Uso racional de los antipruriginosos en perros

El prurito, una sensación desagradable que provoca la necesidad de rascarse, afecta negativamente a la calidad de vida de los perros y sus tutores. El objetivo de este artículo es orientar al veterinario en la elección del tratamiento antipruriginoso más adecuado para las causas dermatológicas más comunes. El tratamiento del prurito se basa en un enfoque multimodal, que combina tratamientos etiológicos y sintomáticos.

El prurito, definido como una sensación desagradable que incita a rascarse, es uno de los signos clínicos más frecuentes en dermatología canina y uno de los principales motivos de consulta. Altera la calidad de vida de los perros y de sus propietarios¹. Las causas principales son las alergias (como la alergia a las picaduras de pulgas) (Figura 1), los parásitos y las infecciones bacterianas o por Malassezia (Figura 2A-B). Es esencial un enfoque diagnóstico riguroso, ya que el tratamiento se basa en la identificación y en el tratamiento de la causa subyacente.

Este artículo tiene como objetivo guiar al profesional en la elección razonada de un tratamiento antipruriginoso sintomático adecuado para las situaciones más comunes. Las moléculas antipruriginosas disponibles se distinguen por su mecanismo de acción, el espectro más amplio o más estrecho, o vía de administración. Las principales moléculas disponibles son: los glucocorticoides (tópicos o sistémicos), los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus), los inhibidores de las janus quinasas (oclacitinib y, próximamente, ilunocitinib y atinvicitinib), los anticuerpos monoclonales (lokivetmab) y los antihistamínicos. Aunque los tratamientos tópicos, como los champús y los emolientes, son útiles, este artículo de síntesis se centra en las principales moléculas sistémicas y tópicas que cuentan con una autorización de comercialización veterinaria con fines antipruriginosos y/o antialérgicos (Tabla 1).

El autor estructura el análisis en torno a dos preguntas clave: ¿cuál es la causa del prurito? y ¿estas moléculas están indicadas para el tratamiento en fase aguda o para el tratamiento a largo plazo?

Antes de elegir una molécula antipruriginosa, es esencial determinar si la causa del prurito puede controlarse. Por ejemplo, en un perro con sarna sarcóptica (Figura 3), el tratamiento antipruriginoso más adecuado será un acaricida eficaz contra Sarcoptes scabiei.

Del mismo modo, si el prurito es secundario a una infección bacteriana, un tratamiento antiséptico o antibiótico suele ser el mejor antipruriginoso. Esta reflexión etiológica debe ser sistemática. Cuando se identifica una causa infecciosa o parasitaria controlable, un tratamiento antiinflamatorio puede ser innecesario, o incluso contraindicado, ya que puede agravar la situación. Sin embargo, dado que la velocidad de acción de los tratamientos etiológicos es variable, un antipruriginoso sintomático puede estar temporalmente justificado, siempre que el diagnóstico sea seguro y la causa se trate al mismo tiempo.

Otras afecciones, como la dermatitis atópica (Figura 4A-D), presentan una patogenia compleja, con factores desencadenantes a menudo inevitables. En este contexto, el uso de antipruriginosos cobra una importancia fundamental. Por otra parte, la pérdida de eficacia de un tratamiento antipruriginoso en un perro atópico debe llevar a buscar una complicación subyacente, en particular infecciosa o parasitaria.

Cuando se trata de controlar un brote puntual de prurito, especialmente en el contexto de la dermatitis atópica, se pueden utilizar varias moléculas: glucocorticoides, oclacitinib y lokivetmab².

Los glucocorticoides ejercen un efecto antipruriginoso gracias a su potente acción antiinflamatoria e inmunosupresora. Al unirse a sus receptores citoplasmáticos y migrar hacia el núcleo celular, modulan la expresión génica: inhibición de los mediadores proinflamatorios (citoquinas, prostaglandinas, leucotrienos) e inducción de proteínas antiinflamatorias como la lipocortina-1³. Este doble efecto conduce a una rápida reducción de la inflamación cutánea y del prurito.

En perros atópicos, se observa un efecto a las 4 horas en el 25 % de los casos, y en un plazo de 3 a 7 días en el 90 %. A una fase de inducción de 3 a 7 días (a 0.5-1 mg/kg/24 h de prednisolona) le sigue una reducción progresiva de la frecuencia de administración. Su principal inconveniente son los efectos secundarios, bien conocidos, frecuentes (10-100 % de los perros) y dependientes de la dosis: polifagia, PUPD, trastornos digestivos (vómitos, diarrea) y pioderma bacterianas.

Aunque no hay datos publicados que lo confirmen, los glucocorticoides también pueden utilizarse en casos de dermatosis parasitaria pruriginosa, como complemento de un tratamiento etiológico, para mejorar rápidamente el bienestar del perro (sarna sarcóptica, alergia a la picadura de pulgas, etc.).

También existen en formulación tópica. El aceponato de hidrocortisona al 0.0584 %, aplicado diariamente durante 14 días (2 pulverizaciones/100 cm²), permite una reducción de más del 50 % del CADESI en el 50-70 % de los perros y una disminución del prurito superior al 50 % en un tercio de los pacientes⁴. Esta opción es especialmente útil en casos de prurito localizado, especialmente en zonas sin pelo.

El oclacitinib es un inhibidor semiselectivo de las janus quinasas 1 (JAK1), enzimas clave en la señalización de numerosas citocinas implicadas en la inflamación y el prurito, en particular la interleuquina-31, la IL-2, la IL-4, la IL-6 y los interferones.

En la dermatitis atópica, esta molécula actúa rápidamente: se observa una reducción del prurito desde las 4 horas de la administración. El protocolo inicial (0.4-0.6 mg/kg/12 h durante 14 días) permite una mejora continua hasta el día 14. Puede producirse un rebote moderado al pasar a una administración diaria. Su corta vida media (aproximadamente 4 horas) limita el espaciamiento de las tomas.

Los efectos secundarios son poco frecuentes: trastornos dermatológicos (otitis, pododermatitis), gastrointestinales (vómitos, diarrea) y urinarios (infecciones bacterianas). Se pueden observar ligeras disminuciones de los leucocitos y los glóbulos rojos, sin superar los valores habituales en la mayoría de los casos. No se ha demostrado ninguna correlación con un mayor riesgo de neoplasia maligna⁵. El oclacitinib está contraindicado en perros menores de un año.

Un estudio ha demostrado su eficacia, en combinación con un antiparasitario, para reducir rápidamente el prurito y la inflamación en perros con sarna sarcóptica⁶. Su uso en otras ectoparasitosis no se ha estudiado hasta la fecha.

El lokivetmab es un anticuerpo monoclonal caninizado que se dirige específicamente a la interleuquina-31, una citoquina clave en la inducción del prurito. Al neutralizarla, impide su unión al receptor presente en las neuronas sensoriales, los queratinocitos o los mastocitos, interrumpiendo así la transmisión de la señal pruriginosa.

Utilizado en la dermatitis atópica en una dosis de 1 mg/kg SC, constituye una alternativa interesante en caso de mala observancia del tratamiento oral. Se observa una reducción del prurito a las 24 horas en el 50 % de los casos, y en la mayoría de los perros después de 72 horas. La duración de la acción depende de la dosis, con una variabilidad interindividual. La duración de la acción de esta molécula varía en función de la dosis administrada (cuanto mayor es la dosis, mayor es la duración).

Su principal ventaja reside en su excelente perfil de tolerancia, relacionado con la especificidad de su diana (IL31). Se puede administrar a perros menores de un año, así como a aquellos que presentan comorbilidades o reciben otros tratamientos. El perfil de seguridad es muy interesante, con efectos secundarios notificados comparables a los del grupo placebo⁷.

Si se busca la estabilización del paciente a largo plazo, se dispone de ciclosporina, oclacitinib y lokivetmab².

La ciclosporina inhibe la activación de los linfocitos T a través de un complejo formado con una ciclofilina intracelular que inhibe la calcineurina. Esto impide la transcripción de la interleuquina-2, lo que limita la proliferación y la actividad de los linfocitos T. Su acción es más específica que la de los glucocorticoides, pero más lenta: se necesita un plazo de 4 a 6 semanas antes de poder evaluar su eficacia. Por lo tanto, al inicio del tratamiento se puede utilizar una molécula antipruriginosa de acción rápida.

En perros atópicos, la ciclosporina se utiliza para el tratamiento a largo plazo, con una reducción del prurito del 40 al 80 % según los casos. En aproximadamente el 50 % de los casos (y en algunos casos incluso más) es posible reducir progresivamente la frecuencia de administración a un día sí y otro no.

Los efectos secundarios más frecuentes son digestivos (vómitos, diarreas), presentes en entre el 30 y el 50 % de los perros, sobre todo al inicio del tratamiento. A menudo son transitorios y moderados. Otros efectos adversos notificados incluyen anorexia, hipersalivación, infecciones cutáneas secundarias, hiperplasia gingival y papilomatosis.

Hasta la fecha, no se ha documentado su eficacia en dermatosis parasitarias pruriginosas.

El oclacitinib puede administrarse a largo plazo en la dermatitis atópica. Incluso en perros bien estabilizados sin otros síntomas generales, se recomiendan controles clínicos y hematológicos semestrales para detectar posibles efectos adversos.

El lokivetmab está indicado para el tratamiento prolongado en un enfoque proactivo⁸. Como con cualquier terapia, pueden producirse recaídas con el tiempo.

Debido a sus efectos secundarios potencialmente importantes, los glucocorticoides no se recomiendan para uso crónico. Su uso debe limitarse a ciertas afecciones inflamatorias graves (por ejemplo, autoinmunes) o a situaciones en las que no se dispone de otros tratamientos, especialmente por razones económicas.

El prurito es un signo clínico frecuente y a menudo incapacitante en los perros, cuyo tratamiento se basa principalmente en la identificación precisa de la causa subyacente. Si bien el tratamiento etiológico sigue siendo la piedra angular del éxito terapéutico, el uso razonado de moléculas antipruriginosas permite mejorar rápidamente el confort del paciente y la calidad de vida de su propietario. La elección del tratamiento debe adaptarse a la situación clínica, ya sea para gestionar una crisis aguda o para garantizar una estabilización a largo plazo, teniendo en cuenta los beneficios y los riesgos potenciales asociados a cada molécula.

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