Dolor agudo en el paciente felino

El concepto del gato como mascota ha cambiado en los últimos años, tanto desde el punto de vista del tutor como clínico. El gato ha dejado de ser un animal que vivía en su mismo hogar, pasando a ser un compañero de vida, con mucha mayor interacción y comprensión del comportamiento felino. Desde el punto de vista clínico, la evolución ha ido pareja al cambio de actitud del tutor, y el veterinario ha empezado a comprender las particularidades de manejo tanto cognitivo como clínico de estos pacientes, adaptando espacios en los que se encuentren más a gusto y adaptando la clínica a la especie, desapareciendo por completo el concepto de manejo del gato como si de un perro pequeño se tratase.

Cada especie tiene características particulares con respecto a aspectos importantes del dolor como puede ser el comportamiento cuando lo padecen y peculiaridades farmacológicas en el tratamiento.

En el caso concreto del manejo del dolor, el conocimiento ha evolucionado en los últimos años. Los mecanismos fisiopatológicos son muy parecidos entre los diferentes mamíferos, y más allá de la aparición de nuevos fármacos para uso en esta especie, la principal evolución la se encuentra en los métodos de evaluación y diagnóstico del dolor.

De forma paralela, en medicina humana, el dolor ha tomado una relevancia aún mayor de la que ya tenía, pasando a ser además del 5º signo vital a valorar en el paciente enfermo, una de las principales líneas de investigación para clínicos y empresas farmacéuticas. La propia definición de dolor se actualizó recientemente, incluyendo conceptos que involucran a pacientes en los que no exista capacidad de comunicación verbal, como pueden ser los animales. La definición actual de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por las siglas en inglés de International Association for the Study of Pain) se refiere al dolor como aquella experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o similar a la asociada (esta parte es el principal cambio, ya que implica que puede haber dolor sin posibilidad de expresarlo, como pueden ser los animales o humanos con limitaciones cognitivas) a una lesión tisular real o potencial¹.

El dolor agudo se refiere a cualquier sensación desagradable, de aparición repentina y que, aquí sí, habitualmente se asocia a un daño que, en general, es visible o, por lo menos, los signos que este provoca.

Tradicionalmente, el dolor agudo se ha centrado en el dolor perioperatorio, pero no es la única situación ni muchísimo menos, ya que es frecuente que el dolor sea un síntoma frecuente en pacientes que acuden al servicio de urgencias, ya sea como principal signo de la visita o asociado a otros síntomas. Hay diferentes estudios que han valorado el dolor en pacientes de urgencias con prevalencias variables (del 22 al 56 %) pero siempre con impacto en la calidad de vida del paciente y modificaciones fisiopatológicas que empeoraran la recuperación^2,3. Muchas patologías médicas cursan con cuadros de dolor agudo o reagudización de cuadros crónicos (situaciones que se podrian encuadrar dentro de la definición de dolor irruptivo) como puede ser un dolor visceral asociado a una gastroenteritis o pancreatitis por ejemplo.

Las consecuencias fisiopatológicas del dolor agudo, asociadas principalmente a la activación del sistema simpático, afectan prácticamente a todos los sistemas orgánicos (Tabla 1).

Ya que la fisiopatología del dolor es prácticamente igual en todos los mamíferos, las consecuencias en el paciente también deberían ser las mismas, aunque luego cada especie e incluso cada individuo vaya a expresar de diferente manera conductual su experiencia frente al dolor que está padeciendo. Esto es muy característico en el caso de los pacientes felinos, los cuales van a tener comportamientos diferentes al perro, por ejemplo.

Ya que el uso de analgésicos no está exento de efectos adversos que pueden afectar a la recuperación del paciente e incluso al alta (uso innecesario de opioides pueden provocar íleo digestivo y sus consiguientes complicaciones, por ejemplo), para establecer el tratamiento más adecuado se debe individualizar el manejo analgésico a cada paciente en función de sus necesidades en cuanto a la cualificación y cuantificación del dolor.

Con respecto a la cualificación del dolor, actualmente no se dispone de ninguna herramienta más que la formación clínica y la integración de la información obtenida por las diferentes pruebas diagnósticas y, sobre todo, la exploración e interpretación global de todos los resultados.

La cuantificación va a ayudar a detectar dolor, cuantificarlo y, sobre todo, a evaluar la respuesta a los tratamientos pautados. En relación con esta cuantificación, puesto que cada especie tiene un comportamiento diferente frente al dolor, cuando se enfrenta la valoración de un paciente felino, se deben usar herramientas específicas para ellos.

El carácter más independiente y desconfiado del gato, puede ser una de las causas por las que el dolor en esta especie sea más difícil de diagnosticar. Si se añaden las peculiaridades farmacológicas, puede que se tenga el caldo de cultivo ideal para que, históricamente, hayan sido tratados de manera inadecuada. Esta situación va cambiando poco a poco, pero, aún en la actualidad, supone un reto: en un estudio reciente respecto a las actitudes de los veterinarios españoles frente al dolor felino, el 87 % de los encuestados tenían más dificultad para valorar el dolor en el gato que en el perro⁴.

Las manifestaciones características del dolor agudo felino son muy diversas y van a depender del tipo de dolor (Tabla 2).

Además de todo lo anterior, las características comportamentales y cognitivas de los pacientes felinos y su respuesta de miedo, ansiedad y estrés cuando están fuera de su entorno, hacen aún más difícil la valoración del dolor.

Las escalas para la valoración del dolor se pueden clasificar en dos grandes grupos inicialmente. Por un lado, las unidimensionales (tipo escala analógica visual, descriptiva simple o numérica), pensadas para que sean utilizadas directamente por el paciente y sea él quien decida su nivel de dolor y con poca utilidad en el ámbito clínico, salvo en el caso de realizar una escala analógica visual interactiva. Esta escala conocida como DIVAS (por las siglas en inglés de Dynamic and Interactive Visual Analog Scale) se basa en que el clínico realice una analógica visual tras la exploración del paciente, pero teniendo como principal limitación una menor objetividad que las multidimensionales y no pudiendo extrapolarse los resultados cuando la realiza otro clínico. Por otro lado, las escalas multidimensionales buscan minimizar estas limitaciones, ser más objetivas y que sean repetibles por los diferentes clínicos.

Buscando una forma de objetivar todos estos factores que pueden afectar a una evaluación correcta del paciente, se ha investigado sobre diferentes escalas multidimensionales específicas para la especie felina que puedan discriminar las diferentes reacciones del paciente y la subjetividad de la valoración individual clínica basada en la experiencia personal del observador. Estas escalas, específicas de especie y en tipo de dolor, se basan en determinados parámetros estudiados (visuales y/o de interacción con el paciente) y que han demostrado, tras una validación previa, poder discriminar dolor de otros tipos de comportamiento como puede ser miedo, ansiedad, etc. Aun con limitaciones, actualmente son las únicas herramientas capaces de objetivar el dolor que padecen los pacientes.

Las escalas validadas y más utilizadas en gatos son tres actualmente; cada una de ellas tiene peculiaridades, pero todas han demostrado ser eficaces para la valoración del dolor agudo, principalmente posoperatorio en el paciente felino (Tabla 3).

La implementación de estas escalas en la actividad clínica será una pieza básica en el puzle para conseguir un adecuado tratamiento del dolor. Seleccionar aquella escala que más se adapte a las características de la actividad clínica, formar a todo el equipo en su utilización y usarla repetidamente ayudará a que sea una herramienta más en la valoración del paciente hospitalizado o ambulatorio con dolor agudo posquirúrgico.

En el caso del paciente ambulatorio, en opinión del autor, además de implementar igualmente estas escalas, es de ayuda dedicar un tiempo al tutor y hacer una pequeña formación de aquellos aspectos más importantes que debe de observar en su mascota (ingesta de comida y agua, hábitos higiénicos, movilidad, etc.) que pueden estar relacionados con el dolor, para poder detectar también de forma temprana ciertas unidades de acción que pueden indicar la necesidad de revisar al paciente antes de la cita marcada.

El dolor agudo se puede considerar como el síntoma de una enfermedad o lesión en el paciente, y como tal, para poder establecer el tratamiento más adecuado es necesario conocer como es el dolor (cualificación) y cuanto duele (cuantificación).

En el caso del paciente felino, en el diseño del protocolo analgésico hay que tener en cuenta las peculiaridades farmacológicas de la especie. De manera común a cualquier otra especie, los pilares básicos en el tratamiento del dolor agudo son la analgesia multimodal y la analgesia preventiva.

La analgesia multimodal se basa en la combinación de diferentes fármacos con diferentes dianas de acción, consiguiendo un efecto más completo que si se usara un único fármaco y con menores efectos adversos al poder usar dosis más bajas. Las dos familias farmacológicas más utilizadas en casos de dolor agudo, ya sea a nivel perioperatorio o médico, son los opioides y los antiinflamatorios no esteroideos. El uso de adyuvantes como la gabapentina está adquiriendo popularidad, incorporándose dentro de las pautas de manejo felino para evitar el estrés en la clínica.

La analgesia preventiva se refiere a una estrategia en la que se administran fármacos previos al estímulo nociceptivo con el fin de controlar el dolor antes de que este se produzca, con el objetivo de prevenirlo o reducir su intensidad e incluso disminuir el consumo de otros analgésicos en el posoperatorio⁶. Se utiliza comúnmente en situaciones en las que se espera que ocurra dolor agudo o intenso, como pueden ser procedimientos quirúrgicos o procedimientos médicos invasivos. Este concepto es importante para la prevención del dolor crónico posoperatorio, asociado a fenómenos de sensibilización central y periférica asociado a un acto quirúrgico y con una duración muy superior a la resolución visual de los tejidos⁶.

A nivel perioperatorio, la inclusión de técnicas locorregionales ha demostrado ser una de las mejores opciones dentro del manejo multimodal y desde el punto de vista preventivo respecto a los fenómenos de sensibilización en el paciente quirúrgico⁷. Igualmente, es una de las estrategias con mayor relevancia en la prevención del dolor crónico posoperatorio. Son múltiples las opciones de bloqueo a poder realizar en el paciente quirúrgico y cada vez más se están extendiendo a pacientes hospitalizados y de urgencias. Las limitaciones que pudieran aparecer en la realización de los bloqueos son fácilmente solucionables con medios técnicos y formación (ecografía, neurolocalización) y con cálculos cuidadosos de las dosis de anestésico local administradas (para evitar toxicidad). Estas técnicas aportan una analgesia incomparable ya que no permiten la llegada del estímulo nociceptivo, quedando casi exclusivamente el componente inflamatorio asociado a la manipulación de los tejidos, fácilmente solucionables con la incorporación al protocolo multimodal de antiinflamatorios ya sean esteroideos o no esteroideos.

Un punto importante tanto en el dolor agudo como crónico es el manejo no farmacológico, con estimulación cognitiva y manejo ambiental, ya sea en pacientes ambulatorios, en los que es importante que el tutor adapte los juegos con el gato a la situación actual, pero que siga interaccionando con él; o en el paciente hospitalizado, donde el enriquecimiento ambiental y los cuidados emocionales y cognitivos pueden incluso potenciar el efecto de los fármacos.

Principales agentes analgésicos en el posoperatorio, con un papel fundamental en el control de la inflamación, además de su efecto analgésico periférico y central.

Son múltiples los estudios asociados al uso agudo de AINE en pacientes felinos, con un buen perfil de seguridad. Su uso se debería de controlar en pacientes deshidratados o hipovolémicos (o que pudieran evolucionar a ello durante la enfermedad), con patología renal no controlada, patología digestiva o patología hepática⁸. Igualmente, está contraindicado el uso combinado de AINE y/o corticoides.

Debido a las características particulares de los gatos con cada una de las moléculas, es importante utilizar los fármacos y posologías descritas para la especie.

Son otros de los pilares básicos de los protocolos de analgesia multimodal para el tratamiento del dolor agudo. Su uso está cambiando últimamente tanto en medicina humana como veterinaria, tendiendo a un uso más racional y a objetivos.

Esta modificación del paradigma se basa en que parte de los efectos que tienen a nivel sistémico, pueden tener cierto carácter negativo y se está intentando sustituirlos (anestesia libre de opioides) u optimizar su uso, con combinaciones y reducción de dosis (anestesia ahorradora de opioides). Estas últimas pueden ser la mejor opción respecto al manejo del dolor perioperatorio y del paciente hospitalizado con dolor agudo^5,9.

En cualquiera de los casos, si hay que tener en cuenta siempre que el efecto del dolor no controlado será peor que el uso de opioides.

Los efectos de los opioides en gatos presentan algunas diferencias con respecto a los perros, ya que es más frecuente que aparezcan fenómenos excitatorios, sobre todo en situaciones de dolores de baja intensidad o sobredosificación. Por otro lado, a diferencia del perro, a nivel pupilar, provocan midriasis. Los opioides agonistas sobre los receptores k (como butorfanol y nalbufina) poseen un escaso efecto analgésico en gatos, siendo los opioides puros los que presentan un perfil analgésico más potente respecto a dolores moderados o severos.

Un opioide para tener en cuenta dentro del manejo multimodal en el paciente felino, es el tramadol. A diferencia del perro, donde las características farmacológicas lo hacen poco predecible, en gatos parece ser una alternativa más, con una eficacia más predecible a dosis de 4 mg/kg/6-8 h¹⁰.

Utilizados principalmente como sedantes potentes, también se debe de tener en cuenta el efecto analgésico (por la acción del fármaco sobre los receptores α-2 adrenérgicos a nivel central) y de ansiolisis cuando se administra a dosis más bajas y en infusión continua (0.5-2 mcg/kg/h). A parte del efecto analgésico en sí, potencian los efectos analgésicos y sedantes de los opioides vía central, a nivel del locus ceruleus y del asta posterior medular⁵. El uso durante el posoperatorio o en pacientes hospitalizados con dolor agudo es también interesante tanto por el efecto analgésico como por el efecto de ansiolisis cuando se usa en infusión continua.

Fármaco antagonista de los receptores NMDA con un papel modulador de la nocicepción, de la hiperalgesia y alodinia posterior a un trauma quirúrgico. Su acción analgésica también involucra a otros sistemas como el opioide, colinérgicos y monoaminérgicos, e incluso parece que puede actuar sobre los canales del sodio, pese a lo cual la dosis y la vía de administración óptima están todavía sin definir, pero, en general, suelen ser dosis muy por debajo de las tradicionalmente utilizadas en anestesia (habitualmente 0.15-0.6 mg/kg/h).

Cada vez más utilizados como “premedicación” para facilitar el manejo del gato en la clínica por efecto ansiolítico¹¹. Aprovechando esta administración, además es posible que se puedan extrapolar resultados obtenidos en un estudio en perro en los que se observa un efecto beneficioso en pacientes sometidos a mastectomía¹². Este efecto se podría basar en los mecanismos de analgesia preventiva vistos anteriormente.

Es un AINE atípico, con acción principalmente COX1 (efecto analgésico por acción sobre COX3, una isoforma de la COX1), aunque parece que puede haber diferencias significativas entre especies. Además, parece que el efecto analgésico, por lo menos en humanos, puede tener otras vías de acción como el sistema opioide y endocannabinoide¹³.

La bibliografía al respecto de la dosificación es escasa, aunque, en general, no se han descrito efectos adversos a las dosis estudiadas salvo salivación, sin haber valorado alteraciones a nivel sanguíneo, como pasa en humana y en perros por agranulocitosis y anemias oxidativas, respectivamente. Los rangos de dosis estudiados son muy variables, con estudios a 25 mg/kg/8-12-24 h por un lado, y otro con 25 mg/kg/24 h y 12.5 mg/kg/12 h⁵.

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