Leishmaniosis canina

• Leishmania infantum es la causa más frecuente de leishmaniosis clínica en perros.
• En esencia, la leishmaniosis es una infección oportunista que se manifiesta clínicamente cuando hay compromiso inmunológico.
• La leishmaniosis canina es esencialmente una enfermedad sistémica crónica que puede afectar cualquier órgano, tejido y fluido biológico y se manifiesta por una gran cantidad de signos clínicos y hallazgos en el examen físico.
• En general, se recomienda el uso de la serología cuantitativa como principal prueba diagnóstica. Niveles de anticuerpos antileishmaniosis moderados a altos con hallazgos clínicos compatibles con la enfermedad se consideran suficientes para llegar al diagnóstico de leishmaniosis canina. La PCR, la citología y la histopatología que demuestran la presencia del parásito son pruebas auxiliares que pueden ayudar en el proceso de diagnóstico de perros en caso de resultados serológicos inciertos. La combinación de serología y PCR puede facilitar el diagnóstico de infección subclínica en perros aparentemente sanos y en donantes de sangre.
• El protocolo de tratamiento estándar en Europa para perros en condición clínica estable es alopurinol a 10 mg/kg cada 12 horas por vía oral, en combinación con antimoniato de meglumina a 100 mg/kg/24 horas por vía subcutánea durante 28 días, o en combinación con miltefosina a 2 mg/kg/24 horas vía oral durante 28 días. Otros tratamientos adicionales como la domperidona y suplementos dietéticos también pueden ayudar a disminuir la progresión de la enfermedad.
• Un enfoque de control integrado que combine reducir la exposición al mosquito, junto con la vacunación y la aplicación de insecticidas tópicos puede reducir la carga de infección en los perros en países endémicos.

Leishmaniosis se refiere a un grupo de enfermedades con distribución mundial causadas por un protozoo del género Leishmania. Leishmania infantum es la causa más frecuente de leishmaniosis clínica en perros en algunas regiones, como en España. Aunque los perros con el principal reservorio, Leishmania spp. afecta a diferentes especies, incluyendo gatos y humanos.

La infección por Leishmania puede dar lugar a una enfermedad crónica y grave que puede llegar a ser mortal en perros y gatos. Sin embargo, sólo una pequeña fracción de los animales infectados en zonas endémicas desarrollan la enfermedad clínica, mientras que una gran parte de la población expuesta está infectada de forma subclínica. Algunos animales infectados de forma subclínica acaban desarrollando la enfermedad clínica; sin embargo, la mayoría permanece infectada de manera subclínica o resuelve la infección¹.

Leishmania es un parásito difásico:

• El estado de amastigote es la forma intracelular que se desarrolla en los macrófagos del hospedador.
• La forma flagelada (promastigote) se desarrolla de forma extracelular, en el flebotomo.

Los flebotomos son pequeños insectos que están activos principalmente en los meses cálidos, cuando las temperaturas oscilan entre los 17-40 ºC, a altitudes inferiores a los 1000 metros, y en ausencia de lluvias o viento. De este modo, están activos principalmente desde la primavera hasta finales de otoño, especialmente al atardecer y durante las primeras horas de la noche. Existen muchas especies de flebotomos, pero sólo algunas de ellas actúan como vectores de Leishmania.

En los huéspedes vertebrados infectados, Leishmania se encuentra en los macrófagos en su forma no flagelada (amastigote). Los amastigotes son ovoides o redondos, de 2.5 a 5 μm de largo y de 1.5 a 2 μm de ancho. Además de un núcleo con tinción basófila, con la tinción de Wright o Giemsa se ve un cinetoplasto con forma de bastón y de tinción más oscura. Los amastigotes se multiplican por fisión binaria y luego rompen el macrófago para infectar nuevas células.

Cuando los flebotomos ingieren sangre de un huésped infectado, los flebotomos pueden ingerir amastigotes. Estos amastigotes se liberan en el intestino del flebotomo, se transforma en el promastigote y se replica. Posteriormente, los promastigotes migran hacia el intestino anterior y el aparato bucal del vector, y cuando una hembra de flebotomo se alimenta de un huésped vertebrado (como perros, gatos o personas), los promastigotes se inyectan con la saliva en la piel del nuevo huésped y se transforman nuevamente en amastigotes.

• Por medio de flebotomos: es el método de transmisión más frecuente.
• Transmisión transplacentaria: puede afectar a casi todos los cachorros nacidos de una madre con infección subclínica y puede provocar un espectro completo de resultados clínicos a lo largo de varios años².
• Transmisión venérea: de machos infectados a perras sanas³.
• Transmisión por otros artrópodos hematófagos distintos de los flebotomos: no se ha demostrado que está vía tenga importancia epidemiológica^4-5.
• Transfusión de sangre: si el donante presenta infección (subclínica o clínica) ^6-7.
• Contacto directo de sangre: debido a peleas podría conducir a la transmisión, pero los factores de la transmisión directa en el medio ambiente no se conocen bien⁸.

La infección del huésped vertebrado comienza cuando se inyectan promastigotes de Leishmania junto con saliva del flebotomo en la dermis del huésped vertebrado. Estos promastigotes son fagocitados por macrófagos. Los parásitos intracelulares supervivientes pasan a la fase amastigote aflagelar y se multiplican dentro de vacuolas parasitóforas que tienen las características de fagolisosomas. Tras la ruptura de los fagocitos, los amastigotes se liberan y penetran en otras células del huésped y se diseminan principalmente a través de la circulación linfática desde el sitio de la picadura local hasta el ganglio linfático de drenaje y más allá hasta los órganos hemolinfáticos, incluidos el bazo, la médula ósea, el hígado y áreas dérmicas remotas. Esto da lugar a una infección sistémica. Sin embargo, no todos los perros infectados de forma natural o experimental con Leishmania desarrollan la enfermedad. La capacidad de generar una respuesta inmune proinflamatoria productiva (en el momento de la infección y también a posteriori) parece ser el factor más importante para determinar si los perros permanecen sanos con una infección subclínica, o si desarrollan una infección clínica y generalizada. No obstante, la susceptibilidad y resistencia a la leishmaniosis canina también parecen tener una base genética.

En general, la progresión de la infección por L. infantum a una enfermedad clínica en perros está marcada por una depresión de la inmunidad celular junto con una respuesta inmune humoral excesiva. Tanto los perros afectados por enfermedades clínicas como los perros infectados subclínicamente son infecciosos para los flebotomos y, por lo tanto, constituyen reservorios⁹. Los perros y gatos naturalmente infectados pueden desarrollar signos iniciales de enfermedad clínica tras un período de incubación subclínica variable de al menos 3 meses, o permanecer infectados de forma subclínica durante toda su vida. En otros casos, los animales sucumben a la enfermedad mucho después de la infección, a menudo debido a la supresión inmunológica por otra afección, como una neoplasia maligna, una enfermedad endocrina o una enfermedad infecciosa concurrente.

Cuando las regiones de células T en los órganos linfoides se agotan, se proliferan las regiones de células B productoras de anticuerpos. La proliferación de células B, células plasmáticas, histiocitos y macrófagos producen linfadenomegalia, esplenomegalia e hiperglobulinemia generalizadas. Como ocurre con otras infecciones intracelulares crónicas persistentes, la respuesta de las inmunoglobulinas suele ser excesiva, no necesariamente dirigida a los antígenos del parásito, no protectora y, a menudo, perjudicial para el individuo. La regulación alterada de las células T con una exuberante actividad reguladora de las células B conduce a grandes cantidades de inmunocomplejos. Los inmunocomplejos pueden depositarse en diferentes órganos y sistemas, y causar vasculitis, poliartritis, uveítis y glomerulonefritis, necrosis tisular, etc. La vasculitis sistémica puede provocar necrosis visceral y cutánea, y, en raras ocasiones, afectación del sistema nervioso.

Un estudio realizado por la Universidad de Barcelona encontró que la leishmaniosis clínica tiene una distribución bimodal, con un pico de prevalencia entre los 2-4 años y un pico secundario a partir de los 7 años. La edad también se asoció con diferencias en los hallazgos clinicopatológicos y la gravedad de la enfermedad ya que los perros jóvenes menores de 3 años desarrollaron con más frecuencia signos dermatológicos, mientras que los mayores de 7 años presentaban más anomalías renales y hematológicas¹⁰.

La leishmaniosis canina por L. infantum suele clasificarse como enfermedad visceral o cutánea de acuerdo con la clasificación de la enfermedad causada por este patógeno en humanos; sin embargo, los perros suelen tener afectación tanto visceral como cutánea porque la diseminación sistémica ocurre antes de que se desarrollen lesiones cutáneas generalizadas.

La pérdida de peso, caquexia y la atrofia muscular con los signos más frecuentes de afectación visceral. Los perros con leishmaniosis también pueden desarrollar intolerancia al ejercicio, inapetencia, lesiones cutáneas y/o onicogrifosis, linfadenomegalia, esplenomegalia, hepatomegalia, formación de granulomas, diátesis hemorrágica, cojeras, vómitos, diarreas, lesiones oculares (conjuntivitis, blefaritis, queratoconjuntivitis, uveítis, glaucoma, etc.). Además, el desarrollo de una enfermedad renal crónica puede dar lugar a signos clínicos como anorexia, poliuria, polidipsia, etc. De este modo, los perros con enfermedad renal crónica en áreas endémicas deben someterse a pruebas para detectar o descartar una posible infección por Leishmania. Otras manifestaciones menos comunes pueden incluir taponamiento pericárdico, miositis masticatoria, pancreatitis, meningitis, etc.

Los perros con infección subclínica pueden no presentar cambios clinicopatológicos y permanecer infectados de forma subclínica o desarrollar cambios gradualmente a medida que avanzan hacia la enfermedad clínica. La presentación de signos clínicos o anomalías clinicopatológicas es el motivo más común para testar la enfermedad. Sin embargo, la detección de infección subclínica también es necesaria en donantes de sangre, en perros procedentes de zonas endémicas para su importación, durante el seguimiento tras el tratamiento y antes de la vacunación contra la leishmaniosis. Algunas pruebas de diagnóstico, como la detección citológica de amastigotes en los tejidos, sólo serán positivas en perros con altas cargas de parásitos de Leishmania, como suele ocurrir en animales con enfermedad clínica, mientras que otras pruebas, como la serología cuantitativa, tienen más probabilidades de ser positivas en algunos animales subclínicamente infectados que han estado expuestos, aunque no necesariamente enfermos^11-12.

El hemograma puede revelar la presencia de una anemia normocítica, normocrómica, no regenerativa, linfopenia, leucocitos o leucopenia, e incluso pancitopenia si hay afectación de la médula ósea. Un estudio retrospectivo reciente concluyó que la ratio neutrófilos: linfocitos aumentó a medida que progresa la enfermedad¹³. Algunos animales pueden presentar trombocitopenia inmunomediada asociada, alteración de la hemostasia primaria y/o secundaria. Rara vez se detectan parásitos en frotis de sangre periférica (Figura 1).

Los hallazgos bioquímicos séricos más frecuentes son la hiperproteinemia sérica con hiperglobulinemia policlonal e hipoalbuminemia (proteína de fase aguda negativa). Los animales también pueden presentar azotemia y/o leve elevación de las enzimas hepáticas.

En un estudio, el 48 % de los perros con leishmaniosis clínica presentaron proteinuria con elevación de la ratio proteína: creatinina en orina¹⁴.Los animales también pueden presentar isostenuria debido al daño renal progresivo.

La radiografía abdominal o la ecografía en perros con leishmaniosis pueden revelar linfadenomegalia, esplenomegalia y hepatomegalia abdominal, y/o la formación de granulomas.

El diagnóstico puede basarse en la identificación citológica o histológica de amastigotes (ver Figura 1; Figura 2). Los organismos se encuentran a menudo en los ganglios linfáticos, los aspirados esplénicos, las impresiones táctiles de la piel, la médula ósea u otros tejidos y fluidos corporales (ver Figura 2)¹⁵. La especificidad de estos métodos es prácticamente del 100 %, pero dependiendo del tiempo dedicado a la búsqueda de parásitos, la sensibilidad máxima es de alrededor del 80 % en perros con signos clínicos de la enfermedad y menor en perros seropositivos infectados subclínicamente. Los estudios citológicos pueden revelar pocos o ningún parásito demostrable en perros con signos clínicos evidentes de enfermedad.

Se pueden utilizan diferentes métodos serológicos para la detección de anticuerpos antileishmania, como el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), inmunofluorescencia indirecta (IFA), aglutinación directa (DAT) y la transferencia Western. ELISA e IFA son las técnicas más utilizadas. Además, hay kits rápidos disponibles para la evaluación serológica cualitativa. Mientras que los perros con una enfermedad clínica casi siempre son seropositivos, los perros con infección subclínica son menos frecuentemente serorreactivos. Por lo tanto, la serología no es la prueba óptima para detectar infección subclínica¹⁶.

Los resultados negativos de las pruebas pueden reflejar un retraso en la seroconversión en algunos animales, lo que puede tardar varios meses en ocurrir. Es importante destacar que, en áreas endémicas, los resultados positivos de las pruebas serológicas no implican necesariamente que la enfermedad se deba a Leishmania spp., porque las infecciones subclínicas están muy extendidas.

Por lo tanto, para el diagnóstico de la enfermedad (leishmaniosis), los resultados serológicos deben interpretarse junto con los hallazgos clínicos y los resultados de la evaluación citológica e histopatológica de los tejidos afectados.

• Los niveles altos de anticuerpos están asociados con altas cargas de parásitos en los tejidos y enfermedad.
• Los anticuerpos antileishmania rara vez son indetectables en perros infectados con signos clínicos de leishmaniosis.
• Por lo tanto, un título alto de anticuerpos respalda el diagnóstico de leishmaniosis en perros con signos clínicos compatibles y/o anomalías clinicopatológicas.
• En casos con títulos de anticuerpos bajos y signos clínicos compatibles, se recomienda el uso de otras pruebas adicionales para excluir o confirmar la enfermedad.

Las pruebas serológicas también pueden detectar anticuerpos que se forman como consecuencia de la vacunación. Es posible que esto no permita la diferenciación entre animales infectados y vacunados (DIVA, de las siglas en inglés de differentiating infected from vaccinated animals). La reactividad cruzada serológica con otros patógenos es posible con algunas pruebas, especialmente aquellas basadas en el antígeno del parásito completo.

La demostración por PCR del ADN de Leishmania en tejidos de animales infectados es sensible y se puede utilizar con fines de diagnóstico, estudios de investigación y detección de donantes de sangre caninos. La PCR se puede realizar en muestras extraídas de tejidos, sangre, fluidos corporales o incluso muestras histopatológicas. La PCR en médula ósea, ganglios linfáticos, bazo o piel es más sensible y específica para el diagnóstico de leishmaniosis que la PCR en sangre completa, capa leucocitaria u orina¹⁷.

La histopatología de los tejidos de perros con leishmaniosis a menudo muestra patrones inflamatorios granulomatosos, piogranulomatosos o linfoplasmocelulares compatibles con la enfermedad; sin embargo, la detección definitiva de amastigotes de Leishmania en secciones de biopsia de la piel u otros órganos infectados suele ser difícil. En tales casos, se puede utilizar la tinción inmunohistoquímica de Leishmania para detectar y verificar la presencia del parásito en el tejido.

Un estudio reciente evaluó la progresión de la concentración de inmunocomplejos en perros con infección natural de Leishmania. En aquellos perros que experimentaron una buena respuesta al tratamiento, la concentración de inmunocomplejos disminuyó con el tiempo. Sin embargo, en aquellos que tuvieron una mala respuesta o que desarrollaron recaídas clínicas de la enfermedad, la concentración de inmunocomplejos se mantuvo elevada. A pesar de que se necesitan más estudios, la concentración de inmunocomplejos puede ser un biomarcador de la enfermedad¹⁸.

Un sistema de estadificación clínica presentado por la asociación LeishVet divide la enfermedad canina en 4 etapas clínicas según los signos clínicos, las anomalías clinicopatológicas y el nivel de anticuerpos antileishmania (Tabla 1).

La leishmaniosis canina es más resistente a la terapia que la leishmaniosis humana y sólo en raras ocasiones se eliminan todos los organismos de Leishmania con los medicamentos disponibles. Las recaídas que requieren retratamiento son la regla más que la excepción, aunque los perros frecuentemente se curan de la enfermedad clínica.

• Alopurinol: interfiere en la vía de las purinas y en la síntesis de ARN del parásito. El alopurinol se administra por vía oral a dosis de 10 mg/kg/12 h como tratamiento a largo plazo de al menos 6 meses. El principal efecto adverso es la formación de urolitiasis por xantina. Por tanto, durante su uso se debe realizar un control exhaustivo.
• Antimoniato de meglumina pentavalente: inhibe la glucólisis y la oxidación de ácidos grasos de Leishmania. Se administra por vía subcutánea a dosis de 100 mg/kg/24 h en combinación con alopurinol durante las primeras 4 semanas de tratamiento, aunque en casos severos o resistentes su uso se puede prolongar hasta las 8 semanas. El principal efecto adverso incluye el dolor e inflamación local en el punto de administración.
• Miltefosina: supone una alternativa al antimonio de meglumina. Se administra por vía oral a dosis de 2 mg/kg/24 h durante 4 semanas. El principal efecto adverso incluye el desarrollo de signos gastrointestinales.
• Domperidona (Leisguard®): es un antagonista del receptor D2 de dopamina con propiedades inmunoestimulantes mediante la estimulación de la secreción de prolactina, que actúa como agente proinflamatorio, estimulando así una mayor respuesta del sistema inmune y una mayor activación de los macrófagos. La domperidona reduce la probabilidad de progresión de la enfermedad subclínica a la enfermedad clínica ya que estimula la inmunidad celular. Se recomienda administrar domperidona por vía oral, a dosis de 0.5 mg/kg/24 h durante al menos 4 semanas^19-20.
• Suplemento dietético de nucleótidos y hexosa: se trata de un complemento adicional para el manejo de perros enfermos, así como para el tratamiento de perros infectados subclínicamente para disminuir el riesgo de la progresión de la enfermedad^21-22.
• Otros fármacos como el marbofloxacino ha demostrado tener cierto efecto antileishmania. No obstante, debido a que se trata de una quinolona, su uso no está extendido para este fin.

El tratamiento a largo plazo de la leishmaniosis canina se considera exitoso cuando se cumplen las 3 condiciones siguientes:

1. Desaparición de los signos clínicos.
2. Normalización de la hematología, perfil bioquímico sanguíneo y análisis de orina.
3. La serología cuantitativa ha disminuido por debajo del valor de corte.

El seguimiento durante el tratamiento de la leishmaniosis canina varía según el estado clínico de los perros y la severidad de la enfermedad. En perros estables y sin enfermedad renal se puede realizar un control un mes después del inicio del tratamiento. El control debe incluir un examen físico, hemograma, bioquímica sérica y análisis de orina. Se recomienda repetir la serología con un ensayo cuantitativo a los 3 y 6 meses después del inicio del tratamiento y, posteriormente, cada 6 a 12 meses. Un aumento marcado en los niveles de anticuerpos de los perros durante o después del final de la terapia a menudo precede a la recaída de la enfermedad y requiere pruebas adicionales. En animales con enfermedad más severa, se recomienda un seguimiento más cercano.

El pronóstico de la leishmaniosis depende de la gravedad del daño en los diferentes órganos en el momento del diagnóstico y de la respuesta individual del paciente.

Las picaduras de flebotomos se pueden reducir manteniendo a los perros en el interior durante la temporada de flebotomos desde el anochecer hasta el amanecer, evitando microhábitats favorables a los flebotomos en el lugar donde el perro pasa tiempo y usando insecticidas ambientales e insecticidas tópicos. Los insecticidas tópicos para proteger a los perros contra las picaduras de flebotomos incluyen pipetas que contengan imidacloprid y permetrina (aplicación mensual) y collares impregnados con deltametrina que protegen a los perros durante aproximadamente 8 meses. La domperidona (Leisguard®) también se puede utilizar como tratamiento profiláctico. Se han aprobado vacunas comerciales contra la leishmaniosis canina. En general, la vacunación disminuye la probabilidad de desarrollo de enfermedades clínicas en perros, pero tiene menos éxito en prevenir por completo el establecimiento de la infección.

La transmisión de L. infantum de perros a humanos a través de flebotomos es la principal vía de infección. Mayores prevalencias de infección en la población canina se asocian con una mayor incidencia de leishmaniosis humana. De esta forma, el control eficaz de la leishmaniosis canina podría conducir a una disminución de la leishmaniosis humana en regiones endémicas.

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