Adaptación de la técnica folded-flap para la reconstrucción del paladar blando tras la resección de un melanoma en un perro: reporte de caso

El melanoma maligno (MM) es la neoplasia oral más común en caninos, siendo la cirugía resectiva el tratamiento de elección. El objetivo de este trabajo es describir la aplicación clínica y resolución quirúrgica mediante el folded flap (FF) para la reconstrucción del paladar blando en un perro con melanoma oral. Se presenta el caso de un canino Pug, macho de 3 años, en quien se detectó de forma incidental una masa oral durante la extirpación de un mastocitoma abdominal. El diagnóstico histopatológico reveló un melanoma amelanótico. Tras la recuperación inicial, se realizó un segundo tiempo quirúrgico para la ablación radical del tumor oral. El defecto tridimensional resultante en el paladar blando se reconstruyó exitosamente utilizando la técnica FF. Este procedimiento demostró ser una alternativa local viable, segura y altamente eficaz para el cierre del lecho cruento tras la resección de neoplasias palatinas malignas. Además, en pacientes de razas braquicéfalas, esta técnica ofrece la ventaja añadida de corregir simultáneamente la elongación palatina preexistente asociada al síndrome obstructivo de las vías respiratorias braquicefálicas (BOAS), optimizando el flujo aéreo faríngeo basal. En conclusión, la adaptación del FF representa una opción reconstructiva innovadora en la oncología quirúrgica de pequeños animales, demostrando que la complejidad de la pérdida de sustancia palatina no debe limitar las cirugías con intención curativa.

El melanoma maligno (MM), caracterizado por la proliferación de melanocitos atípicos, es la neoplasia oral más común en perros¹. Estos tumores se localizan principalmente en la cavidad oral (62 %), seguidos por la región cutánea (27 %), digital (6 %) y subungueal (4 %)². Su grado de pigmentación es variable, existiendo variantes completamente despigmentadas. Debido a estas características, representan un desafío diagnóstico y terapéutico complejo para la práctica veterinaria global¹.

Esta neoplasia es la malignidad oral más prevalente en caninos, constituyendo entre el 14.4 % y el 45.5 % de todos los tumores en esta región³. Aunque su ubicación anatómica varía, afecta principalmente a la encía, los labios, la lengua y el paladar duro. Tanto la anamnesis como las manifestaciones clínicas dependen estrictamente del sitio afectado. Entre los signos más comunes se reportan halitosis, sialorrea, sangrado oral, disfagia y pérdida de peso².

El melanoma oral canino (MOC) es una neoplasia biológicamente agresiva, caracterizada por una marcada infiltración local y un elevado potencial metastásico. Su diseminación compromete principalmente a los linfonodos regionales y a los pulmones¹. Cabe destacar que la linfadenomegalia de drenaje no siempre es detectable mediante palpación. Estadísticamente, la afectación de los nódulos linfáticos locales oscila entre el 30.3 % y el 74.0 %⁴, mientras que la diseminación a distancia en el tejido pulmonar y otros órganos varía ampliamente del 14.0 % al 92.0 %⁵.

La mortalidad asociada al MOC está dictada primordialmente por la progresión metastásica a distancia y no por la recidiva del sitio primario. Los tiempos de supervivencia global descritos son desfavorables, situándose habitualmente por debajo de los 4 meses, con picos máximos reportados de 5.7 a 8 meses¹. El curso clínico de la patología es predecible mediante un enfoque multifactorial que integra el estadiaje clínico, localización y tamaño de la lesión, junto con el análisis histopatológico e inmunohistoquímico⁵.

El tamaño de la neoplasia primaria constituye un factor pronóstico determinante. De acuerdo con los criterios de estadificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el MOC, la progresión se estratifica según las dimensiones de la lesión y la diseminación: Estadio I (tumor <2 cm de diámetro), Estadio II (tumor de 2 cm a 4 cm de diámetro), Estadio III (tumor de 4 cm o más y/o metástasis en ganglios linfáticos) y Estadio IV (metástasis sistémica a distancia)¹.

El tratamiento primario de la mayoría de los tumores de la cavidad oral en perros es la cirugía resectiva. El manejo de los tumores malignos puede ser muy complejo, ya que se debe lograr una resección quirúrgica amplia y radical con márgenes libres, preservando al mismo tiempo las funciones vitales. Entre las técnicas reconstructivas de la cavidad oral utilizadas en medicina veterinaria incluyen los flaps aleatorios locales y regionales, las técnicas de alivio de tensión, los flaps pediculados locales y regionales, los injertos de la piel parciales y totales libres, y los flapslibres vascularizados⁶.

Por el contrario, aunque el folded-flap (FFP) es un procedimiento ampliamente utilizado para el tratamiento del síndrome obstructivo de las vías respiratorias de razas braquicéfalas (BOAS), su aplicación en la reconstrucción quirúrgica del paladar blando tras una cirugía oncológica no ha sido valorada en los reportes científicos veterinarios. Ante este vacío, el objetivo de este reporte de caso consiste en describir la aplicación clínica y la resolución quirúrgica de un FF para la cobertura de un paladar blando en un paciente canino diagnosticado con melanoma oral, aportando una alternativa reconstructiva innovadora a la práctica veterinaria.

Se evalúa un canino Pug, macho de 3 años, con un mastocitoma abdominal en la región del xifoides programado para resección oncológica amplia. Durante la inducción anestésica e intubación, se evidenció un hallazgo incidental en la cavidad oral: una lesión en placa, ulcerada, no pigmentada y con zonas de cronicidad en el paladar blando. El diagnóstico histopatológico reveló un melanoma amelanótico (Figura 1).

Posterior a la recuperación de la primera cirugía, se realizó un segundo tiempo quirúrgico para la ablación del melanoma con resección oncológica amplia, en conjunto con una linfadenectomía submandibular regional, la cual resultó positiva a metástasis. El defecto tridimensional del paladar blando fue corregido mediante la técnica FF. Aunque este procedimiento es un estándar terapéutico para el acortamiento del paladar en el síndrome braquicefálico (BOAS), en este paciente se transfirieron sus principios mecánicos con fines puramente reconstructivos para el cierre definitivo del lecho cruento oncológico (Figura 2).

El hemograma preoperatorio reveló una marcada leucocitosis (29,87 x10³/µL) mediada por una neutrofilia absoluta (22.16 x10³/µL) y monocitosis, hallazgos que son compatibles con una respuesta inflamatoria sistémica y estimulación antigénica crónica, secundarias a la ulceración e infección bacteriana y colonización bacteriana oportunista de la masa palatina.

Asimismo, se evidenció una trombocitosis reactiva (519 x10³/µL) acompañada de un volumen plaquetario medio (MPV) disminuido (8 fL), consistente con un estado proinflamatorio crónico. En la serie roja, únicamente se registró una elevación aislada de la hemoglobina corpuscular media (MCH: 26 pg), manteniéndose los demás parámetros eritrocitarios dentro de los rangos de referencia para la especie.

Descripción macroscópica

Se reciben 2 recipientes. El primero rotulado como “Paladar” contiene un fragmento de tejido que mide 0.8 x 0.6 x 0.4 cm. Es de consistencia firme-elástica y al corte exhibe una superficie homogénea parda. El segundo rotulado como “Abdomen” contiene un fragmento de piel que mide 3.4 x 2.8 x 2.4 cm. Presenta una nodulación subcutánea que mide 1.3 cm. Es de consistencia firme-elástica y al corte exhibe una superficie homogénea blanquecina.

Anamnesis:paciente presenta nódulo en región craneal del abdomen con diagnóstico citológico previo de mastocitoma, se desconoce la evolución. También se hace un hallazgo incidental en el paladar a la hora de entubar al paciente. Se sospecha de mastocitoma y de melanoma.

Descripción microscópica

Paladar:se observa un corte de cavidad oral que presenta en su submucosa una proliferación de células neuroendocrinas con citoplasmas que van de ovalados a fusiformes y núcleos ovales con cromatina finamente granular. Estás células poseen moderados gránulos intracitoplasmáticos de melanina. Presentan una moderada a severa anisocariosis y anisocitosis. No se encuentran figuras mitóticas en 2.37mm². La tumoración crece de manera infiltrativa con presencia de bordes libres de células neoplásicas estrechos en los cortes examinados.

Diagnóstico:lo observado es compatible con Melanoma oral. Se recomienda darle seguimiento a este paciente.

Descripción macroscópica

Durante la valoración macroscópica, se evalúan dos muestras correspondientes a ganglio linfático y paladar. El espécimen de linfonodo, con dimensiones de 1.7 x 1.3 x 0.8 cm, es de consistencia firme-elástica y exhibe una superficie de corte parda oscura y homogénea. Por su parte, la muestra de paladar consiste en un fragmento de tejido de 2.5 x 2.0 x 1.0 cm con una ulceración de 1.5 cm de diámetro; es de consistencia elástica y muestra una superficie de corte parda y homogénea.

Descripción microscópica

Linfonodo:presenta un 15 % de ocupación por una proliferación infiltrativa de células neuroendocrinas (ovaladas a fusiformes) con abundante melanina intracitoplasmática. Exhiben moderada a severa anisocariosis y anisocitosis, núcleos con cromatina finamente granular y 1-2 nucléolos prominentes; sin figuras mitóticas en 2.37 mm². Los bordes quirúrgicos examinados se encuentran comprometidos por células neoplásicas.

Paladar:muestra cortes de cavidad oral con escasos melanocitos en la dermis papilar apical y fibrosis focal moderada (compatible con cicatriz) en la dermis reticular. La infiltración neoplásica se limita estrictamente a los estratos superficiales.

Diagnóstico:fibrosis dérmica moderada. En acuerdo con las imágenes observadas queda evidenciado el retiro completo de la tumoración.

El paciente fue posicionado en decúbito dorsal, manteniendo la apertura maxilomandibular fija y la lengua traccionada rostralmente para optimizar la exposición quirúrgica. Como medida de protección de la vía aérea frente al sangrado intraoperatorio, se realizó el empaquetamiento de la faringe profunda con gasas estériles. Posteriormente, se colocaron puntos de tracción bilaterales en el extremo caudal del paladar blando para delimitar la zona de abordaje.

Tras la exéresis radical de la masa tumoral (melanoma amelanótico) con márgenes oncológicos libres (ver Figura 2), se procedió a la planificación del flap reconstructivo adaptando los principios de la folded-flapdescrita por Findji y Dupré (Figura 3).

Se rotó el borde remanente del paladar blando hacia rostral para evaluar la cobertura del lecho cruento y, mediante electrocauterio, se marcó el límite anatómico de aposición sin tensión. Se realizó una incisión trapezoidal en la mucosa ventral, procediendo a la disección roma del plano submucoso y de las fibras de los músculos palatinus y levator veli palatini para liberar y dar plasticidad al flap autólogo (Figura4).

Finalmente, se resecó el excedente mucoso del borde libre de forma secuencial y alternada con la colocación de suturas para prevenir la pérdida de tracción. El flap de tejido fue plegado sobre sí mismo hacia rostral, cubriendo herméticamente el lecho cruento oncológico. La síntesis definitiva se ejecutó mediante un patrón de puntos simples interrumpidos utilizando material monofilamento absorbible, garantizando un afrontamiento tisular anatómico y completamente libre de tensión.

Para el manejo local de los melanomas, incluidos los orales, el tratamiento de referencia es la cirugía. La resección quirúrgica con márgenes amplios siempre ha sido uno de los enfoques recomendados para el melanoma oral en perros, asociada con linfadenectomía regional. Adicionalmente, la extirpación o el vaciamiento de los linfonodos regionales se establece como una recomendación fundamental en el manejo de perros con melanomas orales⁷.

La cirugía oral y maxilofacial se ha convertido en una especialidad veterinaria clave que exige respetar tanto la anatomía como el funcionamiento de la cavidad bucal. Cuando se retira un tumor agresivo, como el melanoma oral maligno, el lecho cruento resultante suele dejar un gran defecto que compromete la mucosa y el hueso. Para reparar estas pérdidas de tejido, las técnicas se clasifican según su complejidad, ubicación y la forma en que reciben sangre. Basándose en el suministro de sangre, existen dos tipos principales de flaps: los de patrón aleatorio, que son locales y dependen de los vasos sanguíneos generales de la mucosa, y los de patrón axial, que son flaps pediculados que incluyen una arteria y una vena directas en su base para asegurar una mejor irrigación⁶.

De acuerdo con la ubicación anatómica, los flaps se dividen en locales y regionales⁶. Los locales transfieren tejido directamente desde el área adyacente a la herida, mientras que los regionales emplean tejidos de una zona vecina un poco más alejada⁶. Bajo los criterios descritos, el procedimiento quirúrgico FF utilizado en el paciente entra de forma específica en la categoría de un flap local, miomucoso y de patrón axial modificado. Su naturaleza miomucosa aporta el volumen estructural ideal para resolver la pérdida de sustancia. Por su parte, la denominación de patrón axial modificado se debe a que la viabilidad hemodinámica depende de un vaso sanguíneo definido, cuyo diseño lineal original es alterado al plegar el tejido para cubrir el defecto oncológico, mientras se preserva su pedículo⁸.

Asimismo, la resección de tumores orofaciales suele generar grandes pérdidas de sustancias que exponen la cavidad oral o crean comunicaciones anatómicas con las cavidades nasal, faríngea u orbitaria. Estos defectos demandan una reconstrucción orofacial meticulosa para restaurar las funciones mandibulares y respiratorias basales⁸. Por lo tanto, el cirujano veterinario debe dominar las diversas técnicas de transferencia tisular, ya que una incapacidad para resolver el defecto postquirúrgico podría inducir la ejecución de una resección oncológica insuficiente.

En la práctica clínica, la literatura científica internacional describe para la reconstrucción de la cavidad oral el uso de flaps mucosos locales por deslizamiento o mediante el uso de flaps de patrón axial facial o palatino mayor⁶. No obstante, la viabilidad, transferencia y adaptación de la técnica FF para la cobertura de un lecho cruento oncológico en pequeños animales permanece completamente inexplorada y no ha sido valorada en ningún reporte científico previo.

Al revisar los registros de casos y las indicaciones estandarizadas de la FF en la medicina veterinaria actual, autores pioneros como Findji y Dupré⁹, así como otros estudios recientes^8,10, limitan el uso de este procedimiento de forma exclusiva al ámbito respiratorio, específicamente para lograr que el paladar blando hiperplásico sea tanto más corto como más delgado en pacientes afectados por el BOAS. Aunque el paciente se consolidaba como un candidato anatómico típico para un FF debido a la predisposición racial al síndrome BOAS, el procedimiento se ejecutó bajo una indicación estrictamente reconstructiva y oncológica, lo que permitió solucionar simultáneamente cualquier tendencia previa a la elongación del paladar blando, sin necesidad de estructurar la cirugía desde una perspectiva respiratoria aislada.

Sin embargo, se deben reconocer las limitaciones anatómicas de esta adaptación. El éxito en este paciente estuvo favorecido por su condición de raza braquicéfala (Pug), donde la conformación racial de una superficie palatina corta con un paladar blando, grueso y elongado facilitó la técnica. Además, se recomienda como criterio de selección indispensable que el paciente no registre antecedentes de palatoplastias previas por BOAS, para garantizar la viabilidad hemodinámica del tejido transferido o insuficiente.

Finalmente, este primer reporte de la técnica folded-flap aplicada a la oncología oral demuestra que es posible reorientar procedimientos respiratorios hacia la reconstrucción de la cavidad oral. Esta variante ofrece una excelente opción terapéutica para preservar la función deglutoria y respiratoria en pacientes con pérdidas críticas de sustancia en el paladar blando secundarias a la resección de un melanoma.

El folded-flap es una alternativa local viable, segura y altamente eficaz para la reconstrucción del lecho cruento tras la resección radical de neoplasias malignas en el paladar blando canino. En pacientes de razas braquicéfalas, esta técnica ofrece la ventaja añadida de corregir de manera oportuna la elongación palatina preexistente asociada al síndrome BOAS, optimizando el flujo aéreo faríngeo basal. Al no existir reportes previos en la oncología quirúrgica de pequeños animales, este caso establece un precedente técnico de interés, demostrando que la complejidad de la pérdida de sustancia palatina ya no debe ser un factor limitante para la ejecución de cirugías oncológicas con intención curativa.

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2. Polton G, Borrego JF, Clemente-Vicario F, Clifford CA, Jagielski D, Kessler M, Kobayashi T, Lanore D, Queiroga FL, Rowe AT, Vajdovich P, Bergman PJ. Melanoma of the dog and cat: consensus and guidelines. Front Vet Sci. 2024 Apr 5;11:1359426. doi: 10.3389/fvets.2024.1359426. Erratum in: Front Vet Sci. 2024; 11:1442751. doi: 10.3389/fvets.2024.1442751.

3. Nishiya AT, Massoco CO, Felizzola CR, Perlmann E, Batschinski K, Tedardi MV, Garcia JS, Mendonça PP, Teixeira TF, Zaidan Dagli ML. Comparative Aspects of Canine Melanoma. Vet Sci. 2016 Feb 19;3(1):7. doi: 10.3390/vetsci3010007. PMID: 29056717.

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7. Fonseca-Alves CE, Ferreira Ê, de Oliveira Massoco C, Strauss BE, Fávaro WJ, Durán N, et al. Current Status of Canine Melanoma Diagnosis and Therapy: Report From a Colloquium on Canine Melanoma Organized by ABROVET (Brazilian Association of Veterinary Oncology). Front Vet Sci. 2021 Aug 16;8:707025. doi: 10.3389/fvets.2021.707025.

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