia muy cómoda y fácil para el propietario. También se puede utilizar, para el tratamiento de Otodectes cynotis, gel de ivermectina en el interior del conducto, una aplicación cada semana durante 4 semanas.

Control de la causa primaria

Es fundamental investigar la causa primaria de las otitis para evitar recidivas y la cronificación de las OE. La causa primaria más frecuente de una OE son reacciones de hipersensibilidad que provocan inflamación de los conductos y de los pabellones, por lo que resulta fundamental comprobar el tipo de alergia que pueda afectar al paciente. Las enfermedades autoinmunes (pénfigos), metabólicas y endocrinas (hipotiroidismo) y alteraciones de la queratinización y seborreicas también pueden ser causas primarias de OE. Su control precoz evita el desarrollo de cuadros crónicos, complicados de resolver.

Corregir o minimizar en lo posible los factores predisponentes

Los factores predisponentes que se puede intentar controlar son el estilo de vida (evitar inmersiones de los perros Retrievers), o la forma de aplicar los tratamientos preventivos y limpiadores por parte del propietario (instruirlos en cómo debe manejarse el caso, evitar irritaciones y agresiones de los conductos.). Pero otros como la conformación de las estructuras de los conductos y pabellones o las características ambientales, difícilmente se pueden modificar.

Reducir, revertir en lo posible los factores responsables de las recidivas

Figura 10. Otitis crónica con pabellones endurecidos y glándulas ceruminosas hiperplásicas.
Figura 10. Otitis crónica con pabellones endurecidos y glándulas ceruminosas hiperplásicas.

Las modificaciones anatómicas que ya se han cronificado son difíciles de manejar (Figura 10), pero se debe intentar reducir mediante antiinflamatorios tópicos y sistémicos. Cuando no es posible y el problema es grave hay que recurrir a técnicas quirúrgicas.

Entre los factores perpetuantes y agravantes, las otitis medias son muy frecuentes. Para tratar una otitis media es preciso realizar miringotomía y limpiar todo el material acumulado en la cavidad auricular media o pseudocavidad formada desde la invaginación y extensión de la MT. Solo se puede realizar bajo anestesia general, pasando un catéter hasta el oído medio. Una otitis media precisará un mínimo de tres semanas de tratamiento sistémico con antibióticos. La MT perforada se recuperará en 4 semanas. Después de haber realizado la miringotomía se deposita antibiótico directamente en el oído medio cada 3-10 días bajo anestesia, y se puede combinar con antibiótico sistémico. Se pueden utilizar con seguridad en la cavidad timpánica enrofloxacina y marbofloxacina, clotrimazol y miconazol.

En la Figura 11 se plantea el protocolo de actuación terapeútica médica para las otitis externas.

Figura 11. Esquema para el tratamiento de otitis externa. C+ AB: cultivo y antibiograma; ATB: antibiótico; MT: membrana timpánica; RM: resonancia magnética; TAC: tomografía axial computerizada.
Figura 11. Esquema para el tratamiento de otitis externa. C+ AB: cultivo y antibiograma; ATB: antibiótico; MT: membrana timpánica; RM: resonancia magnética; TAC: tomografía axial computerizada.

Terapia quirúrgica

El tratamiento quirúrgico se reserva para los casos de tumores y situaciones de otitis crónicas terminales, cuando se han probado todas las opciones médicas sin resultado y tras analizar los beneficios/riesgos y las posibles complicaciones postquirúrgicas. Las técnicas más utilizadas y sus indicaciones se resumen a continuación:

  • La resección lateral del canal auricular está indicada en las estenosis congénitas del canal auricular, cuando hay que retirar masas localizadas en el canal vertical, cuando esta intervención es necesaria para mejorar el medioambiente local y para facilitar la aplicación de la terapia tópica.
  • La resección vertical del canal auricular solo está indicada cuando hay que extirpar masas o neoplasias localizadas en el canal vertical.
  • La osteotomía ventral de la bulla es una técnica que se recomienda para resolver procesos que se localizan en la bulla como tumores o pólipos.
  • La ablación completa del canal auricular con osteotomía lateral de la bulla es una intervención que tiene la finalidad de resolver otitis externas y otitis medias muy graves, crónicas y en estadío terminal. Se utiliza en otitis externas y otitis medias crónicas recidivantes que no responden a terapias médicas adecuadas aplicadas durante largos periodos de tiempo; también para extirpar masas o neoplasias del canal auricular o de la bulla que no pueden eliminarse mediante otros procedimientos alternativos.

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