Dolor crónico en el paciente felino. Tan difícil y frecuente

Cuando se habla de dolor crónico, el dolor como tal ya ha dejado de ser un síntoma - como pasa en el caso del dolor agudo- y podemos referirnos a él como una enfermedad en sí misma.

Son muchas las definiciones que se han ido dando al concepto de dolor crónico, pero es posiblemente la que dio la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP por las siglas en inglés de International Association for the Study of Pain) que lo definió como aquel dolor que perdura en el tiempo, incluso en ocasiones más allá de la lesión original¹. Algunos autores establecen un criterio temporal más definido (más de 3 o 6 meses), pero en opinión del autor, el tiempo concreto no es importante, como si lo es el concepto de dolor enfermedad, ya que se pierden los fines protectores que tiene el dolor agudo.

Existen muchos cuadros patológicos en los que el dolor, que inicia como síntoma, se puede cronificar. Los más frecuentes en el gato pueden ser el dolor asociado a la enfermedad degenerativa articular, miofascial, odontológico, oncológico, visceral y neuropático. La incidencia de cada uno de estos cuadros, en experiencia personal del autor es muy alta en la clínica felina. Sin estudios epidemiológicos que engloben todos los posibles cuadros, si nos centramos en el caso de la enfermedad degenerativa articular, posiblemente el cuadro más frecuente, en el que, en diferentes estudios, se ha dado una incidencia entre el 22 % como más baja y superior al 90 %, con variación principalmente en la edad de la población estudiada².

Parece claro que el origen del dolor crónico dependerá de la patología desencadenante, pero los mecanismos de cronificación pueden ser similares con respecto a diferentes cuadros nociceptivos.

En general, cuando se produce una lesión aguda en la que el síntoma es el dolor, este se origina por una lesión que es valorable en un porcentaje alto de los casos. Esta lesión, tendrá un mayor o menor componente inflamatorio y asociado una activación de fibras nerviosas que serán las encargadas de vehicular la señal nociceptiva. Esta señal tendrá un impacto tanto en médula espinal (donde se realizan los fenómenos de modulación) como a nivel central (sistemas de percepción y emocionales referentes al dolor).

Cuando estas señales nociceptivas son de muy alta intensidad (como puede pasar, por ejemplo, en el caso de un dolor crónico posoperatorio) o, aun siendo inicialmente podo intensas, se mantienen en el tiempo (como puede pasar, por ejemplo, en el caso de una lesión asociada a enfermedad degenerativa articular), el ambiente neuronal se modifica en todos los aspectos (a nivel de neurotransmisores, formación de nuevos receptores, etc.), apareciendo, entonces, los fenómenos de cronificación del dolor. El resultado final de estos mecanismos serán los fenómenos de sensibilización tanto central como periférica, como respuesta a la continua estimulación de los nociceptores, llegada de la información al asta dorsal de la médula espinal, generando un aumento de la excitabilidad neuronal y disminución de los mecanismos inhibitorios, modificándose el entorno neuronal (neuroplasticidad). Todas estas modificaciones estructurales provocan cambios funcionales que amplifican el estímulo periférico, haciendo que estímulos que en condiciones normales se reconocerían como levemente dolorosos, sean reconocidos como muy dolorosos (hiperalgesia) o incluso, que estímulos que no son dolorosos sean percibidos como tal (alodinia).

En medicina humana, todas estas modificaciones, tienen un impacto emocional muy grande. En veterinaria, hasta hace poco, se pensaba que la fisiología la padecían igual, pero que la implicación emocional era mucho más limitada. En opinión del autor, nada más lejos de la realidad, siendo posiblemente el gato unos de los animales con más impacto cognitivo respecto al dolor crónico, marcando enormemente su carácter y relaciones sociales con el tutor y sus otros congéneres.

Más allá de todas estas modificaciones, el dolor crónico tiene un impacto muy negativo en la fisiología de los pacientes, afectando de forma parecida al agudo en los diferentes sistemas orgánicos. Además, en el caso del dolor crónico, entra en juego otro tipo de dolor, el dolor irruptivo, con las mismas implicaciones fisiopatológicas que se vieron en el artículo de dolor agudo. Este dolor irruptivo se refiere a una agudización de un dolor crónico, es decir, un dolor agudo sobre una base ya establecida de dolor crónico; término relacionado directamente con los cuadros de sensibilización (Tabla 1).

Como en cualquier otra enfermedad, para establecer el tratamiento más adecuado es necesario tener un diagnóstico certero del cuadro nociceptivo. Esto es aún más difícil en el paciente felino, experto en enmascarar los síntomas, además de no ser especialmente fácil de explorar en muchos casos (no solo por carácter si no por enmascarar de nuevo los síntomas). Y para empeorar aún más las cosas, con frecuencia en el paciente con dolor crónico, en evolución se juntan diferentes componentes nociceptivos y cada uno de ellos suma su granito de arena a la calidad de vida del paciente (por ejemplo, pacientes con enfermedad degenerativa articular y dolor visceral asociado a procesos inflamatorios intestinales, ambas patologías muy frecuentes en pacientes felinos de edad de media a avanzada).

La cualificación del cuadro nociceptivo (ya sea único o mixto) y la cuantificación van a ser la clave del éxito en el tratamiento. Ya que no hay una lesión clara, la dificultad aumenta con respecto al dolor agudo, además de dificultarse por presentar síntomas, en general, más progresivos a los que el tutor se puede ir acostumbrando. Una consulta detallada y ordenada es el origen del tratamiento adecuado.

La organización de esta consulta de dolor será igual que la de cualquier otra patología en cuanto al cronograma, pero con peculiaridades en cada uno de los puntos:

• Anamnesis y valoración de pruebas. Aquí el orden dependerá de si hay una consulta previa que haya podido enfocar el caso o e empieza de cero. La anamnesis debe de ser detallada, dejando hablar al tutor y no enfocada exclusivamente al cuadro que cree que afecta a su mascota en ese momento concreto (patologías y medicaciones concurrentes, también importante). Este es el momento de establecer confianza con el tutor, otro punto también importante, ya que va a ser los ojos del clínico fuera del centro, aspecto fundamental en el caso del paciente felino. Pero, por otro lado, no se debe olvidar que sus conocimientos con respecto al dolor suelen ser, en general, limitados, por lo que es aquí donde se va a empezar a determinar qué formación va a necesitar por parte del clínico. Es el momento de establecer confianza. Respecto a la valoración de las pruebas, en el caso del gato, quizás lo más útil sea valorar vídeos grabados por el tutor, que incluso será de ayuda en la consulta si se pueden ver con anterioridad, tanto para agilizarla como para adelantar, si es posible, el enfoque de esta. Por otro lado, la valoración de pruebas de imagen puede ayudar a establecer el diagnóstico clínico (oncológico, enfermedad degenerativa articular) pero sin poder determinar el nivel de dolor².
• Observación en la clínica previo a la exploración. Esta parte realmente, en el caso del paciente felino, está alterada principalmente por miedo y estrés, por lo que, generalmente, se suele sustituir por la observación del gato en su medio y en aquellas actividades que puedan estar más modificadas por el dolor.
• Exploración. Punto también importante para la cualificación del dolor, pero más crítico en el caso del gato. En general, se debe dejar la zona con mayor sospecha de estar afectada para el final. Por otro lado, en algunos cuadros de dolor neuropático con lesiones neurológicas, si el paciente presenta signos negativos (áreas con déficit neurológico a la exploración) es preferible empezar por la zona afectada e ir hacia la sana, mientras que, en el caso contrario (signos positivos con zonas de hiperalgesia o incluso alodinia) es preferible hacerlo a la inversa, con objetivo de disminuir el sufrimiento durante la exploración y, por otro lado, mantener la colaboración del paciente. La inclusión de pruebas sensoriales para evaluar el sistema nervioso (QST, por las siglas en inglés de quantitative sensory testing) suele ser necesaria para hacerse idea del grado de afectación, aunque en el caso del gato, la interpretación puede ser más dudosa y requiere experiencia. Dentro de estos, los térmicos (frío y calor a temperaturas que no provoquen dolor per se) y mecánicos (presión, ya sea con dinamómetro o filamentos de VonFrey) son los más utilizados en veterinaria, aunque, actualmente, no existe un consenso claro en su regulación y la interpretación depende enormemente de la preparación del clínico.

Una vez establecida la cualificación del dolor (ya se sabe cómo duele), es necesario intentar dar una cuantificación (cuanto duele). Esta cuantificación, más que para establecer un tratamiento, va a ayudar a valorar en los seguimientos si el tratamiento pautado es efectivo o no.

En el caso del dolor crónico, se establece obligatoriamente la necesidad de involucrar al tutor en este punto. Las escalas multidimensionales son las que parecen tener una mayor capacidad de valorar mejoras en la calidad de vida del paciente que, en definitiva, es el objetivo³.

Desde el punto de vista clínico, y en opinión del autor, las que tienen un especial interés son:

• Índice de dolor musculoesquelético felino (más conocido como FMPI de sus siglas en inglés Feline Musculoskeletal Pain Index)⁴. La primera escala o cuestionario específico para pacientes felinos con enfermedad degenerativa articular. Actualmente con traducción al castellano disponible (https://cvm.ncsu.edu/research/labs/clinical-sciences/comparative-pain-research/labs-french-version-comparative-pain-research-clinical-metrology-instruments-subjective-nighttime-restlessness-evaluation-snore/). El FMPI incluye 21 preguntas, a cada una de las cuales se le atribuye una puntuación final. Incluye preguntas sobre la capacidad del gato para realizar diferentes actividades, sobre la intensidad del dolor y una pregunta final más global relacionada con la calidad de vida que el propietario valora en su paciente. Más práctica aún y también traducida por el grupo de investigación, será la versión reducida, con 6 unidades de acción y habiendo demostrado ser igualmente eficaz en discriminar mejoras en el tratamiento⁵.
• Escala compuesta de dolor oral y maxilofacial felino⁶. Escala con la validación inicial. Es exclusiva para valorar dolor orofacial. Consta de dos partes, una a rellenar por el veterinario después de la exploración clínica y la otra para completar por el tutor en función, principalmente, del comportamiento de su mascota y actitud frente al alimento.
• Medidas o actitudes específicas proporcionadas por el propietario (quizás más conocido como CSOM, de las siglas en inglés de Client-Specific Outcome Measure). Realmente no es un cuestionario al uso, es más una herramienta que trata de determinar actividades que, a criterio del tutor, se han visto modificadas (aumentadas o disminuidas) debido al dolor. Generalmente, el tutor intenta identificar una serie de actividades (5 o, como mínimo, 3) las cuales puntuará en relación con la facilidad o no para realizarlas en la consulta inicial. Una vez seleccionadas se irá viendo cómo evolucionan con los tratamientos analgésicos. Es una herramienta muy útil junto con otros cuestionarios que puedan determinar una puntuación inicial más objetiva, pudiéndose incluir en cualquier cuadro nociceptivo.

Tan importante o más que la valoración inicial, serán los seguimientos. Como en cualquier enfermedad crónica, es necesario programar ya desde la primera consulta los seguimientos para poder evaluar la eficacia del tratamiento y detectar fallos o recaídas. Es necesario el uso de las mismas escalas durante todo el seguimiento, así como realizarlas siempre con el mismo tutor y a poder ser, siempre antes del inicio de la consulta, intentando que las respuestas sean lo más objetivas posibles y no se vean influidas por la exploración o comentarios sobre el estado del paciente.

Un punto clave para tener en cuenta respecto al tratamiento farmacológico en el paciente felino, es su particular metabolismo, que determinará, en gran medida, la disponibilidad de fármacos a elegir en el tratamiento y sus pautas de dosificación.

A nivel farmacológico, la principal diferencia se encuentra a nivel del metabolismo hepático, en los mecanismos de conjugación de los fármacos. En general, todos los fármacos que se eliminen por esta ruta metabólica lo harán de forma más lenta (por ejemplo, el carprofeno). Por otro lado, respecto a fármacos que usen rutas metabólicas oxidativas, la duración será inferior en comparación con el perro (como puede ser el caso del meloxicam). Con respecto a los procesos de excreción, también se encuentran diferencias entre perros y gatos, aunque en este caso suelen ser menos significativos clínicamente, aunque se deben tener en cuenta también (este sería el caso de la gabapentina, por ejemplo, con mayor tasa de excreción renal)⁷.

Además de las peculiaridades farmacocinéticas y farmacodinámicas asociadas a la especie felina, hay que tener en cuenta las alteraciones fisiológicas que puede padecer el paciente y que influyan en la farmacología concreta en ese individuo. Por ejemplo, con respecto a la excreción de los fármacos analgésicos, tipo AINE, según la Asociación Internacional de Medicina Felina (ISFM), un 30-40 % de los gatos por encima de los 10 años padece algún grado de insuficiencia renal crónica y, ya que la enfermedad degenerativa articular es más frecuente en edades avanzadas, obligará a tenerlo en cuenta y adaptar la elección del protocolo y los seguimientos al estado general del paciente⁸.

Una característica diferenciadora del dolor crónico frente al agudo es la duración del tratamiento. En el caso del dolor agudo, existe un final con respecto a la administración de fármacos, mientras que en el caso del crónico, es frecuente que ,de una u otra manera, sea necesario realizar un tratamiento crónico o, por lo menos, repetido, ya que, sea cual sea la causa, salvo que se pueda plantear una resolución quirúrgica (extirpación de un tumor en un dolor oncológico o resolución de una hernia en un dolor neuropático, por ejemplo) habrá evolución y serán necesarios episodios analgésicos con mayor o menor frecuencia.

También relacionado con la duración de la prescripción analgésica, en el caso del gato, es importante facilitar la medicación al tutor lo máximo posible, ya que son pacientes que no suelen ser fáciles de medicar. El uso de los menores fármacos posibles, que sean palatables, vías de administración sencillas y con la posología lo más amplia posible, facilitará el cumplimiento del tratamiento.

Las estrategias analgésicas deberán adaptarse a cada paciente en cada situación, tanto en la elección de los fármacos (principales y adyuvantes) como en la duración del tratamiento y planear opciones en el caso de aparición de episodios irruptivos.

Como se comentó anteriormente, los felinos presentan peculiaridades metabólicas con los AINEs que van a marcar su uso y seguridad. Su uso cubre una amplia variedad de cuadros nociceptivos crónicos (enfermedad degenerativa articular, dolor oncológico, neuropático, orofacial, etc.) con efecto a nivel de la inflamación, pero también en fenómenos de sensibilización. La investigación farmacéutica ha permitido tener a disposición AINEs que pueden ser administrados con seguridad en el paciente felino incluso a largo plazo, siendo más selectivos sobre la ciclooxigenasa 2, permitiendo tratamientos más prolongados (meloxicam y robenacoxib).

Tradicionalmente, uno de los principales miedos frente al uso de AINEs a largo plazo son los problemas renales, que, como se menciona anteriormente, son frecuentes en pacientes felinos y más, en edades avanzadas. A este respecto, tanto el meloxicam como el robenacoxib, actualmente los que están disponibles para gatos, han demostrado ser eficaces y con un buen perfil de seguridad tanto en pacientes sanos como en pacientes con enfermedad renal estable cuando se administró como tratamiento de la enfermedad degenerativa articular⁸. Incluso, en el caso del robenacoxib, se ha valorado el uso junto con IECAs (benaceprilo), situación que en medina humana se asocia a aumento en el riesgo de toxicidad renal y parece que, en gatos, hay un mayor perfil de seguridad⁹.

En tratamientos a largo plazo con AINE, la evaluación previa del paciente mediante una anamnesis y exploración detallada, un perfil analítico completo y valoración de presión arterial pueden ayudar a prevenir problemas asociados con patologías previas no diagnosticadas. En estos casos, es frecuente reducir dosis o pauta de administración, pero hay que valorar realmente si están siendo efectivas estas mínimas dosis, ya que pueden ser tan bajas que no se consigan niveles terapéuticos, pero sí puedan ser dañinos¹⁰. La monitorización, tanto analítica como de dolor, pautada en revisiones, es la clave del éxito, buscando un tratamiento eficaz con mínimos efectos adversos.

La reciente aparición de los anticuerpos monoclonales frente al factor de crecimiento nervioso (anti-FCN) específico para el paciente felino, ha sumado una excelente opción analgésica más al vademecum. Estos fármacos biológicos, presentan una acción específicamente analgésica con un alto margen de seguridad y gran poder analgésico, con efecto tanto sobre la sensibilización central como periférica, con registro, actualmente, en cuadros de enfermedad degenerativa articular. El mecanismo de acción se basa en el control de la sobreexpresión del factor de crecimiento nervioso que se establece en pacientes con dolor crónico, uno de los responsables de los mecanismos de sensibilización central¹¹.

Mientras que, en el dolor agudo, los opioides eran uno de los pilares analgésicos básicos, en casos crónicos, pasan quizás a un segundo plano, tanto por la administración como por los efectos adversos. Los más utilizados en pacientes ambulatorios son la buprenorfina y el tramadol. La buprenorfina es un opioide μ-agonista parcial, con buena biodisponibilidad vía transmucosa oral¹², lo que la ha hecho muy popular en el manejo de la analgesia posoperatoria y también en algunos casos de dolor crónico (oncológico, enfermedad degenerativa articular y neuropático), incluso en pacientes con dolor orofacial y alteración de la mucosa oral asociado a gingivoestomatitis¹³. En el caso del tramadol, se ven diferencias farmacológicas con respecto al perro, pudiendo ser una opción interesante al tener un efecto más predecible, pero con la limitación de la palatabilidad. El principal problema que se plantea en tratamientos crónicos suele ser la aparición de efectos adversos, generales a los opioides como: hiporexia, íleo intestinal, disminución de la movilidad, sedación, etc. Incluso es posible que puedan aparecer fenómenos de tolerancia e incluso dependencia. Con todo esto, lo ideal será reservarlos como una opción de rescate y/o en episodios de dolor irruptivo.

En el dolor crónico, es frecuente la inclusión, dentro del protocolo analgésico, de adyuvantes que completen la acción de los fármacos principales e incluso que permitan poder reducir dosis dentro de protocolos analgésicos multimodales (Tabla 2).

La evidencia científica actual de los adyuvantes en veterinaria es aún escasa, pero no por ello quiere decir que no sean útiles. Dentro de los fármacos adyuvantes, los gabapentinoides (gabapentina y pregabalina) son quizás los más utilizados. Desde el punto de vista farmacológico, es un anticonvulsivante, análogo del neurotransmisor GABA que modifica la acción en los canales de calcio voltaje dependientes como principal mecanismo de acción conocido. La principal indicación será en casos de dolores neuropáticos, aunque también ha demostrado eficacia en casos de enfermedad degenerativa articular¹⁴.

Otro de los fármacos tradicionalmente incluido en protocolos multimodales como adyuvante ha sido la amantadina, aunque actualmente hay una recomendación de diferentes organismos oficiales para que se evite su utilización como analgésico en prevención de posibles resistencias al tener una acción principal antiviral.

La amitriptilina es otro de los fármacos que han sido utilizados como adyuvante analgésico. Presenta varios mecanismos de acción analgésicos: por un lado, inhibiendo la recaptación de monoaminas (serotonina y norepinefrina principalmente) y por otro, con cierto efecto de antagonismo NMDA como la amantadina, e incluso, en humana, se ha demostrado cierta acción sobre los receptores GABA y cierto efecto antiinflamatorio, aunque la evidencia en veterinaria es aún escasa¹⁵. Se debe evitar el uso conjunto con otros inhibidores de la recaptación de serotonina como el tramadol, por ejemplo, ya que se puede provocar efecto serotoninérgico.

La inclusión de cannabinoides (principalmente cannabidiol o CBD) en los protocolos de analgesia multimodal parece que va tomando popularidad, con resultados aparentemente buenos, pero con evidencia aún escasa. El sistema endocannabinoide es de los más preservados desde el punto de vista analgésico en todas las especies y muy posiblemente, los que están presentes en mayor número en el sistema nervioso. Sí parece que no se deben extrapolar los datos de administración ni farmacocinéticos de perros a gatos, ya que hay diferencias significativas en la absorción y eliminación, consiguiendo concentraciones séricas más bajas¹⁶, por lo que son necesarios más estudios aún al respecto para poder valorar eficacia con dosis administrada y la seguridad de subir dosis, ya que los efectos adversos en los diferentes estudios son escasos.

Fuera del manejo farmacológico, la mejora cognitiva del paciente con dolor, tanto agudo como crónico, debe de ser otro de los pilares por introducir en el plan analgésico. En esta parte, la incorporación del tutor al plan es fundamental para optimizar el manejo. Dentro de este manejo no farmacológico se considerarán incluso las modificaciones del medio necesarias para mejorar el bienestar emocional del gato, adaptando juegos, lugares de descanso, etc³.

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