Inmunoterapia alérgeno-específica (ASIT) en perros: ¿cuáles son las razones para interrumpir el tratamiento y cómo se puede optimizar su éxito?

En este artículo se analizan las posibles causas de interrupción del tratamiento con inmunoterapia alérgeno-específica (ASIT) a partir de un estudio basado en un cuestionario realizado por LABOKLIN a los veterinarios que solicitaron ASIT entre los años 2020 y 2022. Para ello, los pacientes se clasificaron en 2 grupos: aquellos que interrumpen el tratamiento durante la fase de iniciación y aquellos que lo hicieron durante la fase de mantenimiento.

En ambos grupos se observa que las tres causas más frecuentes de la interrupción fueron, en primer lugar, la falta de cumplimiento por parte del propietario o la pérdida de contacto con este, seguida de la insuficiencia o ausencia de mejoría en la sintomatología y, en tercer lugar, la interrupción debido al éxito del tratamiento.

Para minimizar la falta de continuidad del tratamiento resulta fundamental la preparación del propietario para el tratamiento a largo plazo así como definir en qué consiste la mejoría clínica del paciente. Aunque exista una mejoría completa, el propietario debe comprender que es un tratamiento de por vida en el que se puede modificar la pauta de administración pero no suspenderse por completo.

La inmunoterapia alérgeno-específica (ASIT, hiposensibilización) es la única forma de terapia causal para el tratamiento de la dermatitis atópica canina (DAC). La DAC es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel de los perros causada por una reacción alérgica a alérgenos ambientales. La enfermedad no puede curarse, solo controlarse, y requiere un tratamiento de por vida (Figura 1).

La ASIT es una forma de tratamiento eficaz y segura. Los perros tratados con éxito muestran una reducción significativa de los síntomas o incluso pueden llegar a estar completamente libres de ellos. Numerosos estudios han demostrado el éxito de la terapia en una media de dos tercios de los perros tratados. La administración de un extracto que contiene los alérgenos desencadenantes modula la reacción inmunológica a los alérgenos ambientales.

El protocolo convencional para la ASIT consiste en inyecciones subcutáneas del extracto, que se administran inicialmente a intervalos cortos, y después a intervalos prolongados con dosis y concentraciones crecientes, dependiendo del protocolo, durante un periodo de varias semanas a meses (tratamiento inicial, fase de iniciación). El tratamiento inicial va seguido de tratamientos posteriores (fase de mantenimiento), en los que se aplica una cantidad constante del extracto a intervalos más largos (normalmente 1 ml cada 4 semanas).

Según las directrices del Comité Internacional de Enfermedades Alérgicas de los Animales (ICADA), se recomienda continuar con la ASIT durante al menos 12 meses antes de evaluar el éxito clínico.

Si un perro responde con éxito a la ASIT, debe continuarse a largo plazo o de por vida.

El objetivo del estudio era identificar las razones por las que se interrumpía la ASIT en los perros después de la fase de iniciación (después del set de iniciación) o durante la fase de mantenimiento (después de al menos un tratamiento de seguimiento). Se seleccionaron perros de las listas de pedidos de tratamientos ASIT en el laboratorio LABOKLIN de 2020 a 2022, para los que no se requerían más tratamientos ASIT. Se dividieron en dos grupos:

• Grupo 1 (discontinuación tras el set de iniciación): este grupo incluía perros en los que se interrumpió la ASIT después del tratamiento inicial. De los 2208 tratamientos iniciales, no se solicitaron tratamientos de seguimiento para 930 (42.1 %).
• Grupo 2 (interrupción tras al menos un tratamiento de seguimiento): este grupo incluyó perros en los que se interrumpió la ASIT durante la fase de mantenimiento. No se volvieron a solicitar tratamientos en 1230 de los 3662 tratamientos de seguimiento con ASIT solicitados (33.6 %).

Para determinar las razones de la interrupción de ASIT, se contactó con los veterinarios responsables de los casos por teléfono o mediante cuestionarios escritos. Los veterinarios pudieron seleccionar varias razones posibles. Los datos recogidos se analizaron descriptiva y estadísticamente.

Se analizaron un total de 247 respuestas con 259 motivos para no recibir tratamiento de seguimiento tras el tratamiento inicial. No se incluyeron en el análisis los pacientes (n = 9) para los que no se ordenó más ASIT debido a la muerte del animal. Los tres motivos más frecuentes fueron la falta de cumplimiento por parte del propietario/pérdida de contacto (36.7 %), la insuficiencia/no mejoría (21.6 %) y la interrupción debido al éxito del tratamiento (10.4 %) (Figura 2).

Se analizaron un total de 310 respuestas con 342 razones dadas para no realizar más tratamientos de seguimiento. La duración media del tratamiento ASIT fue de 2.4 años. No se incluyeron en el análisis los pacientes (n = 42) para los que no se ordenó más ASIT debido a la muerte del animal. Los tres motivos más frecuentes de interrupción de la ASIT fueron la falta de cumplimiento por parte del propietario/pérdida de contacto (30.4 %), la insuficiencia/no mejoría (23.7 %) y la interrupción debido al éxito del tratamiento (19 %) (Figura 3).

Los tratamientos iniciales suelen durar seis meses, un periodo considerablemente inferior a los 12 meses recomendados para evaluar el éxito. El beneficio máximo de ASIT puede tardar hasta un año en manifestarse clínicamente. En más del 40 % de los tratamientos iniciales de este estudio LABOKLIN, no se ordenaron tratamientos de seguimiento, por lo que la ASIT se interrumpió prematuramente tras el tratamiento inicial.

Si la ASIT tiene éxito tras un año de terapia, debe continuarse de por vida. Entre los perros examinados durante la fase de mantenimiento, la ASIT se interrumpió en aproximadamente el 34 % de los casos.

La causa más común (alrededor del 37 % en el Grupo 1 y alrededor del 30 % en el Grupo 2) fue la falta de cumplimiento por parte del propietario y/o la pérdida de contacto entre el veterinario y el propietario.

El cumplimiento por parte del propietario (cooperación del propietario en la aplicación de las medidas terapéuticas recomendadas) es un factor decisivo para el éxito de la terapia. Los propietarios deben recibir información detallada sobre el protocolo terapéutico, la duración de la terapia, el retraso en el inicio de la acción de la ASIT y los costes previstos para optimizar sus expectativas. Un factor clave aquí es la comunicación continua, especialmente durante el primer año de terapia.

En un estudio de Fennis et al. (2022), los perros que acudieron regularmente a las revisiones veterinarias durante el primer año de terapia mostraron una tasa de éxito significativamente mayor que los que no fueron controlados por un veterinario. Las revisiones periódicas no solo garantizan la comunicación, sino que también permiten la monitorización continua del paciente, lo que posibilita el diagnóstico de infecciones secundarias y los ajustes del protocolo.

Con los protocolos de iniciación acelerados y simplificados (por ejemplo, los protocolos rush o clúster y la inmunoterapia intralinfática), la dosis de mantenimiento se alcanza más rápidamente. Este enfoque podría reducir el retraso en el efecto y el tiempo hasta que el éxito sea clínicamente visible, aumentando así el cumplimiento por parte del propietario.

Otra ventaja de estos protocolos de iniciación es que las inyecciones de ASIT son administradas exclusivamente por el veterinario, lo que garantiza que los pacientes permanezcan bajo supervisión veterinaria continua durante los primeros meses de terapia.

El segundo motivo más frecuente de interrupción en ambos grupos fue un éxito insuficiente del tratamiento (aproximadamente el 22 % en el Grupo 1 y aproximadamente el 24 % en el Grupo 2). Esto se mencionó a menudo en combinación con un cumplimiento deficiente por parte del propietario. El éxito de la terapia no debería evaluarse antes de un año, lo que pone de manifiesto un problema de comunicación cuando la ASIT se interrumpe prematuramente debido a la falta de éxito percibida tras el tratamiento inicial. En estos perros se declaró que no respondían al tratamiento demasiado pronto. El veterinario debería comunicar claramente el retraso en el inicio de la acción de la ASIT para gestionar las expectativas de los propietarios y reducir la interrupción prematura durante el primer año de tratamiento, lo que en última instancia conduciría a mayores tasas de éxito de la ASIT.

A menudo se requieren terapias sintomáticas antipruriginosas durante los meses iniciales de ASIT para aliviar rápidamente los signos clínicos hasta que los efectos de ASIT se afianzan. Este es otro factor que puede mejorar el cumplimiento por parte del propietario. Sin embargo, la duración y la dosis de dichos medicamentos deben mantenerse lo más bajas posible. El prurito debe reducirse pero no eliminarse por completo, ya que suprimirla por completo puede ocultar la necesidad de realizar ajustes en el protocolo.

Las tasas de éxito de la ASIT tras al menos un año de tratamiento en perros con DAC alcanzan el 80 %, lo que coincide con los resultados de este estudio (aproximadamente el 24 % de los casos en la fase de mantenimiento se interrumpieron por falta de éxito). Por lo general, se espera que el éxito máximo del tratamiento sea evidente durante el primer año de tratamiento. Si no se observa ninguna mejoría clínica después de un año y no se pueden reducir significativamente las terapias sintomáticas adicionales, el animal se clasifica como no respondedor y se interrumpe la ASIT, ya que es poco probable que siga respondiendo a la terapia.

Definir correctamente el éxito es crucial: la ASIT se considera exitosa si los perros tratados muestran más de un 50 % de mejora en los síntomas clínicos o si la necesidad de medicación sintomática adicional se reduce en más de un 50 %. La DAC suele requerir un enfoque de tratamiento multimodal –una combinación de varias opciones de tratamiento– para lograr un manejo óptimo.

Además de la profilaxis ectoparasitaria sistemática, los perros que experimenten brotes alérgicos agudos deben ser examinados siempre para detectar infecciones secundarias. Los brotes agudos pueden requerir tratamientos sintomáticos a corto plazo.

Para reducir aún más el riesgo de fracaso de la ASIT, debe considerarse la terapia combinada, como los ácidos grasos esenciales, champú hidratante (para mejorar la barrera cutánea) y los productos de hidrocortisona tópica.

Antes de concluir que un perro no ha respondido al tratamiento, debe evaluarse cuidadosamente para determinar si realmente no ha habido mejoría (por ejemplo, utilizando una escala de picor, registrando con precisión la frecuencia de los brotes de alergia y evaluando la duración y la dosis de las terapias sintomáticas adicionales). Algunos encuestados señalaron que la ASIT se interrumpió debido a una eficacia insuficiente, pero que se produjo un deterioro de la afección tras la interrupción.

Otra medida para optimizar el éxito del tratamiento es la adaptación individual del protocolo, sobre todo en lo que respecta a la cantidad de inyecciones y/o los intervalos de tratamiento.

Además, la falta de eficacia del tratamiento en algunos pacientes podría explicarse por la presencia de otras afecciones pruriginosas (por ejemplo, alergias alimentarias o ectoparásitos) que no se descartaron antes de iniciar la ASIT. La DAC es un diagnóstico de exclusión, que solo debe realizarse tras descartar posibles diagnósticos diferenciales y antes de iniciar la ASIT.

La tercera razón más común para interrumpir la ASIT en ambos grupos fue que los perros habían mejorado con el tratamiento, lo que llevó a la interrupción de la ASIT (aproximadamente el 10 % en el Grupo 1 y el 19 % en el Grupo 2). La mayoría de los pacientes requieren un tratamiento de por vida para controlar permanentemente la DAC. Los datos publicados sobre los efectos a largo plazo de la ASIT en perros tras la interrupción del tratamiento son limitados. Los pocos estudios no controlados disponibles indican que la mayoría de los perros empeoran una vez se interrumpe la ASIT.

Esto también se señaló varias veces en el transcurso de este estudio. La experiencia ha demostrado que reiniciar la ASIT puede ser complicado; a menudo son necesarias nuevas pruebas de alergia, debe reiniciarse el tratamiento inicial y algunos perros ya no responden con la misma eficacia. Por lo tanto, en general se recomienda no interrumpir la ASIT si tiene éxito.

Sin embargo, puede hacerse un intento individual de ampliar los intervalos de inyección, como señalaron el 8.5 % de los encuestados del Grupo 2. Si el éxito del tratamiento se mantiene estable durante varios años durante la fase de mantenimiento, los intervalos de inyección pueden ampliarse gradualmente hasta 8 semanas.

En aproximadamente el 6 % de los casos del Grupo 1, se interrumpió la ASIT debido a efectos secundarios.

El efecto secundario más frecuente de la ASIT durante la fase de iniciación es el aumento del prurito después de las inyecciones, lo que también se corresponde con los resultados del presente estudio. Si se produce un aumento del prurito inmediatamente después de la inyección, debe reducirse la cantidad de extracto alergénico y personalizarse el protocolo de iniciación.

Los propietarios deben vigilar de cerca las reacciones de sus perros a las inyecciones y proporcionar información inmediata al veterinario, para que el protocolo ASIT pueda ajustarse en caso de reacciones adversas.

En este estudio, los costes fueron el motivo de la interrupción de la ASIT en aproximadamente el 7 % del Grupo 1 y en aproximadamente el 4 % del Grupo 2. Para los propietarios, los costes de la ASIT durante el primer año, incluidas las pruebas de alergia y las revisiones veterinarias periódicas, pueden parecer elevados.

Sin embargo, desde una perspectiva económica, la ASIT es mucho más rentable a largo plazo que la terapia puramente sintomática. Los alérgicos mal controlados requieren visitas veterinarias más frecuentes, mayores cantidades de medicación antipruriginosa y un tratamiento más frecuente de las infecciones secundarias, así como medidas terapéuticas para los posibles efectos secundarios de la medicación sintomática.

Esta información también puede ayudar a motivar a los propietarios a continuar con la ASIT durante todo el primer año de tratamiento, o incluso hasta el segundo año de terapia de mantenimiento, incluso si la terapia tiene un éxito moderado.

En resumen, la ASIT es un componente esencial del tratamiento multimodal de la DAC y unas pautas de tratamiento de por vida que requieren una fuerte cooperación entre propietarios y veterinarios. El primer año de terapia exige un estrecho seguimiento de los pacientes y es el periodo crítico para el éxito del tratamiento.

Las razones más comunes para la interrupción de la ASIT son la falta de cumplimiento por parte del propietario o la pérdida de contacto con él, así como unas expectativas de éxito demasiado altas. La mejora de la información y la comunicación, las revisiones periódicas y el cumplimiento estricto de las directrices de la ASIT pueden aumentar el número de perros que responden con éxito a la ASIT y se benefician de ella.

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Resumen y traducción: Patricia Sitges Salama.