Hemofiltración en paciente felino con daño renal agudo

Gato macho castrado de 3 años, sin patologías previas, acude a revisión general en su veterinario con analítica sanguínea y examen radiográfico. Se detecta patrón bronquial en las radiografías de tórax y se instaura tratamiento antiparastario con milbemicina y prazicuantel y antiinflamatorio con AINE, meloxicam. El paciente presenta en este momento una función renal adecuada sin alteraciones analíticas. Tras la administración del antiparasitario y la segunda dosis de meloxicam en casa empieza con un cuadro digestivo de vómitos y anorexia de dos días de evolución. No se administra más tratamiento y acude a revisión con su veterinario, momento en el que se diagnostica un fallo renal agudo. Se instaura tratamiento sintomático y fluidoterapia endovenosa y se realizan controles analíticos seriados. Tras 96 horas de tratamiento médico hospitalario los valores renales continúan en aumento, llegando los niveles de creatinina a 18.8 mg/dl y 420 mg/dl de urea) Es en ese momento cuando se remite al centro de la autora para valorar terapia con TDE.

Se recibió al paciente con leve hiperkaliemia e hiperfosfatemia. Tensión arterial sistémica de 182/104/123 mmHg, densidad urinaria de 1020, ligera hematuria y proteinuria, con UPC de 0.7. En la ecografía se observa renomegalia bilateral, aclaramiento cortical y banda medular anecoica, signos que sugieren daño agudo renal. No se observa pielectasia ni presencia de líquido libre abdominal. A la exploración física se aprecia edema subcutáneo y se estima una sobrehidratación del 10 %. La producción de orina se encuentra por debajo de 0.5 mg/kg/h a pesar de la fluidoterapia y no mejora sustancialmente con la administración de furosemida. Se estadió al paciente con un fallo renal agudo oligúrico en estadio 3 AKIN (Tabla 1), con necrosis tubular aguda, isquémica/nefrotóxica, secundaria a tratamiento.

El riñón es un órgano muy sensible a los tóxicos dada su gran vascularización y su función de depuración de sustancias. Los AINES son fármacos que disminuyen el flujo plasmático renal pudiendo causar lesión renal por isquemia². Se produce entonces un fallo renal agudo por necrosis tubular, en especial si el paciente está deshidratado. Este fallo renal agudo va a provocar la disminución del filtrado glomerular, alterará el balance hidroelectrolítico y causará la retención de productos nitrogenados. Al disminuir gravemente la filtración glomerular, se producirá una sobrecarga de volumen en el organismo, ocasionando edema y aumento de la tensión arterial³. Todo esto se suma al daño directo sufrido en el riñón, el cual se ve completamente sobrepasado para poder ejercer su función. Es en estos momentos, cuando el riñón no puede poner en marcha sus mecanismos de compensación y de recuperación cuando las TDE dan una segunda oportunidad para que el riñón, una vez liberado del acúmulo de toxinas y de la sobrecarga de volumen, pueda empezar la recuperación de sus nefronas y restablecer así su función de filtración y de equilibrio hidroelectrolítico.

Durante la hospitalización del paciente, al no conseguir restablecer la tasa de filtración glomerular con tratamiento médico y manteniendo la creatinina en valores de 20 mg/dl y la urea en 448 mg/dl, se inicia la terapia de hemofiltración.

El tratamiento de hemofiltración se realiza con el equipo VetSmart de Bbraun, durante un periodo de 5 horas con el objetivo de reducir los niveles de urea en un 40 %. Para ello se coloca un catéter central (Haemocat Signo, 12F x 7” Bbraun), se utiliza la solución de sustitución Priosol 2 de potasio de Bbraun y se hepariniza al paciente con una infusión continua de heparina sódica. Se mantiene en monitorización constante de ECG, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, tensión arterial y temperatura. Cada 60 minutos se controla analíticamente los índices de urea, creatinina, iones, lactato, lactato deshidrogenasa, glucosa, calcio, proteínas totales y nivel de hematocrito. Se realizan controles de tiempo de coagulación activado cada 30-60 minutos a fin de ajustar la administración de heparina. Este control exhaustivo es necesario a fin de evitar posibles complicaciones derivadas de las TDE. Los fenómenos adversos que pueden encontrarse son derivados de un manejo inadecuado de la heparina, con mayor riesgo de sangrado y/o formación de trombos por el contacto de la sangre con el circuito. La hipotermia es una complicación frecuente, derivada de la circulación de la sangre por el circuito externo y la infusión de grandes volúmenes de líquidos. Dado que las TDE se basan en el intercambio de agua y solutos a través de la membrana de un filtro, también se pueden tener alteraciones hidroelectrolíticas, del equilibrio ácido base y cambios en la osmolaridad de la sangre con lo que los controles analíticos son fundamentales durante todo el tiempo que dure el tratamiento para así poder corregir precozmente cambios en la volemia y en la composición electrolítica.

Tras la sesión de hemofiltración del paciente, se finalizó el tratamiento con niveles de urea y de creatinina en 245 mg/dl y 9.9 mg/dl respectivamente. Se continuó con el manejo médico para fallo renal agudo en hospitalización, monitorizando a diario el peso corporal, los niveles de urea, creatinina, iones y producción de orina. 24 horas después de la terapia de hemofiltración los niveles de creatinina y de urea disminuyeron levemente (8.8 mg/dl de creatinina y 211 mg/dl de urea) y tras 5 días de tratamiento médico hospitalario y situarse los niveles de creatinina en 1.66 mg/dl y urea en rango normal, se da de alta al paciente con dieta renal y suplemento de ácidos grasos omega 3 y 6.

Los mecanismos de recuperación renal pueden estar actuando hasta 3 meses después del daño acontecido⁴ con lo que está recomendado un seguimiento minucioso del paciente, vigilando especialmente los niveles de hidratación y una adecuada nutrición a fin de optimizar la recuperación y mantener la adecuada tasa de filtración glomerular renal.

Las técnicas de depuración extracorpóreas, TDE son cada vez más empleadas en los hospitales veterinarios. Los constantes avances en tecnología veterinaria y en ingeniaría adaptada de la medicina humana permiten disponer de sistemas de depuración específicos para el sector veterinario, capaces de cubrir las necesidades de los pacientes.

Por otro lado, la incidencia en el diagnóstico de pacientes renales agudos ha ido en aumento en las últimas décadas debido en gran parte a los avances en la medicina veterinaria que permiten una rápida identificación y una correcta estatificación de la patología renal. Son estos casos de fallo renal agudo la principal indicación para las terapias de hemodiálisis y hemofiltración, suponiendo en muchas ocasiones un factor decisivo en la evolución de los pacientes.

Las TDE actúan reemplazando las dos funciones básicas del riñón: la eliminación de sustancias tóxicas y el control del equilibrio hídrico y es que cuando el riñón no funciona adecuadamente, se acumulan sustancias tóxicas en la sangre y acontecen desequilibrios hidroelectrolíticos con gran repercusión en el organismo. Si la disfunción renal es grave (creatinina >4 mg/dl) y no se consigue restablecer una correcta tasa de filtración glomerular a través del manejo médico, es cuando está recomendado el empleo de estas técnicas de depuración extracorpóreas¹.

1. David Liss, MS, RVT, VTS (ECC, SAIM). Deep Dive into Dialysis. International Veterinary Emergency and Critical Care Symposium 2019. Los Angeles, CA, USA
2. Francisco Lardies Poza y David Cisterne Ballesta. Nefrotoxicidad. Agentes y sustancias nefrotoxicas. 1995. Badalona
3. Francisco Javier Gainza de lis Ríos. Insuficiencia Renal Aguda. 2020. País Vasco
4. Francisco Javier Gainza de lis Ríos. Insuficiencia Renal Aguda. 2020. País Vasco