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Metástasis cervical de un carcinoma de células escamosas tonsilar

Resumen breve

En este caso se presenta una hembra canina de 6 años de edad, de raza Bulldog francés con una gran masa cervical compatible con una metástasis de una carcinoma de células escamosas tonsilar, que recibió tratamiento de quimioterapia, no presentó recidiva local ni metástasis en otros sitios a distancia y se mantiene en enfermedad estable.
 
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Resumen

El carcinoma de células escamosas (CCE) tonsilar es un tumor maligno poco frecuente en perros que se origina en las células escamosas de la tonsila, es un tumor localmente invasivo que puede metastatizar a los ganglios linfáticos regionales y los pulmones.En este caso se presenta una hembra canina de 6 años de edad, de raza Bulldog francés con una gran masa cervical compatible con una metástasis de una carcinoma de células escamosas tonsilar, que recibió tratamiento de quimioterapia, no presentó recidiva local ni metástasis en otros sitios a distancia y se mantiene en enfermedad estable.

Introducción

El carcinoma de células escamosas (CCE) es una neoplasia maligna relativamente común en perros y gatos que puede aparecer en una variedad de lugares. El aspecto macroscópico del CCE puede ser variable e inespecífico, por lo que el diagnóstico definitivo requiere un examen microscópico del tejido mediante estudios citológicos o anatomopatológicos. Existen varias modalidades de tratamiento, pero la escisión quirúrgica (si es posible) se considera la mejor opción de tratamiento. El diagnóstico y el tratamiento tempranos del CCE es fundamental ya que los tumores pequeños en etapa temprana son más susceptibles al tratamiento y tienen mejor pronóstico.

Las tonsilas, también conocidas como amígdalas, son masas de tejido linfoide que se encuentran en la faringe y son parte del sistema inmunológico.

El carcinoma de células escamosas (CCE) tonsilar es un tumor maligno poco frecuente en perros que se origina en las células escamosas de la tonsila, es un tumor localmente invasivo que puede metastatizar a los ganglios linfáticos regionales y los pulmones. Si bien todos los tipos de carcinomas de células escamosas son invasivos, el carcinoma de células escamosas tonsilar es particularmente agresivo.

Los signos clínicos más frecuentes son tos, linfadenomegalia y disfagia.

La edad media de presentación de esta neoplasia en caninos es de 8 -9 años.

Se ha descrito una predisposición racial principalmente en Dálmata, Bóxer, Bull terrier, Beagle, Pointer y Basset hound.

Se demostró una asociación entre el pronóstico y el estadio clínico, con tiempos de supervivencia prolongados para perros con enfermedad en etapa temprana luego de protocolos de tratamiento que incluyen cirugía y quimioterapia.

La cirugía, la quimioterapia y la radioterapia parecen aumentar el tiempo de supervivencia medio (TMS) de los perros diagnosticados con carcinoma de células escamosas tonsilar, aunque la tasa de supervivencia al año es < 10 % y la tasa de metástasis es 75 %.

Los protocolos de quimioterapia son variados, podrían consistir en tratamiento de inducción o de rescate. Se han establecido protocolos de quimioterapia convencional, de dosis máxima tolerada (MTD), como inhibidores de la tirosina quinasa (TKI), carboplatino (250-300 mg/m2/3 semanas IV), doxorrubicina (30 mg/m2/3 semanas IV), mitoxantrona (5 mg/m2/3 semanas IV) o quimioterapia metronómica basada en ciclofosfamida (10-15 mg/m2/24 h PO) en asociación con antiinflamatorios no esteroidales (AINE).

Reporte de caso

Se presenta el caso de un canino hembra de 6 años, raza Bulldog francés, con un gran tumor sólido en la región cervical asociado ecográficamente a la glándula tiroidea derecha, con diagnóstico citológico realizado por punción con aguja fina (PAF) sugerente de tumor de células epiteliales (carcinoma), con un tiempo de evolución de aproximadamente 5 meses. Al momento de la consulta la paciente presentaba disfagia, anorexia y disnea inspiratoria,

No se observaron anormalidades hematológicas pero sí detectaron alteraciones en sus hormonas tiroideas, debido a que se asoció inicialmente a una neoplasia de glándulas tiroides se la derivó al servicio de endocrinología para estabilizar los valores de TSH y T4 previo al procedimiento quirúrgico.

Se realizó estadificación oncológica completa que consistió en ecografía abdominal, radiografías de tórax laterolateral derecha (LLD), laterolateral izquierda (LLI) y ventrodorsal (VD), analítica sanguínea completa y tomografía computarizada (TC) para planificación quirúrgica.

En la ecografía abdominal no se evidenciaron lesiones metastásicas ni alteraciones significativas. En la ecografía cervical se observó una masa heterogénea bien definida con señal Doppler positiva, en este estudio debido al tamaño de la masa no se observó la glándula tiroides derecha por lo que se asoció su origen a esta.

En las radiografías de tórax no se observaron lesiones metastásicas (Figura 1A-C).

Figura 1. (A) Vista dorsoventral (DV), sin evidencia de lesiones metastásicas. (B) Vista laterolateral izquierda (LLI), sin evidencia de lesiones metastásicas. (C) Vista laterolateral derecha (LLI), sin evidencia de lesiones metastásicas.A

Figura 1. (A) Vista dorsoventral (DV), sin evidencia de lesiones metastásicas. (B) Vista laterolateral izquierda (LLI), sin evidencia de lesiones metastásicas. (C) Vista laterolateral derecha (LLI), sin evidencia de lesiones metastásicas.

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En la TC se detalló una masa de tejido blando de forma irregular de 3.8 cm x 7.1 cm, que en su extensión dorsolateral se extiende hacia la porción dorsal en la región cervical derecha, causando un efecto masa desplazando hacia la izquierdo a la tráquea, laringe y aparato hioideo, no se observó compromiso vascular ni signos de trombosis u oclusión, por tal motivo se decidió proseguir con la cirugía. La tomografía computarizada no solo nos mostraba la forma, el tamaño y la ubicación de un tumor, sino que nos permitió evaluar el sitio primario del cáncer, la presencia o no de enfermedad ganglionar y evaluar la presencia de enfermedad residual luego del tratamiento (Figura 2A-C).

Figura 2. Reconstrucción multiplanar de imágenes poscontraste de tomografía computarizada que muestra una masa de tejido blando de forma irregular, con realce de contraste heterogéneo, en la región cervical derecha (flechas). (A) Vista dorsal. (B) Vista sagital. (C) Vista transversal (gentileza Mv Ezequiel Marini, Córdoba, Argentina).

Figura 2. Reconstrucción multiplanar de imágenes poscontraste de tomografía computarizada que muestra una masa de tejido blando de forma irregular, con realce de contraste heterogéneo, en la región cervical derecha (flechas). (A) Vista dorsal. (B) Vista sagital. (C) Vista transversal (gentileza Mv Ezequiel Marini, Córdoba, Argentina).

Cirugía

El protocolo anestésico para el procedimiento se realizó teniendo en cuenta algunos principios de anestesia para pacientes braquiocefálicos y con neoplasias en cabeza y cuello.

Se administró omeprazol 1 mg/kg/4 h previas a cirugía.

La sedación preanestésica se realizó con dexmedetomidina 3 mcg/kg y butorfanol 0.1 mg/kg IM. Para inducción se utilizó propofol a efecto (1-4 mg/kg).

Durante la instrumentación de la vía aérea, se evidenció una masa en la región tonsilar derecha, ipsilateral a la lesión cervical que no se había visto previamente debido a su ubicación caudal, por lo que realizó en el mismo acto quirúrgico una tonsilectomía.

El mantenimiento se realizó con propofol a razón de 0.2-0.3 mg/kg/min combinado con remifentanilo 0.2 a 0.3 mcg/kg/min como aporte analgésico.

El procedimiento quirúrgico inició con el posicionamiento del paciente en decúbito dorsal. El abordaje comenzó incidiendo la piel sobre la línea media ventral del cuello, para luego divulsionar el tejido subcutáneo localizando los músculos esternotiroideos. Utilizando separadores Weittlaner y Farabeuf se retraen ambos músculos esternohioideos y esternotiroihiodes logrando liberarlos de sus adherencias con la masa. Se diseccionó cuidadosamente la arteria carótida común junto con el tronco vago simpático y nervio laríngeo recurrente del sector medial de la masa, como así también la fascia paravertebral del sector dorsal de la misma. Luego de extraer la masa se procedió al cierre de los músculos esternohiodeo y esternotiroideo y a la colocación de un drenaje Penrose, el cierre del tejido subcutáneo y piel se realizó con una sutura absorbible monofilamento 3/0.

Previo a la extubación se administró 1 mg/kg de maropitant, 0.5 mg/kg de dexametasona y 0.3 mg/kg de morfina. El paciente tuvo una recuperación tranquila y no requirió internación posquirúrgica (Figura 3-5A-C).

Figura 3. Preparación del campo quirúrgico. 

Figura 3. Preparación del campo quirúrgico. 

Figura 4. Neoplasia relacionada a la tonsila derecha.

Figura 4. Neoplasia relacionada a la tonsila derecha.

Figura 5. Imágenes intraquirúrgicas. (A, B) Retracción de músculos esternohioideos y esternotiroihoideos y masa (M). (C) Imagen luego de la extracción de la masa.A

Figura 5. Imágenes intraquirúrgicas. (A, B) Retracción de músculos esternohioideos y esternotiroihoideos y masa (M). (C) Imagen luego de la extracción de la masa.

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Se realizó una biopsia de tejido tumoral y análisis inmunohistoquímico. Las evaluaciones histopatológicas e inmunohistoquímicas confirmaron el CCE tonsilar con metástasis ganglionar. La inmunohistoquímica indicó un P53 no mutado. La importancia de este gen (TP53) radica en la supresión del desarrollo y la progresión de esta enfermedad, clínicamente, las mutaciones de TP53 se asocian significativamente con un tiempo de supervivencia corto y una resistencia tumoral a la radioterapia y la quimioterapia en estos pacientes, lo que hace que el estado de mutación de TP53 sea un factor molecular potencialmente útil para la estratificación del riesgo y un predictor de la respuesta clínica en estos pacientes (Figuras 6A-B y 7).

Figura 6. (A) Imagen histológica que corresponde a la lesión tonsilar. (B) Imagen histológica que corresponde a la masa cervical: en ambas se observan islas y trabéculas de células que queratinizan hacia el centro. Las células tienen citoplasma acidófilo y núcleo ovalado con marcada anisocariosis y anisocitosis. (gentileza PAC: Patología Animal Córdoba).A

Figura 6. (A) Imagen histológica que corresponde a la lesión tonsilar. (B) Imagen histológica que corresponde a la masa cervical: en ambas se observan islas y trabéculas de células que queratinizan hacia el centro. Las células tienen citoplasma acidófilo y núcleo ovalado con marcada anisocariosis y anisocitosis. (gentileza PAC: Patología Animal Córdoba).

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Figura 7. Imagen P53 no mutado.

Figura 7. Imagen P53 no mutado.

Tratamiento

En este caso se utilizó un protocolo de doxorrubicina 1 mg/kg (dosis en perros de menos de 15 kg) cada 3 semana por 6 ciclos. Durante el tratamiento no se observó recurrencia local ni enfermedad metastásica. La paciente fue reestadificada previo a cada ciclo de quimioterapia.

Debido a que inicialmente la masa se asoció a una neoplasia de glándula tiroidea se realizó una ecografía cervical para evaluación de estas, observándose la glándula tiroidea izquierda con parénquima homogéneo e hipoecoico y la glándula tiroidea derecha con parénquima homogéneo e hipoecoico (Figura 8).

Figura 8.  Evaluación de la cavidad oral 8 meses posquirúrgico. No se evidenció recurrencia local de CCE.

Figura 8.  Evaluación de la cavidad oral 8 meses posquirúrgico. No se evidenció recurrencia local de CCE.

Ocho meses posterior a la cirugía la paciente desarrolló inestabilidad para caminar y dolor cervical, fue derivada al servicio de neurología donde se le indicó realizar una resonancia magnética. Este estudio indicó que los discos intervertebrales de la región se encontraban hidratados sin generar compresión de la médula espinal, pero se observó una alteración en el segmento C2/C3 indicativos de una hernia discal protrusiva, provocando un proceso inflamatorio a nivel medular, siringomielia y mielitis. No se observaron alteraciones relacionadas a recurrencia local su patología oncológica (Figura 9A-B).

Figura 9. (A) Resonancia magnética: Hernia Hansen tipo II, C2/C3. Proceso inflamatorio a nivel medular, mielitis y siringomielia leve en el segmento cervical. C6/C7 (gentileza MV Ezequiel Marini). No se observaron alteraciones relacionadas a recurrencia local su patología oncológica.  Vista sagital stir. (B) Vista Axial T2.A

Figura 9. (A) Resonancia magnética: Hernia Hansen tipo II, C2/C3. Proceso inflamatorio a nivel medular, mielitis y siringomielia leve en el segmento cervical. C6/C7 (gentileza MV Ezequiel Marini). No se observaron alteraciones relacionadas a recurrencia local su patología oncológica.  Vista sagital stir. (B) Vista Axial T2.

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Conclusiones

El CCE tonsilar es una neoplasia poco frecuente, en este caso debido a la localización de la masa y su tamaño se asoció a una neoplasia tiroidea. La detección de una neoplasia tonsilar se consideró un hallazgo en el momento de la cirugía.

Aunque sean neoplasias poco frecuentes, las metástasis en ganglios cervicales de las neoplasias tonsilares puede ser la primera evidencia detectable de enfermedad, consideramos importante que al momento de encontrar otras masas como fue en este caso una neoplasia tonsilar se debe enviar todo el material a anatomía patológica y realizar estudios de inmunohistoquímica, de no haberlo hecho no hubiéramos sabido el origen de la metástasis.

Las neoplasias de cabeza y cuello representan un reto diagnóstico ya que los estudios citológicos no determinan el origen real de la masa, por eso el uso de técnicas diagnósticas como ecografía, resonancia magnética (RMI) y/o TC son necesarias para evaluar la localización y extensión de la masa.

En cuanto al tratamiento la escisión quirúrgica se considera la mejor opción. La cirugía, la quimioterapia y la radioterapia parecen aumentar el tiempo de supervivencia.

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