Bronquitis crónica felina

La bronquitis crónica felina es una de las patologías respiratorias más frecuentes en el gato. Consiste en una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas inferiores (bronquios y bronquiolos) a menudo de causa no identificada. Clínicamente se reconoce por la combinación de signos clínicos como disnea, taquipnea, respiración ortopneica, tos, estornudos, anorexia, intolerancia al ejercicio y/o insuficiencia respiratoria. Otra patología similar es el asma felina, que básicamente consiste en una reducción del diámetro bronquial que suele resolverse de forma espontánea o bien tras la administración de un tratamiento médico. Debido a la similar sintomatología de estas dos patologías bronquiales muchas veces no se puede llegar a diferenciar entre ambas.

Según algunos estudios, hay una mayor prevalencia en gatos hembras y de edad avanzada, y en pacientes jóvenes o de mediana edad. La prevalencia de enfermedad broncopulmonar en gatos adultos se estima que está alrededor del 1%, pudiendo ser superior al 5% en gatos siameses, los cuales suelen estar más afectados y manifiestan los signos clínicos de forma más grave y crónica.

Los alergenos, la polución ambiental y las sustancias irritantes presentes en el ambiente son los responsables de que se produzca un cuadro clínico de bronquitis tanto en medicina humana como en gatos. El diagnóstico diferencial de un gato con sospecha de bronquitis crónica debe incluir el edema pulmonar secundario a insuficiencia cardiaca, infecciones víricas, bacterianas o por Mycoplasma spp, cuerpos extraños en vías aéreas, parásitos del tracto respiratorio como Paragonimus, Aelurostrongylus y Capillaria, infección por Bordetella, por Dirofilaria immitis, enfermedades del parénquima pulmonar, derrame pleural, neumotórax, procesos tumorales, traumatismos, toxinas…Desafortunadamente muchas veces no se llega a identificar el agente etiológico responsable del proceso inflamatorio, y es en esos casos cuando se establece un diagnóstico presuntivo de enfermedad bronquial felina.

La enfermedad bronquial felina se genera a raíz de una respuesta inmunitaria controlada por células Th2. Estas células se activan a partir de un estímulo generado por alergenos o partículas irritantes inhaladas presentes en el entorno del paciente, y favorecen la producción de citocinas, que son mediadores solubles de carácter proteico que modulan las reacciones inmunológicas, y la participación de otras células y sistemas durante el curso de una respuesta inmunitaria.

Clínicamente estos mediadores son responsables de los cambios que acontecen a nivel bronquial. Se suele producir una importante inflamación, edema del epitelio bronquial, y una hipertrofia que dará lugar a alteraciones estructurales que van desde simples daños por erosión o úlceras hasta cambios metaplásicos. La hiperactividad de la mucosa glandular implica una mayor producción de moco por parte de las células caliciformes y las glándulas de la submucosa. Además, se produce la contracción de la musculatura lisa bronquial y quimiotaxis de células inflamatorias (Figura 1).

Estos cambios son reversibles en algunos gatos, pero en casos de inflamación crónica pueden formarse lesiones irreversibles como fibrosis de vías aéreas o enfisema. La inflamación crónica de las vías aéreas y la obstrucción puede provocar una dilatación permanente de vías aéreas (bronquiectasis) y pérdida de las estructuras de soporte elástico del parénquima pulmonar (enfisema).

La grave obstrucción de las vías respiratorias inferiores desencadena un estado de distensión pulmonar ya que el pulmón es incapaz de exhalar completamente el volumen de aire inspirado provocando un estado de atrapamiento de aire.

El diagnóstico de enfermedad bronquial inicialmente se realiza en base a signos clínicos siempre y cuando no concurran evidencias clínicas de enfermedad del tracto respiratorio superior (descarga ocular o nasal, estornudos frecuentes, úlceras orales…), y una interpretación radiografía compatible, aunque este último punto no siempre se cumple.

Algunos gatos con bronquitis pueden tener tos de forma diaria intercalada con periodos en los que están totalmente asintomáticos; otros en cambio pueden mostrar taquipnea incluso en reposo. La tos puede estar presente de forma muy sutil y ocasional en pacientes con afectación leve, o bien ser persistente y grave durante los episodios de broncoconstricción severa. A veces se auscultan crepitaciones y sibilancias.

En casos graves es habitual identificar un componente abdominal en el patrón respiratorio y una conformación de tórax “en tonel” (debido al atrapamiento de aire) con una ausencia de ruidos normales a la auscultación pulmonar debido a la falta de flujo de aire. Así mismo, al realizar percusión sobre el tórax se puede detectar un incremento en la resonancia.

Diagnóstico por imagen

El tipo de patrón radiográfico no siempre coincide con el grado de afectación respiratoria. Un cuadro de broncoconstricción aguda con unas radiografías normales no descarta el diagnóstico de bronquitis.

Los hallazgos radiológicos más habituales incluyen la combinación de un patrón bronquial/broncointersticial, evidencia de distensión pulmonar con incremento de la radiolucencia pulmonar, y extensión del pulmón llegando a nivel de la primera vértebra lumbar (Figuras 2-3).

En un 10% de los pacientes se identifica atelectasia del lóbulo pulmonar medio derecho con el consiguiente desplazamiento del mediastino hacia la derecha. Esta atelectasia se origina debido a la acumulación de moco dentro del bronquio. Suele afectarse en mayor proporción este lóbulo debido a que anatómicamente es la única vía aérea que presenta una orientación dorsoventral dentro del árbol bronquial y por lo tanto está sujeta a los efectos de la gravedad. En algunos casos también se colapsa la porción caudal del lóbulo craneal izquierdo.

En casos muy graves se pueden observar infiltrados focalizados en múltiples lóbulos pulmonares. La causa de estos cambios radiológicos conlleva un dilema para el clínico ya que el mismo hallazgo radiológico puede aparecer en casos de neoplasia, neumonía intersticial difusa o edema. Algunos pacientes crónicos muestran calcificaciones bronquiales secundarias a la propia enfermedad o bien debidas a la administración crónica de glucocorticoides.

Mediante la realización de una tomografía computerizada también se pueden identificar alteraciones a nivel de las vías aéreas inferiores de gatos con enfermedad bronquial como engrosamiento de la pared bronquial, infiltrados alveolares difusos, bronquiectasia, y zonas de hiperinsuflación pulmonar que en ocasiones pueden dar lugar a enfisema pulmonar (Figura 4).

Diagnóstico por imagen

Hematología

No existen cambios específicos de bronquitis crónica en la analítica sanguínea. El 20-30% de los gatos afectados presenta eosinofilia periférica pero este hallazgo no es específico ya que también se observa en pacientes sanos y además puede asociarse a la presencia de parásitos intestinales, pulmonares, ectoparásitos o filarias. El recuento de eosinófilos en sangre periférica no es útil para predecir el tipo celular predominante en la citología de exudados bronquiales obtenidos mediante la técnica de lavado bronco-alveolar (LBA). Aunque es infrecuente, si el paciente presenta hipoxemia crónica puede haber elevaciones en el hematocrito.

Examen coprológico

Un examen coprológico en gatos con sospecha de bronquitis crónica ayuda a descartar la presencia de parásitos respiratorios como por ejemplo el Aelurostrongylus abstrusus. La incidencia de parásitos a nivel cardio-respiratorio es mucho menos frecuente en gatos que en perros (aproximadamente el 10% de la prevalencia esperada en perros de la misma región).

Estos parásitos pueden provocar signos de tos, disnea y asociarse a eosinofilia periférica o bien de vías aéreas. Idealmente también se deberían realizar pruebas para detección de antígenos y anticuerpos de filarias para descartar dicha infección.

Lavado bronco-alveolar

El examen citológico de la muestra obtenida por LBA suele mostrar evidencias de inflamación de las vías aéreas ya que hay un incremento en el número de eosinófilos y neutrófilos. En algunos pacientes se pueden detectar las denominadas “espirales de Curschmann”. Este hallazgo es un indicador de cronicidad (Figura 5). Mediante el LBA también se pueden identificar larvas de algunos parásitos pulmonares como Aelurostrongylus abstrusus, los cuales son capaces de provocar signos clínicos similares al asma y una respuesta inflamatoria eosinofílica tanto en parénquima pulmonar como en vías aéreas.

Aunque se trata de una técnica sencilla y rápida no está exenta de riesgos ya que implica el hecho de tener que anestesiar al paciente. Por eso algunos veterinarios no la realizan de forma rutinaria y, al no disponer de pruebas de diagnóstico patognomónicas, realizan el diagnóstico presuntivo en base a la historia clínica, los hallazgos radiológicos y la respuesta al tratamiento.

Un incremento considerable en el recuento de células inflamatorias se correlaciona con una mayor gravedad del cuadro clínico por lo que el LBA puede utilizarse como forma de control terapéutico. En cuanto a las poblaciones celulares de tipo inflamatorio que se pueden identificar en las muestras obtenidas por LBA, se ha constatado que en los pacientes con enfermedad bronquial tipo asma felina predominan los eosinófilos, mientras que en pacientes con bronquitis crónica suele haber un mayor recuento de neutrófilos.

Cultivos

Aunque la bronquitis crónica no es un proceso infeccioso y las vías aéreas o el parénquima pulmonar no son medios estériles, se debe hacer cultivo bacteriano de las muestras obtenidas a partir de LBA ya que la patología bronquial a veces puede complicarse con infecciones concomitantes exacerbando los signos clínicos a través de la respuesta inflamatoria bronquial.

Histopatología

Las lesiones histológicas observadas en gatos con bronquitis crónica incluyen una reducción de la luz bronquial, hiperplasia de la musculatura lisa bronquial, infiltrados eosinófilos en la pared y la luz del bronquio, hipertrofia e hiperplasia de células epiteliales y glándulas mucosas, y erosión del epitelio bronquial. También pueden identificarse infiltrados linfoplasmocitarios en la capa adventicia de bronquios y bronquiolos. En casos crónicos suele observarse fibrosis subepitelial y/o enfisema pulmonar (Figura 6).

Pruebas de función pulmonar

En medicina humana, las pruebas de función pulmonar (PFP) se realizan de forma rutinaria para diagnosticar y valorar la progresión del problema respiratorio que padece el paciente. La pletismografía es una PFP no invasiva que permite valorar el patrón respiratorio y, de forma indirecta, el grado de reactividad bronquial sin tener que someter al paciente a una anestesia ni una situación de estrés ya que la prueba se realiza en una cámara donde el paciente se puede mover libremente y en un entorno confortable (Figura 7).

La pletismografía permite discriminar si el paciente presenta enfermedad bronquial calculando el índice de broncoconstricción Enhanced Pause (Penh), variable que se correlaciona con la resistencia en las vías aéreas. También permite valorar el grado de reactividad bronquial y monitorizar la respuesta terapéutica, ya sea de forma inmediata tras la administración de broncodilatadores, o bien a largo plazo para valorar la eficacia del tratamiento propuesto.

El registro de la mecánica respiratoria obtenido mediante pletismografía se obtiene a partir del intercambio de aire entre el cuerpo y la cámara que contiene al paciente. Este intercambio induce cambios de volumen de aire dentro de la cámara que se detectan mediante cambios de presión.

Durante la respiración hay dos mecanismos que provocan cambios netos en el volumen de aire. Uno de ellos es el proceso de acondicionamiento donde se produce un calentamiento y humidificación del aire; el otro es la resistencia al flujo de aire. Mediante esta prueba se obtienen valores para diferentes variables como la frecuencia respiratoria, el volumen tidal, la ventilación por minuto, el tiempo de inspiración, el tiempo de espiración, el pico de flujo espiratorio, el pico de flujo inspiratorio, y los índices de broncoconstricción Enhanced pause (Penh) y Pause.

Cuando un gato entra en un estado de broncoconstricción aparece un pico en la fase temprana de la región espiratoria de la gráfica generada por el pletismógrafo. Este pico se manifiesta de forma más prominente a medida que incrementa el grado de broncoconstricción (Figura 8).

No todos los gatos con bronquitis crónica se tratan del mismo modo. Idealmente se debería evitar la exposición al alergeno o sustancia ambiental irritante responsable (humo, aerosoles, perfumes, productos de limpieza…) pero resulta prácticamente imposible ya que en la mayoría de los casos no se identifica el agente etiológico.

Los fármacos que se suelen administrar a este tipo de pacientes se dividen en dos grupos principales: los fármacos “de rescate”, los cuales son capaces de revertir la broncoconstricción de forma prácticamente inmediata, y los fármacos “controladores o de mantenimiento”, que previenen la aparición de nuevos episodios de broncoconstricción a partir de su efecto antiinflamatorio. En el primer grupo se incluyen los fármacos beta-2 agonistas y las xantinas, que son los broncodilatadores más comúnmente utilizados, mientras que los glucocorticoides son los de elección para tener un control a medio y largo plazo.

Si los signos clínicos aparecen menos de dos veces por semana algunos autores recomiendan no dar medicación de forma crónica y tratar al paciente únicamente con broncodilatadores en los momentos de crisis disneica. Si los signos ocurren de forma diaria sin estar recibiendo medicación se supone que existe un proceso inflamatorio y en esos casos es fundamental tratar la inflamación y no solamente la broncoconstricción.

Si la presentación clínica aparece de forma continuada se considera que es un cuadro leve cuando el gato no tiene dificultad para comer, beber, jugar entre ataques... Se considera una presentación moderada cuando se altera la conducta normal, es decir, puede descansar sin dificultad, pero por la noche suele tener episodios de tos, los signos no son constantes o no hay disnea durante la mayor parte del día. Finalmente se considera un cuadro grave cuando los episodios de broncoconstricción son constantes y hay una limitación evidente de la actividad normal.

La respuesta al tratamiento es también una forma indirecta de llegar a un posible diagnóstico. Los broncodilatadores son fármacos de acción rápida y muy eficaz en las crisis agudas ya que relajan la musculatura bronquial incrementando el diámetro de las vías aéreas a los pocos minutos de haber sido administrados. Por otro lado, los glucocorticoides son los fármacos de primera elección dentro de la terapia de mantenimiento de la bronquitis crónica felina.

Estos fármacos permiten controlar los signos clínicos, prevenir su progresión y evitar daños irreparables en el parénquima pulmonar. La gran mayoría de gatos responden a dosis elevadas de glucocorticoides a los 5-7 días.

Oxigenoterapia

Cuando un gato se presenta con un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda y grave (con cianosis o respirando con la boca abierta), antes de realizar ninguna prueba de diagnóstico se debe estabilizar al paciente reduciendo al mínimo el grado de estrés administrando oxígeno al 40%-60% mediante una cámara de oxigenación, incubadora…

Si es posible se debe administrar también un broncodilatador inhalado; siendo el de elección albuterol o salbutamol. Lo esperable sería obtener una respuesta positiva en los primeros 30-45 minutos con la consiguiente reducción de la frecuencia respiratoria y el esfuerzo espiratorio. Si no responde favorablemente se debe volver a administrar el broncodilatador y añadir un fármaco corticoesteroide de acción rápida como dexametasona a dosis de 0.25-2 mg/kg IV/IM.

Sedación

A menudo es aconsejable sedar al paciente para poder manejarlo con mayor tranquilidad. Tomar esta decisión puede ser complicado ya que de entrada se suele desconocer la causa del distrés respiratorio y podrían aparecer complicaciones asociadas a los efectos secundarios de los fármacos administrados (sobre todo si se trata de un paciente cardiópata).

Por lo tanto, se debe evitar el uso de fármacos y dosis que puedan causar depresión respiratoria o que favorezcan a la aparición de arritmias. Una buena combinación de fármacos es butorfanol (0.05-0.2 mg/kg) junto a midazolam (0.2-0.5 mg/kg) IM.

Glucocorticoides

Los glucocorticoides son los fármacos de primera elección en el mantenimiento de la bronquitis crónica ya que reducen la migración de células inflamatorias hacia las vías aéreas e inhiben la síntesis de los genes que producen las citocinas.

En caso de crisis aguda grave el paciente se debe hospitalizar para iniciar el protocolo de urgencia. En casos menos graves que no supongan un riesgo para la vida del paciente, inicialmente se suele administrar prednisolona a dosis de 1 mg/kg cada 12 horas PO durante 1-2 semanas y posteriormente, si la respuesta es favorable, se reduce la dosis a la mitad cada 24 horas o incluso cada 48 horas volviendo a dosis anteriores en caso de recidiva de los signos clínicos.

El objetivo principal es intentar determinar la mínima dosis terapéutica de antiinflamatorios que precise el paciente. Para ello, siempre que sea posible, se recomienda realizar una pletismografía de control para confirmar que el grado de broncoconstricción se mantiene en rangos de normalidad. Este detalle es importante debido a que muchos gatos pueden tener cierto grado de inflamación a nivel bronquial, permanecer asintomáticos, y en cualquier momento mostrar un cuadro de disnea aguda severa.

Tanto en medicina humana como en veterinaria, los glucocorticoides inhalados se utilizan de forma rutinaria en el tratamiento de bronquitis crónica. La principal ventaja de la medicación inhalada consiste en que, al tener una acción totalmente localizada en la mucosa bronquial, se consigue anular los efectos secundarios asociados a la administración crónica por vía oral como pancreatitis, diabetes insulino-resistente...

El corticoide inhalado más comúnmente utilizado es el propionato de fluticasona. La afinidad por sus receptores es incluso 18 veces mayor que la que posee la dexametasona. Esta molécula actúa a través de la mucosa bronquial y su biodisponibilidad vía oral es mínima debido a que tiene una absorción muy pobre a través del epitelio intestinal. Este hecho explica la ausencia de efectos secundarios a nivel sistémico. Necesita un plazo de 1-2 semanas para optimizar su eficacia debido a que la absorción a través de la mucosa bronquial es menor.

En medicina humana para el tratamiento del asma se utilizan los dispositivos en forma de aerosol inhalado. Estos sistemas requieren que haya una perfecta coordinación del paciente entre el momento de la pulsación del dispositivo y la inhalación del fármaco. Al igual que ocurre con los niños pequeños, en nuestros pacientes este procedimiento resulta muy complicado. Para solucionar esta falta de coordinación se debe asociar el dispositivo a una cámara de inhalación (Figura 9).

En gatos muy nerviosos y poco colaboradores que no toleran la medicación vía oral ni inhalada se puede administrar una inyección intramuscular de metilprednisolona a dosis de 10-20 mg/gato cada 2-8 semanas. Este tipo de medicación debería no utilizarse en la medida de lo posible para evitar efectos secundarios indeseables como incremento de peso, diabetes mellitus o inmunosupresión; además está contraindicada en pacientes cardiópatas, diabéticos o con procesos infecciosos.

Broncodilatadores

Dentro del protocolo de terapia de urgencia es importante administrar un broncodilatador inhalado para intentar revertir el estado de broncoconstricción. El de elección es el salbutamol. Se trata de un β2-agonista de acción rápida muy efectivo en las crisis agudas ya que relaja la musculatura bronquial e incrementa el diámetro de las vías aéreas a los 5 minutos de haber sido administrado. Su efecto alcanza las 3-6 horas.

El salbutamol puede administrarse dos veces al día antes del corticoide inhalado o bien a demanda según aparezcan signos clínicos de tos o sibilancias. En casos de emergencia se puede dar incluso cada 30 minutos o cada 4-6 horas sin ocasionar efectos adversos importantes. También se puede administrar terbutalina por vía parenteral (0.01 mg/kg SC/IM) ya que es fácil de administrar y actúa rápidamente.

Antibióticos

Los antibióticos no suelen ser necesarios ya que raramente la bronquitis crónica está relacionada con procesos infecciosos en gatos. La única excepción es cuando se ha obtenido crecimiento positivo de Mycoplasma spp ya que este microorganismo no suele detectarse en cultivos de muestras tomadas de animales sanos. En estas circunstancias se considera una buena opción administrar doxiciclina a dosis de 10 mg/kg PO cada 24 horas hasta tener resultados del cultivo.

Antihistamínicos

Aunque en medicina humana se utilizan los antihistamínicos de forma rutinaria en el tratamiento de procesos alérgicos, no se ha demostrado su utilidad para prevenir o mejorar la situación clínica de la enfermedad bronquial en gatos.

Inmunoterapia alergeno-específica

La patogénesis de la enfermedad bronquial felina se relaciona con la actividad de las células Th2 CD4+ alergeno-específicas en cuanto a que son las responsables de inducir y mantener la cascada inflamatoria de origen alérgico. La activación de linfocitos Th2 causa la producción de citocinas (IL-4, IL-5 e IL-13) con la consiguiente producción de IgE y la presencia de infiltrados eosinófilos, basófilos, de mastocitos, hipersecreción de moco, remodelación de las vías aéreas e hiperreactividad bronquial.

Idealmente se debería evitar el contacto con el alergeno responsable pero esta acción es difícilmente realizable ya que no se puede evitar la interacción del gato con su entorno habitual. Hasta la fecha, la inmunoterapia alergeno-específica es el único tipo de tratamiento capaz de crear un estado de tolerancia al alergeno responsable de los signos clínicos. En medicina felina, algunas de las principales dificultades consisten en identificar los alergenos responsables, y el hecho de que la presencia de determinados niveles de IgE alergeno-específicas no significa que dicho alergeno sea el responsable del cuadro clínico.

En un estudio comparativo entre pruebas intradérmicas y titulaciones de IgE antígeno-específicas en 22 casos de dermatitis alérgica felina, se observó que el alergeno más comúnmente identificado en ambas pruebas era los ácaros del polvo. Así mismo, dicho estudio mostró que existe una buena correlación entre ambas pruebas y que la serología, aunque tiene una mayor sensibilidad que las pruebas intradérmicas, es menos específica para detectar alergenos.

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