Sarna notoédrica: caso clínico

La sarna notoédrica es una enfermedad parasitaria de los gatos, poco frecuente, contagiosa y producida por el ácaro Notoedres cati.

Hasta 2013 el tratamiento de estos pacientes se centraba en el uso de otras moléculas como ivermectina o selamectina, requiriendo su aplicación periódica o en varias dosis.

En este artículo se expone un caso de sarna notoédrica tratado con fluralaner spot on haciendo hincapié en la efectividad, seguridad y comodidad a la hora de la aplicación, así como la ventaja añadida de la eliminación de otros parásitos externos.

La sarna notoédrica o escabiosis felina es una enfermedad parasitaria de los gatos poco frecuente¹ y altamente contagiosa causada por el ácaro Notoedres cati, que también puede afectar a zorros, ratas, conejos y provocar lesiones ocasionales y transitorias en humanos.^1-5

El ácaro de Notoedres spp. pertenece a la familia de los Sarcoptes spp., es muy similar al Sarcoptes scabiei, aunque tiene menor tamaño. Las estrías dorsales son similares a las huellas del pulgar, las extremidades son más cortas con tallos no articulados y el ano se sitúa dorsalmente.⁴

Al ser una enfermedad zoonótica, ya que se puede transmitir a las personas, es importante el manejo rápido y efectivo de la misma, teniendo siempre en cuenta las medidas de aislamiento e higiene correspondientes.

Hasta hace unos años, el tratamiento se basaba en el uso de ivermectina,⁶ selamectina,⁴ doramectina,^7,8 sulfuro de cal,⁴ moxidectina⁴ o fipronil,⁴ que normalmente requieren ser administrados, en este tipo de patologías, en varias dosis repetidas.

Actualmente con la aparición en el mercado veterinario de las isoxazolinas, la terapéutica de las sarnas en pequeños animales ha avanzado mucho, principalmente por su eficacia, seguridad y facilidad de uso.

En la farmacopea actual contamos con varios productos que poseen el registro para el tratamiento de las sarnas producidad por Otodectes cynotis, Demodex canis, Sarcoptes scabiei var. canis y Notoedres cati.

Debido al amplio espectro antiparasitario de estas nuevas moléculas eliminando pulgas, garrapatas y los ácaros de sarna, en nuestro caso clínico se cumplía el objetivo de erradicar todos los parásitos externos lo más rápido posible, sin riesgos para el animal y con solo una dosis de producto, ya que el principio activo actúa durante 12 semanas, evitando así los nuevos ciclos de los parásitos, que en el caso de Notoedres cati oscila entre 2 y 3 semanas.⁴

La sarna felina (sarna notoédrica) es un parásito contagioso de los gatos causada por Notoedres cati. Como se ha comentado este ácaro ataca principalmente a los gatos y son parásitos obligados, que posiblemente sobreviven unos pocos días fuera del hospedador.^4,5

La enfermedad es altamente contagiosa por contacto directo, y suele afectar a camadas enteras sin predisposición de sexo o edad. Normalmente los animales afectados presentan un gran número de ácaros, que se encuentran fácilmente en raspados de piel.⁴
Epidemiológicamente suele ser una enfermedad típica de gatos silvestres o callejeros que viven en colonias, dónde es más fácil el contagio y coexisten factores ambientales que favorecen la multiplicación y supervivencia de los ácaros.⁵

Como se citó ya, este ácaro pertenece a la familia Sarcoptidae, y debido a su ciclo de vida básico y la estructura corporal, son similares al ácaro que afecta a los perros, Sarcoptes scabiei var. canis.³

Una de las principales características para poder diferenciar ambos ácaros, ya que Sarcoptes scabiei también puede parasitar a los gatos, es el tamaño, ya que Notoedres cati es más pequeño y presenta unos apéndices similares a ventosas en los extremos de las patas. Otra característica que podemos observar es la cantidad de estrías corporales en mayor cantidad (similares a huellas dactilares), y a la localización del ano a nivel dorsal, ya que en Sarcoptes scabiei se sitúa en la zona terminal.¹

Los ácaros que producen la sarna notoédrica son mucho más fáciles de encontrar en los raspados de piel superficiales, al contrario de lo que ocurre en los casos de Sarcoptes scabiei var. canis.²

La distribución de las lesiones es típica, apareciendo primero en el borde proximal medial del pabellón auricular. Posteriormente se va extendiendo rápido hacia la zona superior de las orejas, la cara, los párpados y el cuello. Debido a los comportamientos naturales de esta especie, como es el acicalado o que acostumbran a dormir en posición de ovillo también pueden extender los ácaros a las zonas de extremidades posteriores y al perineo.²

La hembra de este ácaro excava en la capa córnea de la epidermis entre los folículos pilosos, realizando “madrigueras”, apareciendo en la superficie de la piel, lesiones en forma de pápulas pequeñas.

Observaremos como la piel se engrosa (hiperqueratosis y liquenificación), se puede arrugar por la inflamación que aumenta el grosor de esta. Las lesiones se cubren de costras de color amarillo a gris muy adheridas.²

En estos pacientes, uno de los signos clínicos importantes y que justifica las lesiones secundarias, es el prurito intenso. Es por ello por lo que encontraremos alopecias parciales en las zonas afectadas y excoriaciones producidas por el rascado, pudiendo desarrollarse una infección secundaria o pioderma.²

En algunos pacientes, asociado al rascado continuo, podemos encontrar otohematomas o inflamación periocular traumático con blefaritis y escoriaciones palpebrales. A medida que avanza la enfermedad, la alopecia y las lesiones se extienden hasta afectar a grandes áreas del cuerpo, pudiendo aparecer linfadenomegalia en la exploración física.²

En cuanto al diagnóstico, la distribución de las lesiones y la intensidad del prurito son muy sugerentes, aunque la prueba de elección para esta parasitosis es el raspado superficial, dónde se realiza la identificación del ácaro, los huevos o gránulos fecales. Los raspados deben ser examinados con el objetivo de 10 aumentos (10 x) con el diafragma ligeramente cerrado, ya que, con luz intensa, nos será más difícil identificarlos, debido a su pequeño tamaño.²

Dentro del diagnóstico diferencial debemos incluir la infección por Otodectes cynotis, cheyletiellosis, dermatitis atopica (Síndrome Atópico Felino), hipersensibilidad alimentaria (Reacción Adversa a Alimentos), pénfigo foliáceo o eritematoso, y lupus eritematoso sistémico. ²

En los casos dónde se realice una biopsia, el estudio histopatológico revela grados variables de dermatitis perivascular o intersticial superficial (hiperplasia o espongiosis). Focalmente se puede observar hiperqueratosis paraqueratósica, que suele ser marcada. En los cortes de tejido se pueden ver los segmentos de ácaros dentro de la superficie de la epidermis. Se pueden observar eosinófilos y su cantidad normalmente es variable, sobre todo en aquellos pacientes dónde se utilicen glucocorticoides para el control del prurito, dónde será menor o inexistente. ^2,9

En cuanto a la terapéutica, muchos agentes acaricidas pueden producir efectos tóxicos en esta especie.^10,11 La utilización de azufre en varios formatos suele ser segura, como por ejemplo las soluciones de agua tibia al 2% a 3% de cal sulfurada, que se deja actuar y secar sobre la superficie de la piel. Este tratamiento se repite cada 7 días hasta la resolución de los signos clínicos. La desventaja de esta terapia en forma de baños, en muchos de los animales, no es bien tolerada, por el estrés que les genera el contacto con el agua o el manejo durante la aplicación.⁴

Otro tratamiento ampliamente extendido son las inyecciones de ivermectina (0,2-0,3 mg/kg por vía subcutánea a intervalos de 14 días), la selamectina (6-12 mg/kg tópicamente en forma de pipeta una o dos veces en un intervalo de 14 o 30 días). ^4,6

Se ha demostrado que la doramectina (0,2-0,3 mg/kg en una dosis) es efectiva^7,8, así como el fipronil o la moxidectina.² Actualmente existe un tratamiento combinado de fluralaner con moxidectina (Bravecto®plus, pipeta para gatos, MSD, Merck, Madrid) el cual presenta doble efecto acaricida en el paciente tratado.

En el caso aquí presentado, el tratamiento utilizado, que posee registro para Notoedres cati en la especie felina, es el fluralaner tópico en forma de pipeta (Bravecto®250mg, pipeta para gatos, MSD, Merck, Madrid), siendo su efectividad probada para esta enfermedad en gatos¹² y en perros para Sacoptes scabiei.¹³ En la especie felina también se ha demostrado su efectividad en la sarna demodécica producida por el ácaro Demodex cati.¹⁴

En el caso de tratar un colectivo de animales, todos los gatos en las instalaciones deben recibir tratamiento porque los gatos en fases preclínicas de la enfermedad pueden ser portadores.^1,2,3 La respuesta a los tratamientos suele ser rápida y completa si se previene la reexposición.²

Se debe hacer hincapié en el aislamiento de los pacientes para evitar posibles infestaciones entre los propietarios o cualquier animal que esté en contacto en el mismo ambiente.^2,3

El pronóstico de esta enfermedad parasitaria, cuando se aplican los tratamientos adecuados, es muy bueno.^1,2,3

Se presentó en la consulta un gato adulto de edad desconocida, macho entero, de raza común europeo con pelaje largo y procedente de la calle. Fue encontrado en un residencial y no estaba identificado.

Los responsables del animal acudieron por observar en el felino signos de apatía y presencia de costras en la cara, orejas, cuello y en las extremidades. Era alimentado en la zona por los vecinos del lugar. Según relataron, el animal tenía contacto con más gatos callejeros cercanos del vecindario y su historial anterior era desconocido.

En la exploración general se observó el pelaje seco, áspero, apagado, enmarañado y sucio. Presentaba delgadez, pulgas adultas y heces de estas.

En cuanto a la inspección dermatológica había costras grisáceas y amarillentas en bordes auriculares, puente nasal (Figura 1 y 2), zona cervical dorsal y lateral. Se encontraron escoriaciones y costras hemáticas en ambos bordes auriculares (Figura 3). Existía en la piel afectada signos de hiperqueratosis y alopecia difusa. La zona cervical presentaba pequeñas costras blancas y el prurito era evidente, ya que el animal se rascó durante la exploración encima de la mesa. Se pudieron observar lesiones costrosas en extremidades anteriores y posteriores, sobre todo en la zona distal.

El patrón clínico era exfoliativo, costroso y pruriginoso localizado en cabeza y cuello, principalmente.

Dentro del listado de posibles causas o diagnósticos diferenciales, por orden de probabilidad, que se plantearon según el patrón clínico y la anamnesis fueron la sarna notoédrica, sarna otodéctica producida por Otodectes cynotis, cheyletiosis, dermatofitosis, hipersensibilidad a la saliva de las pulgas (Dermatitis por Alergia a la Picadura a las Pulgas), síndrome atópico felino (SAF), hipersensibilidad alimentaria (Reacción Adversa Alimentos) y pénfigo foliáceo.

Acorde con los posibles agentes causales se realizaron pruebas laboratoriales, empezando siempre por aquellas que se correspondan con los diagnósticos más probables. Al margen del proceso dermatológico, se realizó el test diagnóstico de leucemia e inmunodeficiencia felina (Uranotest® FelV/FIV, Urano vet, Barcelona), siendo negativo a ambas.

La primera de las técnicas de diagnóstico que se realizó fue el raspado superficial con objeto de localizar ácaros de sarna, principalmente Notoedres cati y Sarcoptes Scabiei. Se tomaron muestras mediante examen directo del cerumen (citología de oídos) mediante un hisopo y sin teñir, para la observación de ácaros de los oídos, concretamente Otodectes cynotis.

De manera adicional y como proceso secundario asociado, se tomaron muestras del cerumen de ambos oídos (examen citológico) las cuales se tiñeron con tinción rápida de Diff Quick®, con la finalidad de observar agentes infecciosos bacterianos o fúngicos (levaduras), así como células inflamatorias en los casos de otitis secundaria a otro proceso del listado de diagnósticos diferenciales, como una dermatitis alérgica.

Se expuso al animal a la lámpara de Wood, para descartar dermatofitos del género Microsporum canis, así como tricograma o estudio microscópico del pelo, dónde se pueden observar alteraciones cortico-medulares o esporas fúngicas.

Se realizaron citologías de superficie mediante cinta de acetato (Test de Scotch) para la observación de posibles procesos bacterianos o fúngicos (levaduras) secundarios a las alteraciones cutáneas por la autolesión. En lesiones escoriativas y zonas dónde se levantaron las costras se tomaron muestras mediante impronta (citología por aposición), para la observación de células sugestivas de procesos inmunomediados, como el pénfigo foliáceo.

Los resultados obtenidos en los raspados superficiales fueron abundantes ácaros redondos con patas cortas y tallo largo sin articular (figura 4). Se observaron adultos con 4 pares de patas, huevos y hembras con huevos en su interior (figura 5, 6 y 7). Tanto en el examen del cerumen como en la citología de oídos no se obtuvieron resultados.

En base a la morfología de los ácaros y los signos clínicos, se diagnosticó de sarna notoédrica por Notoedres cati.

El tratamiento aplicado consistió en fluralaner tópico (Bravecto® 250 mg pipeta gatos, MSD, Merck, Madrid) y vía oral milbemicina oxima/praziquantel (Milbemax® 16 mg/40mg comprimidos; Elanco, UK), con un tratamiento único en el momento del diagnóstico.

Se añadieron limpiezas del pelaje y las lesiones con tratamiento tópico en formato de mousse a base de clorhexidina, climbazol y fitoesfingosina, (Douxo pyo mousse®, CEVA Salud Animal, Barcelona) cada 12 horas. Se recomendó mantener al animal aislado, cumpliendo con las medidas de higiene

Se pautaron revisiones dónde se realizaron raspados de control en los días 28 y 56, siendo negativos ambos test.

Los signos clínicos mejoraron desde la primera semana del tratamiento y el estado general fue mejorando, con disminución del tamaño de los ganglios linfáticos, reducción de la cantidad de costras, así como cicatrización de las escoriaciones. El animal presentaba buen apetito y ya no existían signos de apatía (figuras 8 y 9).

No se observaron efectos adversos durante el transcurso de las 12 semanas en las que se monitorizó al paciente. Se mantuvo en aislamiento hasta el primer raspado y las medidas higiénicas se alargaron hasta el segundo mes, ya que el animal estuvo en una casa de acogida durante su recuperación, para su posterior adopción.

Hasta hace unos años el tratamiento de esta parasitosis se realizaba con lactonas macrocíclicas como ivermectina, moxidectina, doramectina o selamectina principalmente.^2,4,6-8 El uso de este tipo de tratamientos suele requerir la aplicación de varias dosis en el paciente,⁴ y los efectos secundarios registrados de algunas de estas moléculas en la especie felina, pueden limitar su uso por el efecto tóxico en el organismo de los pacientes.^10,11

Con la aparición de las isoxazolinas la terapeútica antiparasitaria en pequeños animales ha avanzado mucho, principalmente por su eficacia, seguridad y facilidad de uso. En el caso aquí expuesto se optó desde un primer momento por este tipo de tratamiento, ya que el animal procedía de la calle y el manejo médico es diferente.

No se optó por controlar el prurito con ningún tipo de inmunosupresor como por ejemplo un glucocorticoide, ya que se desconocía el estado del sistema inmune o si padecía alguna patología más que pudiese empeorar con un tratamiento de este tipo. Para ello se prefirió usar productos tópicos que facilitaran la limpieza de las lesiones.

Una opción terapéutica para el picor asociado a esta parasitosis podría ser el oclacitinib (Apoquel® comprimidos, Zoetis, Madrid), fuera de registro y siendo la dosis reportada como efectiva en esta especie entre 1-1.2 mg/kg/12 horas. El oclacitinib puede ser un tratamiento alternativo útil cuando los glucocorticoides están contraindicados y se requiere un rápido alivio del prurito.^15,16

Otra opción que ya se ha comentado, son los productos que contienen fluralaner y moxidectina (Bravecto plus®, pipeta gatos, MSD, Merck, Madrid), dónde ambas moléculas presentar efectos acaricidas. Existen publicaciones de estos dos principios activos administrados de manera simultánea en la especie felina para el tratamiento de otras parasitosis, en concreto el Lynxacarus radovskyi,¹⁷ siendo eficaces y no observándose efectos secundarios.

Teniendo en cuenta que esta patología es más común en animales ferales o de colonias y algunos terminan siendo devueltos a sus puntos de alimentación, la eficacia de estos productos con una sola aplicación y efecto mantenido durante 12 semanas, siendo mayor que el ciclo reproductivo del parásito con una duración de 3 semanas,2 es una gran ventaja a la hora de tratar a este tipo de pacientes. Otra ventaja añadida es que estos animales procedentes de colectivos, dónde la infestación por parásitos externos suele ser frecuente, es el control de los ciclos de las pulgas y garrapatas, ya que la duración del producto supera también el ciclo de estos parásitos, mejorando la sintomatología asociada por ejemplo a una pulicosis.

El poder utilizar un producto con margen de seguridad alto, como es el caso de las isozaxolinas, favorece aún más si cabe, su uso en todo tipo de pacientes, independientemente de su edad o condición corporal.

En la clínica diaria actualmente es más difícil que nos consulten por este tipo de parasitosis, excepto cuando se tratan de animales abandonados o callejeros, pues con el avance producido en el mercado de antiparasitarios actuales con la entrada de estas moléculas, las sarnas han pasado a ser enfermedades raras dentro de la clínica diaria y en dermatología.⁹

Se recomienda, en el caso de animales ferales de colonias, atraparlos y aplicar el tratamiento tópico, no siendo indicado poner en el alimento el producto en su versión para la especie canina (comprimidos masticables), ya que en las colonias y puntos de alimentación puede no ser ingerido por el animal con el problema parasitario o usarse de manera incorrecta en cuanto a la dosis en la especie felina.

En conclusión, es un gran avance en la terapéutica actual poder contar con este tipo de productos de fácil aplicación, largo efecto y margen de seguridad para los pacientes que padecen este tipo de enfermedad parasitaria, que, aunque no es frecuente, podemos encontrarnos alguna vez en la práctica diaria.

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