Valoración de la acción de la inmunosupresión en el desarrollo de signos clínicos de leishmaniosis en un paciente de un área endémica

Se refirió a consulta una perra hembra no castrada, de raza Pomerania y cuatro años. El motivo de consulta era un cuadro de una semana de hiporexia, apatía y heces blandas. En el momento de la urgencia, se realizó en primer lugar una ecografía rápida de abdomen y tórax que confirmó una efusión bicavitaria. El análisis del líquido fue compatible con un trasudado puro. Tras un proceso diagnóstico completo, se diagnosticó una enteropatía de proteína secundaria a un proceso inflamatorio. Se llevó a cabo tratamiento médico mediante el uso de dieta baja en grasa, e inmunosupresores (glucocorticoides y clorambucilo), con una respuesta clínica completa. Tras cinco meses de tratamiento, la paciente desarrolló alteraciones dermatológicas leves, así como una anemia no regenerativa normocítica, normocrómica. En este punto, se hace de nuevo una evaluación completa del caso, llegando a un diagnóstico de leishmaniosis, con una respuesta clínica completa a tratamiento.

La información acerca de la prevalencia de enfermedades de transmisión vectorial en pacientes inmunosuprimidos en áreas endémicas es limitada. En pacientes con patologías que requieren el uso de inmunosupresores, tales como anemia hemolítica inmunomediada, poliartritis o trombocitopenia inmunomediada, incluir estas enfermedades transmitidas por vectores en el protocolo diagnóstico forma parte de la aproximación inicial. Sin embargo, en otro tipo de pacientes, como, por ejemplo, en este caso, una enteropatía perdedora de proteínas a veces no forma parte del protocolo diagnóstico habitual. En este artículo se describe el desarrollo de una leishmaniosis clínicaen una paciente diagnosticada de enteropatía perdedora de proteínas y en tratamiento inmunosupresor crónico.

Se refirió a consulta una perra hembra no castrada, de raza Pomerania, y cuatro años. El motivo de consulta era un cuadro de una semana de hiporexia, apatía y heces blandas. En el momento de su visita, la paciente estaba correctamente vacunada y desparasitada, comía dieta tipo pienso gama media y convivía con otros 3 perros, todos ellos sin signos clínicos. En el examen físico general se evidenciaron mucosas rosadas, TRC <2”, pulso fuerte y sincrónico, frecuencia cardíaca 120 latidos por minuto, auscultación cardiopulmonar con leve atenuación de sonidos cardiorrespiratorios, frecuencia respiratoria de 40 respiraciones por minuto con un patrón leve a moderadamente restrictivo y normotermia (37.8 ºC). Los linfonodos periféricos se encontraban dentro de la normalidad, a la palpación abdominal se detectó distensión moderada, sin signos evidentes de dolor, con sospecha de efusión abdominal. La condición corporal y muscular fueron de 4/9 y 3/4, respectivamente. En el momento de la urgencia, se realizó en primer lugar una ecografía rápida de abdomen y tórax que confirmó una efusión bicavitaria. El análisis del líquido fue compatible con un trasudado puro (recuento celular 0.60 K/μl, densidad 1.020, proteínas totales 2).

Debido al hallazgo de efusión bicavitaria, basada en trasudado puro se realizó el diagnóstico diferencial en función a ello. A nivel fisiopatológico los mecanismos son:

• El aumento de la presión hidrodinámica plasmática suele deberse a un aumento de la presión venosa (p. ej., hipertensión venosa), pero puede deberse a un aumento del suministro de sangre a los lechos capilares (hipertensión arterial o dilatación), aunque esto último es menos común.
• Disminución del drenaje linfático (aumenta la presión hidrostática).
• Disminución de la presión oncótica plasmática (hipoalbuminemia).

Como parte del procedimiento diagnóstico inicial se realizó un hemograma y bioquímica sérica completa, así como urianálisis con el resultado detallado a continuación:

• Color de la orina: amarillo
• Turbidez: negativa
• pH: 6 (4.5-8.5)
• Glucosas: negativo
• Cetonas: negativo
• Bilirrubina: negativo
• Hematíes: negativo
• Sedimento: inactivo
• Densidad urinaria: 1.030
• UPC: 0.13

A nivel de resumen analítico, en el hemograma se observó una leucocitosis neutrofílica leve: leucocitos (17.25 K/μl [5.05- 16.76]) y neutrófilos (15.66 K/μl [2.9-11.6]); a nivel bioquímico, se observó una hipoproteinemia (4 g/dl [5.2-8.2]) con hipoalbuminemia (1.5 g/dl [2.3-4], hipocalcemia (6 mg/dl [7.9-12]) e hipocolesterolemia (64 mg/dl [110-320]). Dado los resultados, los principales diagnósticos diferenciales de hipoalbuminemia en el paciente se basaban en: enteropatía perdedora de proteínas, problema hepático (por edad y raza, comunicación vascular portosistémica), en este punto, por el cuadro clínico no se podría excluir un hipoadrenocorticismo sin alteraciones electrolíticas. Con el objetivo de completar el estudio se llevaron a cabo mediciones de ácidos biliares, cortisol basal, calcio ionizado, folato y cobalamina (Tabla 1).

Las pruebas de diagnóstico por imagen (radiografías de tórax y ecografía abdominal) no revelaron cambios más allá de la efusión bicavitaria. Por el aumento de frecuencia respiratoria, se llevó a cabo el drenado de 350 ml de líquido pleural con el objetivo de estabilizar a la paciente. Habiendo descartado otras causas, y como sospecha principal de enteropatía perdedora de proteínas, se llevó a cabo una endoscopia digestiva completa con toma de biopsias. Los resultados fueron: duodeno/íleo presencia de inflamación linfoplasmocitaria crónica, moderada, generalizada con severa linfangiectasia y acortamiento moderado de vellosidades e hiperplasia de las criptas. Lo que llevó a un diagnóstico definitivo de enteropatía perdedora de secundaria a un proceso inflamatorio linfoplasmocítico. Se realizó el manejo médico mediante dieta baja en grasa, uso de glucocorticoides (inicialmente a dosis de 2 mg/kg/24 h), suplementación de vitamina B12 administrada subcutánea y el uso de clorambucilo 2 mg totales cada 72 horas.

La respuesta clínica de la paciente fue positiva, tras una semana de tratamiento ya no mostraba efusiones, y se produjo una normalización progresiva de las alteraciones bioquímicas descritas. Del mismo modo, se produjo una normalización de la cobalamina tras la suplementación. En los controles sucesivos, la paciente se mostraba asintomática, sin embargo, tras 5 meses de tratamiento, comenzó a mostrar una leve anemia (hematocrito 32 %), normocítica, normocrómica no regenerativa. Tras la retirada de glucocorticoides y a dosis bajas de clorambucilo, la anemia persistía 7 meses tras el diagnóstico inicial. Se llevó a cabo un control sérico de cobalamina, ya que podría ser la causa de la anemia, encontrándose en valores de referencia (658 ng/l [275-590]). La paciente comenzó a mostrar signos inespecíficos dermatológicos, con presencia de alopecia, seborrea y lesiones descamativas no pruriginosas. Se llevó a cabo de nuevo una evaluación completa del caso. El hemograma mostraba una anemia no regenerativa (eritrocitos 4.52 M/μl [5.65-8.87], HGB 10.4 g/dl [13.1-20.5], con un hematocrito de 29.9 % [37.3-61.7], la bioquímica sanguínea completa se encontraba dentro de rango, se realizó un urianálisis sin alteraciones significativas, y se repitió una ecografía abdominal completa, en la que se evidenció una leve esplenomegalia (Figura 1). Debido al cuadro clínico y al tratarse de un paciente que vive en una zona endémica de enfermedades transmitidas por vectores, se llevó a cabo un test SNAP 4Dx (Anaplasma spp., Ehrlichia spp., B. burgdorferi, D. immitis) con resultado negativo y una serología de Leishmania spp., con proteinograma con resultado positivo (2.58 [0-0.9]). Con los resultados obtenidos, se inició tratamiento mediante antimoniato de meglumine a dosis de 50 mg/kg/12 horas y alopurinol 10 mg/kg/12 horas, resultando en una resolución completa de las alteraciones dermatológicas y la anemia.

Hasta el momento, se desconoce la prevalencia de enfermedades infecciosas en perros sometidos a tratamientos inmunosupresores. Se han descrito algunos casos puntuales, como el presente caso clínico. Genta et al. administró prednisolona a cuatro perros infectados con Strongyloides stercoralis, a una dosis de 2 mg/kg/24 horas. Después de medir la carga parasitaria, el examen fecal cuantitativo reveló aumentos significativos en la producción de larvas después del tratamiento crónico con corticosteroides. También encontraron larvas en tejido ectópico como ganglios linfáticos y próstata durante la necropsia¹. En otro caso reportado, un perro de 11 semanas fue tratado con glucocorticoides a dosis inmunosupresoras debido al desarrollo de pústulas faciales. Una semana después, el cachorro presentó anorexia, depresión y edema facial, y se le diagnosticó infección por el virus de la hepatitis canina. Dado que toda la camada estuvo expuesta a todos estos factores predisponentes, excepto a la terapia con prednisona, es razonable suponer que la inmunosupresión asociada con la terapia con prednisona fue un factor crucial que contribuyó al desarrollo de hepatitis vírica canina². En varios estudios de gatos infectados con Toxoplasma gondii, sometidos a tratamientos con cortisona o ciclosporina, se sabe que se encontraron lesiones activas de toxoplasma y muchos de los pacientes murieron^3,4. Las infecciones transmitidas por vectores como la leishmaniosis, la ehrlichiosis, la babesiosis, la anaplasmosis y la bartonelosis son cada vez más reconocidas como causa de enfermedades clínicas graves en perros en la zona del Mediterráneo^5,6. En gatos con leishmaniosis, es conocido que la inmunosupresión es frecuente en gatos que desarrollan signos clínicos (FIV/FELV, tratamientos con cortisona o ciclosporina) ⁷.

En el presente caso clínico, no se pudo determinar si la paciente tenía un cuadro subclínico de leishmaniosis previo al tratamiento, puesto que únicamente se había realizado en su centro de atención primaria un SNAP test con resultado negativo. El tiempo desde el inicio del tratamiento inmunosupresor al desarrollo de signos clínicos fue de 7 meses, por lo que en este tiempo podría ser una reactivación de un cuadro subclínico o bien la paciente podría haber estado en contacto con el parásito en este tiempo. El presente caso clínico pretende hacer una reflexión sobre el posible desarrollo de cuadros clínicos asociados a enfermedades transmitidas por vectores en áreas endémicas en pacientes que reciben inmunosupresores. Es probable que realizar paneles completos de enfermedades vectoriales no sea una opción previa a tratamiento inmunosupresor, pero es fundamental valorarlas si durante el tratamiento se desarrollan signos clínicos que pueden no tener relación con la patología primaria.

1. Genta, RM., et al. Strongyloides stercoralis: parasitological, immunological and pathological observations in immunosuppressed dog. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2003 Nov 29;362:1828-1838.
2. Wong, VM., et al., Infectious canine hepatitis associated with prednisone treatment. Can Vet J. 2012 Nov;53(11):1219-1221.
3. Dubey, JP and Frankel, JK. Immunity to feline toxoplasmosis: modification by administration of corticosteroids. Vet Pathol. 1974; 11(4):350-379.
4. Lappin, MR., et al., Effects of oral administration of cyclosporine on Toxoplasma gondii infection status of cats. Am J Vet Res. 2015 Apr;76(4):351-357.
5. Solano-Gallego, L., et al., A serological study of exposure to arthropod-bore pathogens in dogs from northeastern Spain. Vet Res. 2006 Mar-Apr;37 (2):231-244.
6. Roura, X., et al., Serological evidence of exposure to Rickettsia, Bartonella and Ehrlichia species in healthy or Leishmania infantum- infected dogs from Barcelona, Spain. Intern J Appl Res Vet Med. 2005 (2):129-137.
7. Fernandez-Gallego A, Feo Bernabe L, Dalmau A, Esteban-Saltiveri D, Font A, Leiva M, Ortuñez-Navarro A, Peña MT, Tabar MD, Real-Sampietro L, Saló F, Lloret A, Bardagí M. Feline leishmaniosis: diagnosis, treatment and outcome in 16 cats. J Feline Med Surg. 2020 Oct;22(10):993-1007.