Abdomen agudo por una neoplasia renal abscedada en una hembra canina. Reporte de un caso

Se presenta a la consulta, un paciente canino, hembra, mestiza de 10 años de nombre “Oli” cuyo dato de anamnesis es hematuria de 24 h de evolución previos a su hospitalización.

El paciente a la admisión presenta como signos relevantes, dolor abdominal difuso y fiebre. Se indica una ultrasonografía abdominal que revela en el área de proyección del riñón izquierdo una masa heterogénea con zonas hipoecoicas intercaladas con áreas de ecogenicidad media con marcada reacción de la grasa retroperitoneal y líquido libre adyacente. La imagen ecográfica indica la presencia de una neoplasia renal, sin embargo, el cuadro febril y álgido del paciente no son coincidentes con una neoformación renal.

Posterior a la estabilización y estudios complementarios se realiza una laparotomía exploratoria donde se visualiza una masa abscesada en área de proyección del riñón izquierdo, el cual había perdido completamente la estructura normal.

Los riñones se localizan en el retroperitoneo. El riñón izquierdo se visualiza radiográficamente a la altura de T13-L1, mientras que el derecho, más craneal, está en T10-T11 y es más difícil de visualizar, porque está cubierto parcialmente por el lóbulo caudado del hígado, al que se une con el ligamento hepatorrenal.

Respecto a su vascularización, se encuentra la arteria renal, dorsal a la vena renal. Las arterias renales son ramas directas de la aorta, y las venas renales desembocan en la cava. Como la aorta está a la izquierda de la cava, la arteria renal derecha es más larga, pero va apoyada por la cava, y estadísticamente se traumatiza con menos frecuencia que la izquierda, que en el perro puede ser múltiple. La vena gonadal (testicular/ ovárica) izquierda desemboca en la vena renal izquierda.Entre las patologías más comunes encontradas en los riñones de los caninos se encuentran:

• Las neoplasias renales: son raras en los perros. Generalmente se presentan en animales de mediana edad, de porte medio a grande, y la mayoría son malignas. Sólo un 7-11 % de esas neoplasias son de origen mesenquimal. Las metástasis de las neoplasias renales mesenquimales son más frecuentes en pulmón y órganos abdominales. Los signos clínicos son inespecíficos y los más comunes suelen ser pérdida de peso, inapetencia y hematuria.
• Infecciones renales: puede manifestarse como abscesos renales o como infección intersticial o pielonefritis. Es más frecuente la pielonefritis, que puede producirse por tres vías:

• Hematógena: si hay piometra, endocarditis o discoespondilitis, por ejemplo.
• Vía ascendente
• Iatrogénica directa (por colocación de un tubo de nefrostomía).

• Traumas renales: como consecuencia de accidentes de tráfico y caídas. En estos casos el 90 % de los traumatismos renales son contusiones, no heridas penetrantes, pero éstas, como apuñalamientos y heridas por proyectil, suelen tener consecuencias mayores.
• Patologías congénitas: agenesia renal, fusión renal o riñón en herradura, hipoplasia renal, alteraciones quísticas congénitas, ectopia renal.

Caso clínico

Se admite paciente llamada Oli, canino hembra, de 31 kg y de 10 años al área de urgencias. Presenta decúbito lateral con dolor abdominal severo, temperatura de 40.1 oC, FC 160 lat/min con ritmo normal, pulso de intensidad moderada, mucosas rosadas con tllc 1.5 seg, taquipnea, presión sistólica de 110 mmHg, shock índex 160/110: 1.4 (valor normal por debajo de 1), hematocrito (Hto): 34 %, sólidos totales (St): 6, glucemia 52 mg/dl. La paciente tiene su plan sanitario al día y está esterilizada.Estudios complementarios:

• A-fast: escaso líquido libre.
• T-fast vet blue: hemitórax derecho con abundantes líneas B con pleura irregular. Hemitórax izquierdo s/p.
• Electrocardiograma: sin presencia de arritmias.
• Medio interno (venoso)
• PH (T) = 7.4
• pCO2 (T) = 20.8 mmHg
• pO2 (T) = 47.4 mmHg
• cHCO3- = 13.8 mmol/L
• BE(ecf) = -9.5 mmol/L
• cSO2 = 79.1 %
• Na+ =146 mmol/L
• K+ = 3.4 mmol/L
• Cl- = 124 mmol/L
• Ca++ = 0.76 mmol/ L
• Hto = 32 %
• cHb = 11 g/dl
• Glucemia = 80 mg/dl
• Lactato = 1,2 mmol/L
• Creatinina= 2.05 mg/dl

Se realiza la estabilización hemodinámica, se coloca vía EV y sonda urinaria (la cual pasa con facilidad) y se extrae orina color marrón oscuro.
Se toman muestras para perfil sanguíneo completo y para análisis de orina completo que incluye cultivo, antibiograma y tipificación.
Se administra un goteo analgésico de ketamina 5 mcg/kg/min, lidocaína 20 mcg/kg/min y fentanilo 3 mcg/kg/h y como antibioticoterapia profiláctica se aplica metronidazol 10 mg/kg cada 12 h, ampicilina sulbactam 25 mg/kg cada 8 h y enrofloxacina 5 mg/kg cada 12 h.

Se agrega omeprazol 1 mg/kg, maropitant 1 mg/kg y metamizol 20 mg/kg. Estudio de sangre:

• Hto: 29 %
• Hemoglobina (Hb): 9.9
• Leucocitos: 20.100/mm3
• Plaquetas: 31.000/mm3
• Albúmina: 1.7 g%
• Proteínas totales: 5.4 g%
• Gpt : 33 u/I
• Got: 210 u/I
• Fas :124 u/I
• Creatinina: 1.95 mg/dl
• Urea: 83 mg/dl
• Bilirrubina total: 0.6 mg/dl
• El test de Erhlichia canis expone resultado negativo.

Orina estudio físico / químico

• Color: Rojo intenso
• Aspecto: Turbio
• Volumen remitido: > 10 ml
• Densidad por refractometría 1.040
• Ph: 8.5
• Glúcidos reductores: No contiene
• Proteínas: +
• Cetonas: No contiene
• Urobilina: Normal
• Bilirrubina: No contiene
• Hemoglobina: +++
• Células epiteliales: escasa cantidad de células epiteliales planas de descamación superficial
• Otros elementos: campo semicubierto de leucocitos, piocitos y hematíes.
• Observaciones: luego de la primera observación microscópica, se trata la muestra con ácido acético, para poder visualizar los elementos restantes.

El informe del estudio ultrasonográfico indica:

• Hígado. Se observa de forma conservada con bordes lobares redondeados. Ecogenicidad de lóbulos laterales hiperecoica, lóbulos mediales con ecogenicidad ligeramente hiperecoica. Se observa diferenciación lobar por engrosamiento capsular. Cambios sugerentes de hepatopatía de tipo inflamatorio agudo. La diferente ecogenicidad entre lóbulos hace considerar como diferencial infiltrado de tipo neoplásico.
• Bazo. Se observa ligeramente aumentado de tamaño, ecotextura de múltiples áreas hipoecoicas al parénquima de distribución difusa y borde irregular, sugerente de infiltrado de tipo neoplásico.
• Riñón izquierdo. En área de proyección no se observa estructura con arquitectura compatible con riñón. En su lugar se observa masa heterogénea con áreas hipoecoicas intercaladas con áreas de ecogenicidad media. Señal Doppler negativa. En eje largo presenta tamaño mayor a 7 cm y se extiende desde mesogastrio hasta hipogastrio. Retroperitoneo adyacente con marcada reacción de la grasa retroperitoneal y líquido libre adyacente. Se observan estructuras tubulares con señal Doppler negativa en dorsal de masa con contacto con retroperitoneo. Hallazgos ecográficos sugerentes con neoplasia renal, considerar extensión de la lesión a retroperitoneo no se descarta compromiso con grandes vasos.
• Riñón derecho. Se observa de tamaño conservado (6 x 4 cm) Ecogenicidad cortical conserva UCM y relación corticomedular conservada.

Aun iniciada la terapia, la paciente continúa con marcado dolor abdominal que solo responde a aumento del goteo analgésico. Se encuentra en decúbito lateral, responsiva a estímulos externos, pero no se incorpora por sí sola, ni cambia decúbito. La auscultación cardiopulmonar es normal y su saturación de oxígeno es del 97 %.
Al aumentar el líquido libre abdominal, por abdominocentesis se extrae líquido serohemorrágico con densidad 1022, St: 2.5, glucosa: 56 mg/dl (glucemia: 88 mg/dl).
El diagnóstico presuntivo es una neoplasia renal abscesada y como la paciente está hemodinamicamente estable pero no existe respuesta favorable para el tratamiento médico, se indica realizar una laparotomía exploratoria.

Se requiere transfusión de sangre y de acuerdo a los valores plaquetarios y de albúminas, se sugiere transfusión de sangre entera. Se inicia transfusión sanguínea de donante a 3 ml/kg/hora, en una primera etapa y se reserva parte del volumen para seguir el procedimiento en un segundo tiempo intraquirúrgico.

Anestesia. Se realiza inducción con propofol 2 mg/kg, midazolam 0.2 mg/kg, mantenimiento con remifentanilo e isofluorano 3 %, durante el acto quirúrgico se administra la totalidad de la unidad de sangre, mejorando los parámetros hemodinámicos.

Cirugía. Se realiza una laparotomía exploratoria donde se observa líquido libre de aspecto turbio y una esplenomegalia con la superficie del bazo moteada, pero sin masas deformantes, por lo que se procede a la esplenectomía. Luego se realiza la nefrectomía izquierda (dicho riñón era una masa en región retroperitoneal izquierda con pérdida total de su arquitectura normal). Se logra separar el riñón de estructuras adyacentes, se ligan vasos renales por separado y el uréter cerca de la vejiga. La mayor parte del retroperitoneo se comprueba friable, con coloración amarillenta, al igual que el omento, el que se encuentra adherido, cubriendo la parte craneal de la masa, la cual está abierta y libera material purulento (Figuras 1 a 5). Se realizan lavajes con solución fisiológica tibia y luego se toma muestra para cultivo, antibiograma y tipificación del exudado libre en la cavidad abdominal.

Se envían muestras del bazo y del riñón para estudios histopatológicos. La recuperación quirúrgica es aceptable con parámetros hemodinámicos estables. Se observa un débito urinario inicial hematúrico, el cual resuelve de manera progresiva. A las 24 h la paciente se mantiene en decúbito lateral, pero está más alerta y acepta comer alimento húmedo con su tutora. Se observa un leve edema en distal de los cuatro miembros. Se realizan estudios de control, con los siguientes resultados:

• Hto: 28 %
• Leucocitos: 25.200/mm3 (marcada neutrofilia)
• Plaquetas: 378.000/mm3
• Albúmina: 1.1 g%
• Proteínas totales: 4.1 g%
• Gpt : 82 u/I
• Got: 215 u/I
• Fas :178 u/I
• Creatinina: 1.17 mg/dl
• Urea: 48 mg/dl
• Bilirrubina total: 0.8 mg/dl
• ECG: presencia de 2-3 complejos prematuros ventriculares (CPV) sin impacto hemodinámico que responden al manejo del dolor.
• A-fast: presencia de escaso líquido libre en epigastrio.

Debido a los valores observados en el análisis sanguíneo se transfunden dos unidades de plasma fresco congelado (PFC) que representan 10 ml/ kg en dos tandas y se espera evolución de la paciente, la cual continúa con goteo analgésico y antibioticoterapia empírica.
A las 48 h la paciente se observa alerta, con leve adinamia. Si se estimula se incorpora, se le ayuda a levantar el tren posterior y deambula. Abdomen levemente tenso a palpación, pero no manifiesta dolor severo. No presenta vómitos ni diarrea desde el ingreso a cuidados intensivos (Figura 6).El nuevo estudio de laboratorio arroja:

• Hto: 28 %
• Leucocitos: 36.900/mm3 (marcada neutrofilia NB 738, NS 30.258, L 184, M, 36.900, E 369)
• Albúmina: 2.1 g%
• Proteínas totales: 5.4 g%
• Gpt: 19 u/I
• Got: 92 u/I
• Fas: 599 u/I
• Creatinina: 1.23 mg/dl
• Urea: 31 mg/dl
• El urocultivo de ingreso muestra:
• Microorganismo: Escherichia coli
• Antibiograma:
• Sensible: ciprofloxacina, enrofloxacina, gentamicina, ceftazidima, amicacina, imipenem, cefotaxima, amoxicilina clavulánico, nitrofurantoina, levofloxacina, ceftiofur, cefovecin.
• Resistente: ampicilina

Cultivo del exudado libre en cavidad abdominal (intraquirúrgico):

• Microorganismo: Serratia marcescens (Gram –)
• Sensible: Gentamicina-; Ceftazidima-; Trimetorpim sulfa--; Amikacina-; Imipenem-; Doxiciclina-; Ceftiofur-; Cefovecin.

Al llegar los resultados se añade ceftazidima al tratamiento a 30 mg/kg cada 8 h durante 3 días y luego a cada 12 h. A las 24 h de modificada la antibioticoterapia la paciente evoluciona favorablemente, se levanta sola, come y bebe sin dificultad, los parámetros hemodinámicos mejoran y se mantienen estables. A las 48 h se externa para continuar con ceftazidima de modo ambulatorio.

Estudios hispatológicos

MATERIAL REMITIDO. Riñón.
DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA. Nº de muestras: 1 trozo; Tamaño: 6 cm; Consistencia: firme; Aspecto: irregular; Color: Pardo. Observaciones: Rodeado por tejido adiposo.
DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA. Tejido renal y perirrenal. Parénquima renal con signos de fibrosis y atrofia tubular. Escasos glomérulos conservados. Tejido perirrenal con cambios inflamatorios con focos piógenos. Sector hipercelular con células ahusadas cortas. Núcleos globosos. Hipercromasia. Nucléolos evidentes. Sectores fibróticos inflamatorios con hemorragia. Ausencia de tejido sano.
Diagnóstico. Lesión inflamatoria piógena renal y perirrenal, con sector hipercelular sospechoso de neoplasia mesenquimática sarcomatosa sólida.
Material remitido. Bazo.
Observación macroscópica. Fragmento de bazo de superficie irregular y consistencia firme. Al corte exhibe un aspecto heterogéneo de color rojo con áreas pardas.
Observación microscópica. El parénquima presenta extensas zonas de hemorragia, con escasas células linfoideas de pulpa blanca. No se observan células con atipia en su morfología.
Diagnóstico. Hemorragia esplénica

Los abscesos y/o infecciones renales suponen un riesgo directo a la vida del paciente y producen un daño renal irreversible. La pielonefritis se convierte en quirúrgica (ureteronefrectomía) si no responde a tratamiento, ha destruido del todo el riñón o si coexiste con una obstrucción, agravando el cuadro y generando un riesgo de urosepsis.
En el caso de abscesos renales, en función de su extensión y otros factores del paciente (como la funcionalidad renal) el tratamiento será casi siempre la nefrectomía o en casos muy contados, más conservador, con drenaje y omentalización, no se pueden tratar con punción percutánea.

Pueden surgir de varias formas: cuerpo extraño, una laceración traumática que forme un urinoma que se infecte, un pseudoquiste subcapsular que se infecte, etc. No se deben confundir abscesos ni tumores renales con quistes renales (p. ej., idiopáticos o secundarios a nefropatía crónica), pseudoquistes subcapsulares ni pseudoquistes uriníferos. Los quistes renales, si producen signos, se drenan y omentalizan aunque también se ha descrito el tratamiento percutáneo con obliteración por alcoholización.
En el caso de Oli se optó por una ureteronefrectoctomía y gracias a la toma de muestra para cultivo intraquirúrgico se pudo continuar con el tratamiento más efectivo y lograr la rápida recuperación de la paciente.

Por cuestiones personales, los tutores no aceptaron la terapia oncológica posterior, aun así, dos años después, la paciente continúa con su vida normal, con chequeos periódicos de la función renal y controles oncológicos por parte de sus médicos veterinarios de cabecera.

1. Perez C, Fujii Y, Fauls M, Hummel J, Breitschwerdt E, Fatal Aortic Endocarditis Associated with Community-Acquired Serratia marcescens Infection in a Dog. J Am Anim Hosp Assoc 2011; 47:133–137.
2. Petterino C, Luzio E, Baracchini L, Ferrari A, Ratto A. Paraneoplastic leukocytosis in a dog with a renal carcinoma. Vet Clin Pathol 40/1 (2011) 89–94.
3. Saridomichelakis N, Koutinas C, Souftas V, Kaldrymidou H, Koutinas A. Extensive caudal vena cava thrombosis secondary to unilateral renal tubular cell carcinoma in a dog. Volume 45, Issue 2. February 2004 Pages 108-112.
4. Wilkins R. Serratia marcescens septicaemia in the dog. J. small Anim. Pract. (1973) 14, 205-215.