Síndrome Atópico Cutáneo Felino (FASS) y Síndrome Atópico Felino (FAS) Hipersensibilidades, clínica más frecuente y consecuencias evolutivas

Las enfermedades dermatológicas de los gatos continúan hasta hoy, siendo menos comprendidas que las que afectan a los caninos y, cuando se hace referencia a las dermatopatías alérgicas, son aún más evidentes los vacíos en su etiopatogenia.

Las particularidades fisiológicas de los gatos y sus características especie-específicas, son determinantes y si se quiere responsables, de la peculiaridad de los cuadros clínicos que expresan los pacientes dermatópatas felinos.

Siendo mamíferos pertenecientes al orden de los carnívoros, son de distintas familias; Felidae y Canidae, respectivamente. También su evolución es diferente: el perro deriva del lobo, en tanto que el gato procede directa y exclusivamente del gato salvaje.

Así, los perros son actualmente omnívoros, en tanto que los gatos son y serán carnívoros obligatorios.

Todo lo anterior implica que, las necesidades nutricionales y también los requerimientos dietarios cutáneos, son diferentes y así las manifestaciones clínicas dermatológicas conllevan implícitamente particularidades de especie.

La pérdida de pelo, y aún más las áreas notorias de hipotricosis o la franca alopecia en los gatos, constituyen los motivos de consulta más frecuentes en la clínica y así, la solicitud de consulta con el médico dedicado a la dermatología.

En contraste con lo que sucede con los caninos, el prurito (picor), no es primariamente observado por los propietarios de gatos en general, debido a la percepción conceptual de la rutinaria actitud de acicalamiento en estos animales de compañía. Además, muchos gatos realizan ese comportamiento en ausencia de los dueños o simplemente se esconden y por ello los propietarios no lo pueden aseverar.

En la consulta dermatológica es imperativo identificar, si realmente el motivo constituye pérdida de pelo patológica o no. En los gatos con capas largas (Figura 1) pueden aparecer áreas de hipotricosis/alopecia focal de forma intermitente, durante el periodo de muda.

También se evidencian alopecias/hipotricosis que no son patológicas en algunos ejemplares de ciertas razas o en áreas puntuales como la de la base de los pabellones auriculares en algunos siameses o sus cruces de edad avanzada, o también alopecia de intensidad variable, con más frecuencia en la región craneal periocular y hasta la base auricular de algunos ejemplares, principalmente en felinos (Figura 2) pelicortos.

Ante la gran variedad de posibles diagnósticos diferenciales frente un cuadro de pérdida patológica del pelo, hipotricosis o alopecia, el abordaje clínico debe establecer con claridad y certidumbre, mediante el interrogatorio catamnésico y anmnésico exhaustivo, el aspecto de las lesiones al inicio del problema y qué ocurrió primero: alopecia o prurito, otros congéneres o humanos afectados.

Toda vez que se hace referencia o se está investigando la posible existencia de una dermatopatía, de causa u origen alérgico y más aún en pacientes felinos; “el soberano acto médico” de la exploración clínica general y dermatológica especial será siempre íntegro, como se ha coloquialmente expresado: desde la trufa, hasta la punta de la cola, observado en toda su extensa dimensión el tegumento.

El proceso diagnóstico sistemático en el gato dermatópata, debe también segmentar las causales de enfermedad en alopecias de: causa primaria y las autoinducidas (autolesivas), teniendo en cuenta que algunas de ellas tales como, la dermatofitosis y el linfoma, pueden cursar con las dos formas de expresión. En estas entidades patológicas se presenta alopecia asociada a la lesión de los folículos pilosos, (pérdida primaria del pelo) y en simultánea, en algunos pacientes puede aparecer prurito generador de autolesión y alopecia secundaria.

El diagnóstico clínico de alopecia autoinducida es obvio, solo en aquellos pacientes que manifiestan abiertamente un excesivo acicalamiento y se ratifica con los hallazgos de la tricorrexis (Figura 3) en la tricografía.

El prurito es la causa más frecuente de alopecia autoinducida en el gato, estando principalmente relacionado con enfermedades alérgicas. Antes de investigar una enfermedad alérgica, debe excluirse la presencia de procesos inflamatorios inducidos y complicados por microorganismos infecciosos (bacterias, levaduras) o el causado por infestaciones parasitarias (ecto y endo).

El primer paso en el paciente pruriginoso es confirmar o descartar la presencia de ectoparásitos, efectuando las pruebas diagnósticas complementarias pertinentes, iniciando con tricograma, raspados y/o improntas, para la identificación de: pulgas, piojos, Cheyletiella, Otodectes (en el CAE o ectópicos) y Notoedres, como agentes primarios inductores de prurito. La infestación por Demodex gatoi, que reside en el estrato córneo y es generador de intenso prurito, a diferencia de otras especies de este ácaro.

Importante e indiscutible diagnóstico diferencial del FASS, es la dermatitis alérgica a las pulgas (DAP), que además impone la implementación de un programa de control adulticida eficaz (Figura 4a - 4b), no solo en el paciente afectado, sino también, para todos los demás congéneres que convivan o compartan el hábitat.

Las enfermedades alérgicas felinas, constituyen reto clínico y semiológico indiscutible para los médicos veterinarios, sobre todo debido a la diversidad de patrones de reacción de la piel que muestran los gatos, ninguno de los cuales es específico de la alergia. Además, cuando aún existe controversia sobre la nomenclatura que debe utilizarse en su descripción. Por ello, el Comité Internacional de Enfermedades Alérgicas de los Animales (ICADA), ha publicado varios artículos de revisión relacionados con la enfermedad alérgica felina.

La investigación sobre las enfermedades de la piel felina, con presunta etiología alérgica, evidencia aún importantes vacíos. En parte, esto puede deberse al hecho de que la dermatitis atópica canina (DA) tiene sorprendentes similitudes con su contraparte humana, y mucha de la investigación se ha centrado en la enfermedad canina como modelo experimental de esta última.

Otra cuestión que diferencia a la dermatología felina de la de otras especies, radica en que las enfermedades inflamatorias de la piel, en el gato se manifiestan con un espectro amplio de patrones de reacción, algunos de los cuales parecieran ser exclusivos de felinos (p. ej., dermatitis Miliar) (Figura 5).

A este respecto, cada patrón de reacción puede tener una amplia gama de causas incitantes. Por lo tanto, no se puede esperar que ninguna condición felina en particular muestre manifestaciones similares a los homólogos de la enfermedad en perros o en humanos.

No obstante, el Comité Internacional de Enfermedades Alérgicas de los Animales ha establecido una nomenclatura: que inició con el síndrome atópico felino (FAS). Este síndrome involucra una variedad de desórdenes de hipersensibilidad, que incluye a los sistemas tegumentario, digestivo y respiratorio.

Estos trastornos incluyen dermatitis alérgica, asma o enfermedades respiratorias y gastrointestinales que pueden estar asociadas con una hipersensibilidad a alérgenos ambientales, alimentos y que pueden coexistir, además en la mayoría de los cuadros clínicos, con dermatitis alérgica inducida por la picadura de pulgas (DAPP).

A diferencia de los caninos (en los que la enfermedad atópica - EA, se manifiesta principalmente con signos cutáneos), el asma ocupa importante rol en los gatos con FAS y rutinariamente se subdimensiona en la clínica general.

Recientemente, se incluyó en el glosario médico dermatológico, el síndrome de la piel atópica felina (FASS), síndrome cutáneo inflamatorio y pruriginoso de los gatos que se manifiesta por un espectro de patrones de reacción cutánea, que pueden estar asociados con anticuerpos IgE frente a alérgenos ambientales.

En esta especie, tanto la dermatitis alérgica por pulgas (DAP), como la alergia alimentaria (AA), pueden manifestarse con signos clínicos que se superponen o son idénticos a los del FASS.

Uno de los diferenciales más importantes del FASS es la dermatitis alérgica a las pulgas (DAP), que se debe identificar claramente, aunque todavía no se han establecido criterios específicos para el diagnóstico en gatos, ya que los signos clínicos, no suelen ser tan sugerentes, como en caninos.

En general, los patrones de reacción involucrados en FASS y sus diferenciales incluyen en primera instancia la dermatitis miliar, asociada con prurito céfalocervical, alopecia, hipotricosis autoinfligida, y complejo granuloma eosinofílico. Algunos de estos patrones reaccionales tegumentarios, se les siguen aceptando como exclusivos de los gatos.

Se propone que el término "Síndrome atópico felino" (FAS) abarque las enfermedades alérgicas de la piel, el tracto gastrointestinal y el tracto respiratorio, y el "Síndrome de piel atópica felina" (FASS) se emplee para describir la enfermedad cutánea asociada únicamente con las alergias ambientales: ácaros domésticos, pólenes y mohos.

Aún no se ha establecido claramente, si la ruta de penetración de los alergenos es epicutánea o si los gatos afectados (FAS) tienen defectos per se en la BC. Un reciente estudio reportó que una inyección intradérmica de anticuerpos anti-IgE, en gatos sanos induce una reacción cutánea inmediata, así como reacción de fase tardía, con hallazgos microscópicos e inmunohistoquímicos, compatibles con los de la enfermedad atópica natural.

Hallazgos clínicos en FAS

El signo de prurito está siempre presente, en gatos con FAS, pudiendo ser moderado a severo y estacional o perenne.

Más intenso el rascado en cabeza y cuello.

Evidencian rascado, lamido, mordido, arrancado del pelo y sacudidas de cabeza (alteración en canales auditivos).

El lamido por acicalamiento fisiológico no induce daño al pelo o la piel.

El acicalamiento lesivo, inducido para mitigar picor cutáneo, lesiona capa y piel. La alopecia por lamido excesivo va a ocurrir en cualquier área anatómica al alcance de la lengua.

FAS se manifiesta con patrones clínicos sin importar su etiología, y son:

• PRURITO en cabeza y cuello.
• ALOPECIA autoinducida
• DERMATITIS miliar.
• DERMATIS eosinofílica: granuloma, placa y úlcera indolente.
• Dos o más patrones pueden estar manifiestos en el mismo paciente.

El síndrome de piel atópica se refiere específicamente a las enfermedades alérgicas de la piel causada por alérgenos ambientales.

En un extenso estudio multicéntrico, el FASS llegó a representar 20 % de los gatos de una población investigada, convirtiendo a este síndrome en una de las enfermedades dermatológicas felinas más prevalentes.

Centrados en el FASS, el ICADA ha propuesto un diagnóstico clínico basado en la presencia de signos compatibles y de un enlistamiento que incluya otras enfermedades con características clínicas similares. “La eliminación o exclusión de pulgas/alergia a las pulgas, otros parásitos, infecciones y alergia alimentaria (AA), es obligatoria antes de llegar a un diagnóstico de FASS”.

En humanos y perros, la dermatitis atópica (DA), se asocia típicamente con un rango y distribución puntual de signos clínicos. Sin embargo, las lesiones cutáneas de FASS son mucho más variables en apariencia y menos predecibles en distribución.

Además, a diferencia de los humanos y los perros, poco está comprobado sobre las contribuciones de la heredabilidad al FAS.

En síntesis: “El síndrome atópico felino (FAS), es un patológico complejo que involucra múltiples sistemas orgánicos, incluidos cutáneo, gastrointestinal y respiratorio”.

Patogénesis

• FAS se presume similar a la DA de humanos y caninos, aún sin comprobación.
• Al caracterizarse por una respuesta anormal del sistema inmune, frente a sustancias, que no provocan ninguna reacción en un individuo sano.
• Pero, falta suficiente información para considerar las enfermedades alérgicas felinas como iguales a las de humanos y caninos.
• El prurito y el autotrauma son signos comunes de FAS.
• Se sabe que los gatos muestran respuesta IgE y que las pruebas de alergia e improntas cutáneas son similares a la de los perros con DAC.

Se han comprobado suficientes similitudes entre las enfermedades atópicas humanas y las manifestaciones de las enfermedades felinas de presunta etiología alérgica para justificar el uso del término “atópicos” y así describir algunas de las afecciones felinas que afectan la piel, el tracto respiratorio y gastrointestinal. Sin embargo, ninguna de las enfermedades alérgicas de la piel, mostró características compatibles totales, con la dermatitis atópica descrita en el hombre y el perro.

El hecho de que los gatos con dermatitis alérgica, enteritis alérgica y asma, a menudo en combinación y con algunas pruebas de IgE, justifica la designación de estas como probables enfermedades atópicas.

Aún con todo lo avanzado, se requieren investigaciones más detalladas, a fin de comprobar la existencia o no, de variantes intrínsecas que pudieran explicar la falta de una asociación más fuerte con IgE.

Con base en la revisión de diversas publicaciones, se puede concluir que las enfermedades felinas de presunta etiología alérgica presentan, tan solo algunas características comparables a las observadas en las enfermedades atópicas humanas, más que en las caninas.

Es muy importante siempre considerar que, la alergia alimentaria (AA), y la alergia a la picadura de las pulgas (DAP), imitan y se solapan con cuadros clínicos de FAS o FASS, y su potencial impacto, debe dimensionarse adecuadamente, antes de concluir la pesquisa semiológica hacia el establecimiento de un diagnóstico, y previa a la instauración y prescripción terapéutica individualizada.

Debido a las fuertes similitudes clínicas entre los gatos con alergia alimentaria y con síndrome de la piel atópica felina, cuando ocurran cuadros clínicos continuados, se debe excluir la alergia alimentaria (AA), mediante uno o más ensayos alimentarios estrictos”.

Se ha indicado que las reacciones adversas a los fármacos (RCAM – lisis medicamentosas) y otras enfermedades cutáneas crónicas de hipersensibilidad son factores gatillantes de algunas variantes de pénfigo, tanto en humanos, como en animales (Figura 6).

La asociación en altos porcentajes de la presencia de DAP, observada en diversos estudios e investigaciones, correlaciona historiales clínicos previos y crónicos (sin adecuado control) de hipersensibilidad a la picadura de pulgas, con posteriores cuadros de pénfigo. Los casos de PF en gatos, que el autor ha identificado y diagnosticado en la praxis médica dermatológica, en su mayoría incluyen como anamnésico antecedente, la DAP crónica e irregularmente controlada, ocasionando el desenlace de este tipo de patologías aotoinmunes.

Situación frecuente a muy frecuente, y coincidente en su mayoría con propietarios incrédulos y/o negacionistas de la existencia del ectoparásito causal, en sus gatos. También por control irregular, esporádico, no continuado, o solamente lo implementan cuando es innegable la presencia de la pulga o porque, cuando conviven varios ejemplares, tan solo realizan control en el paciente y no en los demás congéneres que comparten el hábitat.

El síndrome de piel atópica felina (FASS), se refiere explícitamente a la enfermedad alérgica de la piel y se han propuesto algunos criterios para su diagnóstico.

Evidencia de prurito inicial, comprobando como mínimo 2 de los siguientes signos clínicos, como patrones de reacción:

• Dermatitis miliar con alopecia simétrica, erosiones/ulceraciones en cabeza y cuello.
• Dermatitis eosinofílica: con un mínimo de 2 áreas afectadas.
• Dermatitis miliar como patrón dominante.
• Dermatitis eosinofílica, alopecia simétrica o erosiones/ulceraciones en craneal, facial, labios, pabellones auriculares, base de orejas y/o región cervical.
• Alopecia no simétrica en región: lumbo-sacro-coccígea y/o superficie cutánea posterior de las extremidades caudales, pudiendo además encontrarse alopecia simétrica en la zona abdominal.
• Cursa también en ausencia de: erosiones/ulceraciones en los miembros anteriores, lesiones esternales, axilares y nódulos o tumores.

Se ha evidenciado, que los signos clínicos extracutáneos pueden ocurrir tanto en gatos afectados por FASS como por FAS y recuerdan que hay evidencia sobre la eficacia de los glucocorticoides sistémicos y la ciclosporina en el tratamiento de las dermatitis alérgicas en gatos.

Observaciones

• Los signos clínicos principales del FASS son el prurito y la inflamación.
• La implementación terapéutica y los resultados positivos o fracaso son la mayoría de las veces dependientes del compromiso del propietario.
• La terapia ha de ser individualizada y acorde con el cuadro clínico de cada paciente.
• Son requeridas más investigaciones a fin de dilucidar totalmente la patogénesis y así poder desarrollar esquemas terapéuticos más específicos y beneficiosos.

Terapia

Glucocorticoides

Los fármacos más utilizados para tratar el FASS son los glucocorticoides sistémicos debido a sus efectos antiinflamatorios. Los glucocorticoides sistémicos mejoran rápida y eficazmente el prurito y las lesiones cutáneas en gatos con FASS.

Un estudio reciente demostró una reducción marcada (>50%) del prurito y las lesiones cutáneas, [SCORFAD], en gatos con FAS a los que se administró dexametasona fosfato sódico, a 0,2 mg/kg PO por 20 - 31 días sin efectos adversos significativos.

Otros glucocorticoides que han demostrado eficacia en el tratamiento de gatos alérgicos incluyen la triamcinolona y la metilprednisolona; las dosis medias de inducción oral diaria fueron de 0,18 mg/kg y 1,41 mg/kg, respectivamente.

Las inyecciones subcutáneas de acetato de metilprednisolona, parece una opción válida de tratamiento, para los pacientes felinos con FASS refractario y para los que la administración oral de comprimidos, no es una opción.

Ciclosporina

La ciclosporina es un inhibidor de la calcineurina que inhibe la activación de las células-T 15. La dosis para gatos con FASS, es de 7 mg/kg PO q24h.

Al prescribir ciclosporina humana, es imperative utilizar sólo el producto microemulsionado, por la biodisponibilidad oral.

La formulación líquida de ciclosporina para perros, podría utilizarse también en gatos.

Lograda la remisión clínica con ciclosporina, la tasa de éxito de la reducción de la dosis en días alternos es de hasta el 70 % en gatos con FAS y superior al 50 %, cuando se reduce a dos veces semana.

El efecto secundario más común de la ciclosporina en gatos, es la alteración gastrointestinal (vómitos, diarrea), que disminuye con la continuidad de suministro y la frecuencia.

Oclacitinib

Un inhibidor de la janus quinasa, licenciado para uso en perros con DAC. Aunque el fármaco no está registrado para su uso en gatos, se ha evaluado en diferentes estudios, en pacientes felinos con FASS y ha resultado ser tan eficaz como la metilprednisolona para reducir el prurito y la puntuación de las lesiones cutáneas al cabo de 28 días, a dosis de 1 mg/kg/12h PO, con el consentimiento informado del propietario y sin anormalidades de laboratorio significativas.

Inmunoterapia específica con alérgenos – ITA

La inmunoterapia específica con alérgenos es el único tratamiento para el FASS que tiene el potencial de inducir tolerancia y permitir la reducción o eliminación de tratamientos a largo plazo.

Los mecanismos de tolerancia demostrados en humanos, incluyen la inducción de células T reguladoras (Treg) que conducen a un aumento de los niveles de IL-10 y factor de crecimiento, lo que se traduce en una disminución de las citocinas T helper 2 (Th2).

Los niveles reducidos de citocinas Th2 conducen a una disminución de las degranulación e infiltración tisular de mastocitos basófilos y eosinófilos.

La ITA también induce producción de IgG4, lo que conduce a una menor de IgE alergeno-específica. En cuanto a si estos mecanismos de inducción de tolerancia, son aplicables a los gatos requiere más investigación.

Un estudio reciente que evaluó la administración sublingual a 22 gatos, con enfermedad alérgica, durante 1 año, los 16 gatos que completaron el estudio mostraron marcada mejoría de las lesiones cutáneas a los 3 meses.

De 7 gatos que necesitaron metilprednisolona oral al inicio del estudio, fue posible suspender la medicación en 3 de ellos y reducirla en más del 50 % en los otros 4 gatos al final del estudio.

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