Osteolisis granulomatosa causada por leishmaniosis en un perro

La leishmaniosis canina, enfermedad protozoaria, causada por el parásito Leishmania infantum es actualmente una enfermedad zoonótica significativa a nivel mundial. Este patógeno tiene una distribución endémica en más de 70 países distribuidos en cuatro continentes¹. La incidencia de esta enfermedad varía considerablemente según la región. Es en el sur de Europa, particularmente en países como España, Italia, Portugal y Grecia, donde la seroprevalencia puede fluctuar entre menos del 5 % a más del 30 % dependiendo de factores climáticos, ecológicos y sociales que facilitan la proliferación de los vectores responsables de su transmisión, los flebotomos².

La leishmaniosis canina puede manifestarse de diferentes maneras en los perros. Estos pueden presentar infecciones subclínicas, casos de enfermedad autolimitada, o en situaciones más graves, se puede desarrollar una variedad de síntomas clínicos severos que comprometen notablemente la salud del animal. La variabilidad en la presentación de la enfermedad se debe a diversos factores predisponentes tales como la raza, el sexo (hembras en celo son más susceptibles), la edad y la predisposición genética. Se ha observado que razas como el Bóxer, el Cócker spaniel, el Rottweiler y el Pastor alemán son especialmente vulnerables al desarrollo de la enfermedad, en contraste con otras razas como el Podenco ibicenco, que parecen responder mejor a la manifestación clínica de la infección, sugiriendo una posible base genética para la resistencia¹.

La edad también es un factor crítico en la susceptibilidad a la leishmaniosis canina. Se ha documentado que la enfermedad presenta una distribución bimodal, con una mayor prevalencia reportada en los perros menores de 3 años y aquellos mayores de 8 años. Esto puede estar relacionado con la disminución de la respuesta inmune en los animales mayores, así como el desarrollo de la enfermedad en perros jóvenes debido a su exposición inicial al parásito en áreas endémicas^1,2.

Los signos clínicos asociados con la leishmaniosis son extremadamente variados, dado que la enfermedad puede potencialmente afectar a cualquier órgano, tejido o fluido corporal. Las manifestaciones clínicas más comunes incluyen pérdida de peso progresiva, fiebre intermitente, debilidad generalizada y cambios cutáneos como dermatitis, úlceras y alopecia, particularmente alrededor de los ojos, lo que da lugar a la característica cara de búho observada en muchos perros afectados. Las lesiones dérmicas pueden ser muy pruriginosas o estar completamente desprovistas de síntomas, dependiendo de la severidad de la enfermedad. También se observan con frecuencia manifestaciones oculares, que incluyen conjuntivitis, queratitis y uveítis.

En casos más graves, la leishmaniosis puede provocar insuficiencia renal, una de las complicaciones más temidas y que contribuye significativamente a la alta mortalidad de los perros infectados. Las alteraciones renales, que incluyen la proteinuria, son indicativas de una glomerulopatía inmunomediada, un proceso inflamatorio que daña los glomérulos renales debido a la deposición de complejos inmunitarios. La nefropatía inducida por la leishmaniosis puede llevar a la insuficiencia renal crónica si no se trata adecuadamente, lo que resalta la importancia de la monitorización continua de los parámetros renales en perros con leishmaniosis³.

Además de las manifestaciones clínicas mencionadas, hay presentaciones menos comunes de la leishmaniosis, como es el caso que se detalla a continuación, donde las lesiones óseas juegan un papel central en el desarrollo de los síntomas clínicos.

El paciente, un Schnauzer estándar macho no castrado de 9 años de edad, fue referido a nuestro centro médico veterinario debido a una cojera persistente de tres semanas de duración. La cojera fue inicialmente tratada en su clínica habitual con antiinflamatorios no esteroides (AINE), sin embargo, la respuesta al tratamiento fue solo parcial, lo que motivó su referencia. Durante la exploración física general no reveló alteraciones sistémicas significativas, estando los parámetros dentro de los límites normales. Posteriormente, durante la exploración ortopédica, se detectó que el paciente presentaba una cojera grado IV en la extremidad posterior izquierda, junto con inflamación en la articulación tarsal y dolor evidente durante las maniobras de flexión y extensión forzada de la extremidad afectada. A pesar de esto, no se observaron otros signos clínicos evidentes que sugirieran la existencia de un proceso sistémico más generalizado, como fiebre, pérdida de peso o letargo, lo que inicialmente limitaba el diagnóstico diferencial a un problema ortopédico. Los propietarios también negaron que el perro hubiera sufrido algún trauma significativo que pudiera haber desencadenado la cojera.

Dada la gravedad de la cojera y la falta de respuesta al tratamiento inicial, se decidieron realizar una serie de estudios diagnósticos que incluyeron: radiografías de la región afectada y de la extremidad contralateral, además de hemograma completo, perfil bioquímico y examen de orina, así como el cálculo del ratio de proteinuria a creatinuria (RPC). Los resultados del hemograma mostraron una leve trombocitopenia, con un recuento de plaquetas por debajo del rango de referencia normal [154*10³/mm³ (rango de referencia: 200-460)]. También se observó una hiperproteinemia moderada [8 g/dl (rango de referencia: 5.00-7.20)] junto con hiperglobulinemia [4.8 g/dl (rango de referencia: 1-4.6)], lo que sugiere la presencia de una respuesta inmunitaria activa. El perfil bioquímico mostró un leve aumento en los niveles de AST (aspartato aminotransferasa) con un valor de 49 U/l (rango de referencia: 17-44), lo cual, aunque no específico, indicaba una posible afectación hepática subyacente, aunque no se detectaron alteraciones significativas en otras enzimas hepáticas. Los resultados del urianálisis y del RPC se encontraron todos dentro de los límites de referencia.

Las radiografías realizadas en dos proyecciones (laterolateral y anteroposterior), manifestaron una pérdida de la densidad ósea (osteólisis) en la articulación tarsocrural, junto a una inflamación de los tejidos blandos circundantes (Figura 1).

Debido a los resultados de las proteínas totales y globulinas, y dada la prevalencia de esta la Leishmania infantum en la región y su capacidad de causar lesiones óseas y articulares, se midió el título serológico a través de inmunofluorescencia indirecta (IFI) dando un resultado positivo de 1/320, confirmando la infección activa. Al mismo tiempo, se realizó un Snap 4Dx® (IDEXX) para descartar las principales enfermedades parasitarias de la zona, resultando negativo. El proteinograma reveló un aumento de la α-2 globulinas 1.25 g/dl (RR: 0.46-0.99) y de las ß-globulinas 3.57 g/dl (RR: 1.35-2.35). Estas alteraciones son típicas de una respuesta inflamatoria crónica, y en este contexto, eran indicativas de la infección activa de dicho parásito.

Con el fin de obtener una imagen más precisa y detallada de la extensión de la enfermedad, y una posible estadificación del paciente, se decidió realizar una tomografía computarizada (TC) de la articulación afectada, y contralateral. En las imágenes tomográficas se observaron lesiones poliostóticas agresivas localizadas en la región tarsocrural izquierda siendo compatible con los diagnósticos diferenciales planteados inicialmente en el estudio radiográfico (Figura 2). Sin embargo, la TC proporcionó una visión más detallada de la magnitud de las lesiones óseas.

Para la obtención de un diagnóstico definitivo, se obtuvo una biopsia ósea guiada por fluoroscopia. El análisis histopatológico de la muestra obtenida reveló una osteomielitis granulomatosa y plasmocitaria con numerosas estructuras compatibles con amastigotes de Leishmania. La presencia de amastigotes fue confirmada a través de inmunohistoquímica siendo el diagnóstico definitivo una osteomielitis por Leishmania infantum (Figura 3).

Una vez confirmado el diagnóstico, se inició un tratamiento basado en antimoniato de meglumina a una dosis de 100 mg/kg vía subcutánea, cada 24 horas durante 4 semanas, combinado con alopurinol a una dosis de 10 mg/kg por vía oral, cada 12 horas durante 6 meses. A las dos semanas de iniciar el tratamiento, se observó una mejoría notable en el paciente. La cojera había disminuido a un grado II y apoyaba la extremidad. Además, presentaba una reducción de la inflamación y del dolor.

Durante el curso del tratamiento, se realizaron controles periódicos de la funcionalidad renal, urianálisis y RPC a los 15 y 28 días del inicio del tratamiento, estando estos dentro de los rangos de referencia. Al finalizar el tratamiento con antimoniato de meglumina la cojera era de grado I, sin la presencia de inflamación de tejidos blandos.

A los 3 meses de haber finalizado el tratamiento con antimoniato de meglumina, el paciente estaba asintomático, y se repitió la serología IFI donde se observó una reducción del título a 1/160, indicando una disminución de la carga parasitaria. Asimismo, el proteinograma reveló que las α-2 globulinas estaban dentro del RR y las ß-globulinas habían disminuido a 2.90 g/dl. Del mismo modo se repitieron las radiografías de la articulación tarsocrural afectada, y se observó un aumento de la densidad ósea. A los 6 meses del tratamiento, el paciente se mantenía asintomático. Se repitió el proteinograma habiéndose normalizado completamente y la serología IFI mostró una titulación de 1/80.

Las lesiones radiográficas en huesos, específicamente en el tarso y la tibia, producidas por leishmaniosis son poco frecuentes, y representan un desafío diagnóstico significativo^3-6. En nuestro caso se observaron lesiones causadas por la leishmaniosis en la articulación tarsocrural izquierda similares a las descritas previamente como son osteólisis granulomatosa asociada con la inflamación de los tejidos blandos^3,4. Estas lesiones, se consideran como resultado de una infección sinovial secundaria a la invasión vía hematógena del protozoo, con extensión a la epífisis a través de canales vasculares ubicados a lo largo de la línea de inserción de la cápsula articular^3,4.

Las lesiones tomográficas en hueso, producidas por Leishmania, han sido descritas con anterioridad^5,6. Se han descrito lesiones poliósticas similares a las presentes en este paciente, siendo la mayor diferencia la afectación del hueso subcondral, patología no observada en nuestro caso^5,6.

Las lesiones tanto radiográficas como tomográficas descritas con anterioridad^5,6, difieren sensiblemente con nuestros resultados. En los casos anteriores existe lesiones poliósticas pero con afectación del hueso subcondral, y la recuperación ósea se produjo en mayor tiempo. La posible explicación es el tiempo transcurrido entre el inicio de los signos clínicos y el diagnóstico, siendo este intervalo de tiempo en nuestro caso, relativamente breve. Pudiendo influir la afectación del hueso subcondral en la recuperación a corto plazo. Aunque la respuesta clínica fue buena, se desconoce la evolución de estas lesiones óseas a largo plazo y la posibilidad del desarrollo de artrosis en la articulación afectada. Se advirtió a los propietarios sobre la posibilidad de recaídas o complicaciones, dada la naturaleza crónica y recidivante de la leishmaniosis canina.

En este caso se realizó el diagnóstico de leishmaniosis mediante serología y biopsia con tinción hematoxilina-eosina e inmunohistoquímica. Diferentes técnicas de inmunohistoquímica han sido descritas⁷, confirmando que se trata de una prueba complementaria y más sensible para confirmar la sospecha de la enfermedad obtenida a través de la tinción hematoxilina-eosina, siendo una opción similar a la PCR⁷.

Desde nuestro conocimiento este es el primer caso clínico de osteólisis granulomatosa donde se describen las lesiones mediante radiografías y TC, y donde la presencia de amastigotes de Leishmania fue confirmada a través de inmunohistoquímica.

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