Linfadenitis purulenta mesentérica: a propósito de dos casos clínicos

El absceso de los ganglios linfáticos o la linfadenitis purulenta limitada a los ganglios linfáticos intraabdominales (mesentéricos) rara vez se han descrito en perros¹.

El objetivo de este artículo es la descripción de los hallazgos encontrados en dos pacientes, un perro y un gato, que presentaron una linfadenitis purulenta mesentérica. Se describen los casos clínicos, pruebas complementarias que fueron necesarias para su diagnóstico, así como tratamiento y evolución. Se pretende resaltar la importancia de los hallazgos ecográficos para incluir una linfadenitis séptica en la lista de diagnósticos diferenciales.

Acudió a consulta un perro macho castrado, de 13 años de edad, con un cuadro de diarreas de 24 horas de evolución. En la exploración general se reportó un estado de ánimo decaído, 39.9 ºC de temperatura, mucosas rosadas, ligera persistencia de pliegue cutáneo, abdomen en tabla, soplo cardiaco II/IV y sin linfadenopatías periféricas. Su alimentación habitual se basaba en pienso seco para pacientes senior.

Se realizó una analítica sanguínea que mostraba como hallazgos relevantes una anemia discreta (hematocrito 34.5 %) y leucocitosis (23.46 K/µl) con sospecha de neutrófilos en banda.

Posteriormente se realizó un estudio ecográficoen el que se identificó:

• Varias estructuras hipoecoicas localizadas en abdomen medio, con un tamaño aproximado de 31.4 x 20.7 mm (la de mayor tamaño) y discreta reacción peritoneal asociada. En su parte central, se visualizan zonas mal definidas con contenido líquido de aspecto celular, que fue visualizado más claramente utilizando una sonda lineal de alta frecuencia (14 MHz). Se consideraron como diagnósticos diferenciales de estas estructuras una linfadenopatía mesentérica vs neoplasia peritoneal (Figura 1 y 2).

• Discreto aumento del grosor de la pared intestinal yeyunal de manera difusa (3.5 mm) compatible con enterocolitis difusa. El colon se encontraba vacío en el momento del examen y su pared presentaba discreto aumento de grosor (3.4 mm) (Figura 3).

• Leve cantidad de efusión abdominal de aspecto anecoico sugerente de trasudado vs exudado, sin ser suficiente para realizar una toma de muestra ecoguiada (Figura 4).
• El resto de abdomen no presentaba hallazgos significativos para el caso.

En el estudio radiográfico torácico y abdominal no se identificaron alteraciones significativas.

En un primer momento, los titulares rechazaron la realización de más pruebas complementarias y se hospitalizó al paciente con tratamiento sintomático y antibioterapia (amoxicilina + ác.clavulánico, marbofloxacino, metronidazol, buprenorfina y maropitant). Tras la mejora parcial del paciente, se fue de alta voluntaria. Después de 24 horas, acudieron de nuevo a nuestro centro por una recidiva de la fiebre y de los signos digestivos. Se realizó una toma de muestras ecoguiada de las lesiones descritas bajo sedación, concluyendo un proceso inflamatorio séptico en los linfonodos mesentéricos. En base a estos resultados, se solicitó un cultivo y antibiograma con crecimiento positivo de abundantes colonias de Streptococcus canis.

El paciente se hospitalizó de nuevo y evolucionó favorablemente con tratamiento sintomático y antibioterapia específica intravenosa (amoxicilina + ác.clavulánico). Se consiguió una normalización del hemograma cinco días después de la primera analítica, tanto del hematocrito como de los leucocitos. En las revisiones ecográficas los linfonodos mesentéricos fueron reduciendo paulatinamente de tamaño y la reacción peritoneal de la grasa adyacente fue menos evidente, por lo que se procedió al alta con tratamiento antibiótico ambulatorio. Después de dos meses, los linfonodos mesentéricos presentaban un tamaño de 11.5 x 3.5 mm, por lo que recibió el alta definitiva y no se han reportado recaídas (Figura 5).

Gato castrado, macho, Común europeo, de 6 años de edad. FeLV/ FIV negativo. Antecedentes de extracción de piezas dentales dos meses antes. Acudió al veterinario por un cuadro crónico de vómitos (desde hace un mes y medio aproximadamente), hiporexia, apatía y fiebre. Alimento habitual con pienso seco para machos esterilizados. La exploración física mostraba mucosas rosadas, tiempo de relleno capilar <2”, auscultación cardiopulmonar normal, hipertermia y dolor en la manipulación abdominal.

En su analítica sanguínea se reseña leucocitosis (31.24 K/µl) y neutrofilia (25.40 K/µl). Bioquímica sin alteraciones.

Se realizó una ecografía abdominal cuyos hallazgos más relevantes fueron:

• Masa de 40 x 28 x 26 mm en abdomen medio, heterogénea con ecogenicidad general hipoecoica. Presentaba focos de mineralización que incluso generaban sombra acústica y reacción peritoneal adyacente. Se plantearon como diagnósticos diferenciales: neoplasia/ granuloma/ linfadenopatía de origen desconocido (Figura 6 y 7).

• Linfonodos cecocólicos con aumento de tamaño y focos de mineralización (Figura 8).
• Efusión peritoneal leve, anecoica, sugerente de trasudado vs exudado. No había cantidad suficiente para realizar una toma de muestra ecoguiada (Figura 9).

En base a estos hallazgos, se propuso realizar un estudio tomográfico de abdomen con contraste para intentar localizar anatómicamente la masa descrita en ecografía, así como la toma de muestra ecoguiada de la misma. En la citología la masa presentaba una abundante celularidad, pero la morfología estaba escasamente conservada. En base a la sospecha de tratarse de un linfonodo se propuso como diagnóstico más probable una linfadenitis. No se detectaron microorganismos en la preparación, pero no se descartaba su presencia debido a la degeneración de neutrófilos y el fondo necrótico. El TC reveló que la masa en abdomen central se correspondía probablemente con un linfonodo mesentérico/yeyunal, junto con una linfadenopatía íleocólica mineralizada compatible con un proceso granulomatoso/piogranulomatoso. Un proceso neoplásico se consideró menos probable en base a los resultados de la citología. La masa captaba contraste de manera heterogénea, con unas medidas de 40 mm de longitud x 2.8 cm de ancho x 2.6 de altura. Se corroboró la presencia de efusión peritoneal leve compatible con trasudado vs exudado con posible peritonitis (Figura 10).

Posteriormente, se planteó un procedimiento quirúrgico para realizar exéresis completa de la masa y biopsia con cultivo de la misma, sin embargo, presentaba múltiples adherencias a omento y asas intestinales, por lo que no fue posible la extirpación completa. Al intentar resecar la lesión, se obtuvo un exudado purulento, por lo que se realizaron lavados y una omentalización.

El paciente se mantuvo hospitalizado durante 24 horas con tratamiento sintomático y antibioterapia intravenosa (amoxicilina + ác.clavulánico, meloxicam y metadona). Se fue de alta hospitalaria con antibioterapia ambulatoria. La biopsia concluyó una linfadenitis fibrosa necrotizante con fistulización e inflamación piogranulomatosa asociada y la presencia de bacterias intralesionales en el linfonodo mesentérico y linfonodo reactivo para el linfonodo ileocólico. El resultado del cultivo fue positivo a Acinetobacter baumannii, siendoresistente a amoxicilina + ác.clavulánico y sensible a trimetroprim/sulfametoxazol. Se cambió el antibiótico ambulatorio a este último, con una respuesta favorable, de tal manera que en las revisiones posteriores el linfonodo fue reduciendo su tamaño progresivamente hasta alcanzar los 15.9 x 12.8 mm tres meses después. No obstante, el paciente sigue con antibioterapia sin reportar recaídas hasta el momento de esta publicación.

La linfadenitis mesentérica es una afección inflamatoria de los ganglios linfáticos y se ha documentado tanto en humanos, cerdos y perros. Esta patología está bien descrita en humanos, sin embargo, está mucho menos documentada en pacientes caninos. Tanto en humanos como en perros, los signos clínicos más comunes incluyen fiebre y dolor abdominal, y la ecografía es el principal método de diagnóstico. La causa de la linfadenitis mesentérica en perros puede tener un origen inmunitario o una fuente infecciosa. Si bien es poco común, es importante tener en cuenta la enfermedad, ya que el diagnóstico y el tratamiento tempranos son fundamentales para un resultado favorable².

Una pequeña cantidad de bacterias del tracto gastrointestinal migran a los linfonodos mesentéricos en condiciones fisiológicas, generalmente dentro de las células presentadoras de antígenos. Esto es parte del sistema inmunológico innato del tracto gastrointestinal, que reconoce y procesa los microbios gastrointestinales, manteniendo así la tolerancia hacia los microorganismos comensales inofensivos. Sin embargo, si el intestino está inflamado o se destruye la arquitectura fisiológica, se puede producir una translocación bacteriana con inflamación intraabdominal o sistémica subsiguiente. También está descrito como consecuencia de una enfermedad inmunomediada primaria, que conduce a un aumento del transporte o una disminución de la eliminación de bacterias de los ganglios linfáticos mesentéricos.¹

Los agentes bacterianos que se han cultivado en la linfadenitis mesentérica en perros son Escherichia coli, Serratia marcescens, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus canis y Prevotella sp. En 2010 se reportó una linfadenitis mesentérica causada por Salmonelaen perros². También se han informado recientemente otros como Rhodococcus equi, Sporotrichum pruinosum, Cladosporium complejo cladosporioides, Talaromyces helicus, Crisosporio especies, Escitalidio, Paracoccidioides brasiliensis y Circovirus³. En 2019 se publicó un artículo de linfadenitis mesentérica por Listeria en tres gatos ⁴.

En los humanos, esta patología se trata médicamente de manera frecuente, mientras que la cirugía se recomienda en presencia de un absceso o cuando presentan peritonitis séptica.

En un estudio retrospectivo de catorce perros, la mayoría de los casos de linfadenitis mesentérica se trataron quirúrgicamente y solo unos pocos se trataron médicamente. De los tratados médicamente, el 75 % experimentó una recaída dentro de los cuatro meses posteriores al alta y requirió una terapia antibiótica continua, en comparación con la ausencia de recaídas en los casos quirúrgicos. Esta observación sugiere que, al igual que en medicina humana, la terapia conservadora es posible en animales; pero la cirugía debe recomendarse en presencia de un absceso o peritonitis séptica².

En conclusión, aunque es poco común en animales de compañía, se debería incluir la linfadenitis purulenta en la lista de diagnósticos diferenciales cuando estos presenten dolor abdominal, fiebre y una imagen ecográfica compatible. Son enfermedades importantes, en las que el diagnóstico y el tratamiento rápidos son fundamentales¹. La ecografía y citología, se consideran clave para el diagnóstico, así como un cultivo positivo. En los estudios descritos, la característica ecográfica común en las linfadenitis mesentéricas es el aumento del tamaño del linfonodo¹, otros hallazgos frecuentes son: aspecto hipoecoico, contener áreas quísticas y una grasa circundante hiperecogénica². La presencia de mineralizaciones suele indicar la cronicidad de un linfonodo reactivo o metastásico⁵. Sin embargo, no se han reportado casos de linfadenitis purulenta con mineralizaciones en gatos. Tampoco hay diferencias reportadas entre ambas especies.

Según la literatura publicada, se sospecha que en ambos pacientes presentados la inflamación digestiva pudo ser el desencadenante de la linfadenitis, puesto que ambos presentaban signos digestivos (el caso 1 cursó con diarreas y el caso 2 con vómitos). También cumplían las características ecográficas más comunes de la patología descrita, así como cultivos positivos de las muestras obtenidas de los linfonodos.

En nuestros casos, uno de los pacientes resolvió completamente con tratamiento antibiótico, lo que demuestra la posibilidad de resolución sin cirugía; mientras que el otro, aunque se consideró la cirugía como el tratamiento de elección debido al tamaño de la masa, tuvo que continuar con terapia antibiótica ya que no fue posible la exéresis completa; manteniéndose asintomático y sin reportar recaídas hasta el momento de la publicación.

1. S. Salavati Schmitz: Retrospective characterisation and outcome of canine idiopathic mesenteric purulent lymphadenitis and lymph node abscesses at a teaching hospital from 2005 to 2015. J Small Anim Pract. 2016 Dec;57(12):690-69.
2. Erin M Binagia, Nyssa A Levy: Salmonella Mesenteric Lymphadenitis Causing Septic Peritonitis in Two Dogs. Vet Med (Auckl) 2020 Feb;27(11): 25-30.
3. C Dor, I Gajanayake, A Kortum, et al: Characterisation and outcome of idiopathic pyogranulomatous lymphadenitis in 64 English springer spaniel dogs. J Small Anim Pract. 2019 Sep;60(9):551-558.
4. Fluen TW, Hardcastle M, Kiupel M, Baral RM. Listerial mesenteric lymphadenitis in 3 cats. J Vet Intern Med. 2019 Jul;33(4):1753-1758.
5. Helena T. Nyman, Robert T. O’Brien: The Sonographic Evaluation of Lymph Nodes. Clin Tech Small Anim Pract.2007 Aug;22(3):128-37.